唇部二度腐蝕傷的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者張某，女性，45歲，已婚，農(nóng)民，因“唇部接觸潔廁靈后疼痛、腫脹、水皰3小時(shí)”于2025年8月15日10:00急診入院?；颊呒韧w健，無(wú)高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史，無(wú)藥物過(guò)敏史，無(wú)手術(shù)外傷史。個(gè)人史：無(wú)吸煙、飲酒史，平素生活規(guī)律。家族史：無(wú)遺傳性疾病史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3小時(shí)前在家中使用瓶裝潔廁靈（主要成分為鹽酸，濃度約10%）清潔衛(wèi)生間時(shí)，因瓶體傾倒，少量潔廁靈濺至唇部。當(dāng)時(shí)患者立即用清水沖洗唇部約5分鐘，但仍感唇部劇烈疼痛，呈燒灼樣，隨后出現(xiàn)唇部明顯腫脹，逐漸出現(xiàn)大小不等水皰，部分水皰破裂后形成糜爛面，伴有流涎、進(jìn)食困難。為求進(jìn)一步治療，由家屬陪同急診入院。入院時(shí)患者神志清楚，精神緊張，自述唇部疼痛VAS評(píng)分8分，無(wú)頭暈、頭痛，無(wú)胸悶、氣促，無(wú)腹痛、嘔吐等不適。（三）體格檢查T(mén)36.8℃，P88次/分，R19次/分，BP125/80mmHg，SpO?98%（自然空氣下）。神志清楚，精神緊張，急性病容。全身皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無(wú)畸形，眼瞼無(wú)水腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)異常分泌物，乳突區(qū)無(wú)壓痛。鼻外形正常，鼻腔黏膜無(wú)充血、水腫，鼻中隔無(wú)偏曲，各鼻竇區(qū)無(wú)壓痛。口唇部：上、下唇均明顯腫脹，以唇紅緣為著，腫脹范圍上至鼻底下方1cm，下至頦部上方0.5cm，左右至口角外側(cè)0.8cm。上唇唇紅部可見(jiàn)3處水皰，最大直徑約0.8cm，最小直徑約0.3cm，水皰壁薄，內(nèi)見(jiàn)清亮液體，部分水皰已破裂，形成約1.5cm×0.8cm的糜爛面，表面有少量淡黃色滲出液；下唇唇紅部可見(jiàn)2處水皰，直徑分別為0.6cm和0.4cm，未破裂，周圍黏膜充血、紅腫明顯?？谇粌?nèi)頰黏膜、牙齦黏膜無(wú)明顯充血、破損，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，伸舌居中，咽部無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大。頸部柔軟，無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱，無(wú)畸形，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，語(yǔ)顫對(duì)稱，叩診清音，雙肺呼吸音清晰，未聞及干、濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及震顫，心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無(wú)畸形，活動(dòng)自如，雙下肢無(wú)水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.血常規(guī)（2025-08-1510:30）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例75.2%，淋巴細(xì)胞比例20.3%，單核細(xì)胞比例3.5%，嗜酸性粒細(xì)胞比例0.8%，嗜堿性粒細(xì)胞比例0.2%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白135g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。2.肝腎功能（2025-08-1510:35）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶18U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶22U/L，總膽紅素10.5μmol/L，直接膽紅素3.2μmol/L，間接膽紅素7.3μmol/L，白蛋白42g/L，球蛋白28g/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，尿酸320μmol/L。3.電解質(zhì)（2025-08-1510:35）：血鉀3.8mmol/L，血鈉138mmol/L，血氯102mmol/L，血鈣2.2mmol/L。4.凝血功能（2025-08-1510:40）：凝血酶原時(shí)間11.5秒，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.0，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒，凝血酶時(shí)間16秒，纖維蛋白原2.5g/L。5.唇部創(chuàng)面分泌物涂片+培養(yǎng)（2025-08-1511:00）：涂片未見(jiàn)真菌孢子及菌絲，培養(yǎng)結(jié)果待回報(bào)。（五）診斷與病情分析1.診斷：唇部二度腐蝕傷（鹽酸所致）。2.病情分析：患者因接觸鹽酸（潔廁靈主要成分）導(dǎo)致唇部化學(xué)性燒傷，根據(jù)燒傷深度分級(jí)，唇部出現(xiàn)水皰、糜爛面，累及表皮和部分真皮層，符合二度腐蝕傷診斷。目前患者唇部腫脹明顯，疼痛劇烈，存在創(chuàng)面感染風(fēng)險(xiǎn)；因唇部疼痛、腫脹導(dǎo)致進(jìn)食困難，可能出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)攝入不足；患者精神緊張，對(duì)疾病預(yù)后存在擔(dān)憂。血常規(guī)提示白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例輕度升高，考慮與局部炎癥反應(yīng)有關(guān)，暫未提示明顯全身感染征象。肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能均在正常范圍，說(shuō)明目前無(wú)明顯臟器損傷及內(nèi)環(huán)境紊亂。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理問(wèn)題1.急性疼痛：與唇部組織腐蝕損傷、炎癥反應(yīng)有關(guān)。2.組織完整性受損：與唇部二度腐蝕傷導(dǎo)致水皰、糜爛有關(guān)。3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量的風(fēng)險(xiǎn)，與唇部疼痛、腫脹導(dǎo)致進(jìn)食困難有關(guān)。4.有感染的風(fēng)險(xiǎn)：與唇部創(chuàng)面暴露、滲出液增多有關(guān)。5.焦慮：與疼痛劇烈、擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。6.知識(shí)缺乏：與缺乏唇部腐蝕傷的自我護(hù)理知識(shí)有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者唇部疼痛明顯緩解，VAS評(píng)分降至3分以下。2.唇部創(chuàng)面保持清潔干燥，無(wú)感染發(fā)生，逐漸愈合，水皰消失，糜爛面結(jié)痂并脫落，上皮組織再生。3.患者營(yíng)養(yǎng)攝入充足，體重維持穩(wěn)定，無(wú)體重下降，實(shí)驗(yàn)室檢查提示營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)正常。4.患者唇部創(chuàng)面無(wú)紅腫、滲液增多、膿性分泌物等感染征象，血常規(guī)等感染指標(biāo)維持正常。5.患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療和護(hù)理。6.患者及家屬掌握唇部腐蝕傷的自我護(hù)理知識(shí)，包括創(chuàng)面護(hù)理、飲食注意事項(xiàng)、復(fù)查時(shí)間等。（三）護(hù)理措施制定1.疼痛管理：①遵醫(yī)囑給予冷敷：入院后48小時(shí)內(nèi)，用無(wú)菌紗布包裹冰袋，置于唇部腫脹部位，每次15-20分鐘，每日4-6次，注意避免凍傷。②藥物止痛：遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每12小時(shí)一次，若疼痛VAS評(píng)分仍＞5分，可臨時(shí)加用對(duì)乙酰氨基酚片0.5g口服。③分散注意力：指導(dǎo)患者聽(tīng)舒緩音樂(lè)、與家屬聊天等，減輕疼痛感知。2.創(chuàng)面護(hù)理：①創(chuàng)面清潔：用無(wú)菌生理鹽水棉球輕柔擦拭唇部創(chuàng)面及周圍皮膚，每日3-4次，去除表面滲出液及分泌物，動(dòng)作輕柔，避免摩擦創(chuàng)面。②藥物涂抹：遵醫(yī)囑在創(chuàng)面涂抹重組人表皮生長(zhǎng)因子凝膠，每日3次，促進(jìn)創(chuàng)面愈合；若創(chuàng)面有感染傾向，可加用莫匹羅星軟膏外涂，每日2次。③保護(hù)創(chuàng)面：指導(dǎo)患者避免用手觸摸創(chuàng)面，避免唇部過(guò)度活動(dòng)，如大聲說(shuō)話、大笑等，防止創(chuàng)面裂開(kāi)或加重?fù)p傷。3.營(yíng)養(yǎng)支持：①飲食指導(dǎo)：給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如牛奶、豆?jié){、雞蛋羹、蔬菜汁、果汁等，避免辛辣、刺激性、過(guò)熱、過(guò)硬食物。②進(jìn)食協(xié)助：對(duì)于進(jìn)食困難者，可給予吸管輔助進(jìn)食，或采用注射器緩慢喂食，注意避免食物污染創(chuàng)面。③營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)：每日監(jiān)測(cè)患者體重，每周復(fù)查血常規(guī)、白蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，根據(jù)結(jié)果調(diào)整飲食方案。4.感染預(yù)防：①環(huán)境管理：保持病室清潔衛(wèi)生，每日開(kāi)窗通風(fēng)2次，每次30分鐘，病室溫度保持在22-24℃，濕度50-60%。②無(wú)菌操作：進(jìn)行創(chuàng)面護(hù)理時(shí)，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，操作前后洗手，使用無(wú)菌器械和敷料。③口腔護(hù)理：指導(dǎo)患者用溫鹽水漱口，每日4-6次，保持口腔清潔，預(yù)防口腔感染。④病情觀察：密切觀察唇部創(chuàng)面情況，包括紅腫程度、滲液顏色和量、有無(wú)膿性分泌物等，同時(shí)監(jiān)測(cè)體溫、血常規(guī)等指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。5.心理護(hù)理：①溝通交流：主動(dòng)與患者溝通，耐心傾聽(tīng)其主訴，向患者解釋疾病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程、治療方案及預(yù)后，減輕其擔(dān)憂。②情感支持：鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予情感支持，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。③放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練，每次5-10分鐘，每日2-3次，緩解焦慮情緒。6.健康指導(dǎo)：①疾病知識(shí)宣教：向患者及家屬講解唇部腐蝕傷的原因、治療方法及注意事項(xiàng)。②創(chuàng)面自我護(hù)理：指導(dǎo)患者出院后繼續(xù)保持創(chuàng)面清潔，正確涂抹藥物，避免搔抓創(chuàng)面。③飲食指導(dǎo)：告知患者出院后仍需注意飲食，逐漸過(guò)渡到軟食、普食，避免再次損傷唇部。④復(fù)查指導(dǎo)：告知患者出院后1周、2周、1個(gè)月到醫(yī)院復(fù)查，觀察創(chuàng)面愈合情況，如有異常及時(shí)就診。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）入院當(dāng)天（2025-08-15）患者于10:00入院，責(zé)任護(hù)士立即接待患者，進(jìn)行入院評(píng)估，建立護(hù)理病歷，測(cè)量生命體征并記錄。向患者及家屬介紹病房環(huán)境、主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士及醫(yī)院相關(guān)規(guī)章制度。因患者唇部疼痛劇烈，VAS評(píng)分8分，遵醫(yī)囑立即給予無(wú)菌紗布包裹冰袋冷敷唇部，每次15分鐘，間隔30分鐘后再次冷敷。同時(shí)遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，指導(dǎo)患者用溫水送服，避免藥物刺激創(chuàng)面。11:00協(xié)助患者完成各項(xiàng)輔助檢查，如血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)等。返回病房后，進(jìn)行唇部創(chuàng)面護(hù)理：用無(wú)菌生理鹽水棉球輕柔擦拭創(chuàng)面，去除表面滲出液，然后遵醫(yī)囑在創(chuàng)面涂抹重組人表皮生長(zhǎng)因子凝膠，涂抹過(guò)程中動(dòng)作輕柔，避免損傷水皰。指導(dǎo)患者避免用手觸摸創(chuàng)面，告知其唇部過(guò)度活動(dòng)的危害。午餐時(shí)，患者因唇部疼痛、腫脹進(jìn)食困難，責(zé)任護(hù)士給予牛奶200ml，用注射器緩慢喂食，喂食過(guò)程中注意觀察患者有無(wú)嗆咳。喂食后協(xié)助患者用溫鹽水漱口，保持口腔清潔。下午15:00，患者訴唇部疼痛有所緩解，VAS評(píng)分降至6分，再次給予冷敷15分鐘。17:00復(fù)查體溫36.9℃，生命體征平穩(wěn)。晚間，責(zé)任護(hù)士與患者溝通，了解其心理狀態(tài)，患者表示擔(dān)心創(chuàng)面愈合后會(huì)留下疤痕，影響外觀。責(zé)任護(hù)士向患者解釋二度腐蝕傷一般不會(huì)留下明顯疤痕，只要積極配合治療和護(hù)理，創(chuàng)面會(huì)逐漸愈合，同時(shí)鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予情感支持?；颊咔榫w逐漸穩(wěn)定，20:00遵醫(yī)囑再次給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，患者夜間睡眠尚可，未訴明顯不適。（二）入院第2-3天（2025-08-16至2025-08-17）入院第2天，患者T36.7℃，P82次/分，R18次/分，BP120/75mmHg。唇部腫脹較前有所減輕，上唇已破裂的糜爛面滲出液減少，創(chuàng)面邊緣開(kāi)始出現(xiàn)少量肉芽組織；下唇未破裂的水皰無(wú)增大趨勢(shì)。患者訴唇部疼痛VAS評(píng)分降至4分，未再臨時(shí)使用止痛藥物。繼續(xù)給予每日3次創(chuàng)面護(hù)理，涂抹重組人表皮生長(zhǎng)因子凝膠。飲食方面，患者可自行用吸管飲用豆?jié){、果汁等流質(zhì)飲食，每餐攝入量約200-250ml，每日進(jìn)食5-6次。責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者進(jìn)食時(shí)避免過(guò)熱食物，溫度以37℃左右為宜。上午復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)9.2×10?/L，中性粒細(xì)胞比例70.1%，較入院時(shí)有所下降，提示局部炎癥反應(yīng)減輕。入院第3天，患者唇部腫脹明顯減輕，上唇糜爛面干燥，有少量淡黃色結(jié)痂形成；下唇水皰逐漸縮小，直徑分別為0.4cm和0.3cm。疼痛VAS評(píng)分降至3分，遵醫(yī)囑停用布洛芬緩釋膠囊。創(chuàng)面護(hù)理時(shí)，發(fā)現(xiàn)結(jié)痂下方無(wú)滲液積聚，繼續(xù)涂抹重組人表皮生長(zhǎng)因子凝膠，促進(jìn)結(jié)痂脫落和上皮組織再生?；颊咔榫w明顯好轉(zhuǎn)，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員交流，詢問(wèn)創(chuàng)面愈合情況。責(zé)任護(hù)士再次給予健康指導(dǎo)，告知患者避免自行揭去結(jié)痂，以免影響創(chuàng)面愈合。飲食上，患者可進(jìn)食雞蛋羹、爛面條等半流質(zhì)飲食，進(jìn)食量較前增加，每餐約300ml。（三）入院第4-7天（2025-08-18至2025-08-21）入院第4天，患者唇部上唇的結(jié)痂開(kāi)始部分脫落，脫落處創(chuàng)面呈淡紅色，上皮組織生長(zhǎng)良好；下唇水皰完全吸收，局部黏膜輕度發(fā)紅?；颊邿o(wú)明顯疼痛，VAS評(píng)分降至2分。停止冷敷，繼續(xù)每日3次創(chuàng)面護(hù)理，涂抹重組人表皮生長(zhǎng)因子凝膠。入院第5天，上唇結(jié)痂大部分脫落，創(chuàng)面基本愈合，僅殘留少量淡紅色痕跡；下唇黏膜顏色恢復(fù)正常。患者飲食已過(guò)渡到軟食，如饅頭、米飯（軟爛）、炒青菜（切碎）等，進(jìn)食正常，無(wú)進(jìn)食困難。復(fù)查肝腎功能、電解質(zhì)均正常，唇部創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)：無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)。入院第6-7天，患者唇部創(chuàng)面完全愈合，無(wú)紅腫、疼痛，外觀基本恢復(fù)正常?；颊呔駹顟B(tài)良好，焦慮情緒完全緩解。責(zé)任護(hù)士對(duì)患者及家屬進(jìn)行出院前健康指導(dǎo)，詳細(xì)講解出院后的注意事項(xiàng)，包括避免唇部再次接觸刺激性物質(zhì)、飲食注意事項(xiàng)、保持唇部濕潤(rùn)等，并告知復(fù)查時(shí)間為出院后1周。（四）出院當(dāng)天（2025-08-22）患者生命體征平穩(wěn)，唇部創(chuàng)面愈合良好，無(wú)不適主訴。責(zé)任護(hù)士協(xié)助患者辦理出院手續(xù)，再次核對(duì)出院帶藥（重組人表皮生長(zhǎng)因子凝膠1支），指導(dǎo)患者正確使用方法及注意事項(xiàng)。囑咐患者出院后如有唇部紅腫、疼痛、瘙癢等異常情況，及時(shí)到醫(yī)院就診?；颊呒凹覍賹?duì)護(hù)理工作表示滿意，順利出院。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效本次護(hù)理個(gè)案中，通過(guò)對(duì)患者實(shí)施系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)，取得了較好的護(hù)理效果。患者唇部疼痛得到有效緩解，從入院時(shí)VAS評(píng)分8分降至出院前2分；唇部創(chuàng)面愈合良好，入院第7天完全愈合，無(wú)感染發(fā)生；患者營(yíng)養(yǎng)攝入充足，體重維持穩(wěn)定，實(shí)驗(yàn)室檢查營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)正常；焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療和護(hù)理；患者及家屬掌握了唇部腐蝕傷的自我護(hù)理知識(shí)，順利出院。（二）存在的問(wèn)題1.疼痛評(píng)估的精準(zhǔn)度有待提高：在護(hù)理過(guò)程中，主要采用VAS評(píng)分法評(píng)估患者疼痛程度，但該方法受患者主觀因素影響較大，對(duì)于部分表達(dá)能力欠佳的患者可能存在評(píng)估不準(zhǔn)確的情況。2.營(yíng)養(yǎng)支持的個(gè)體化程度不足：雖然根據(jù)患者病情給予了流質(zhì)、半流質(zhì)飲食指導(dǎo)，但未根據(jù)患者的口味和營(yíng)養(yǎng)需求制定個(gè)性化的飲食方案，可能影響患者的進(jìn)食積極性和營(yíng)養(yǎng)攝入的全面性。3.出院隨訪機(jī)制不夠完善：目前僅告知患者出院后1周、2周、1個(gè)