唇部損傷的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，女，32歲，因“唇部燙傷后疼痛、腫脹、破潰3天”于2025年8月15日入院。患者系個體商戶，平素身體健康，無高血壓、糖尿病等慢性病史，無藥物過敏史，無手術外傷史。否認吸煙、飲酒史，無特殊家族遺傳病史。入院時神志清楚，精神狀態(tài)尚可，營養(yǎng)狀況良好，體重62kg，身高165cm，體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸19次/分，血壓125/80mmHg。（二）主訴與現病史患者3天前飲用熱湯時不慎燙傷上唇部，當即出現唇部疼痛、灼熱感，隨后迅速出現腫脹。自行涂抹“紅霉素軟膏”后癥狀未緩解，次日發(fā)現上唇部出現水皰，水皰破裂后形成淺表潰瘍，伴有滲液，疼痛加劇，影響進食及說話。為求進一步診治，遂來我院就診，門診以“上唇部Ⅱ度燙傷伴感染”收入我科。入院時患者主訴上唇部疼痛劇烈，VAS疼痛評分7分，進食時疼痛加重至8-9分，每日進食量較平時減少約1/2，夜間因疼痛影響睡眠，平均睡眠時間約4小時。大便正常，小便次數略減少，飲水量因疼痛有所下降。（三）體格檢查?？茩z查：面部對稱，上唇部明顯腫脹，范圍約3cm×2.5cm，上唇唇紅緣至唇珠處可見一2cm×1.5cm大小淺表潰瘍，創(chuàng)面基底呈淡紅色，表面覆蓋少量淡黃色滲液及偽膜，周圍皮膚黏膜充血紅腫，觸痛明顯，無膿性分泌物。下唇及口腔內黏膜未見明顯異常，牙齒排列整齊，牙齦無紅腫出血，張口度正常，約3指。全身檢查：皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，全身淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，結膜無充血，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無畸形，活動自如，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查血常規(guī)（2025年8月15日）：白細胞計數11.5×10?/L，中性粒細胞百分比78.2%，淋巴細胞百分比18.5%，紅細胞計數4.8×1012/L，血紅蛋白135g/L，血小板計數230×10?/L。C反應蛋白（CRP）：15mg/L。血糖：5.2mmol/L。肝腎功能、電解質、凝血功能均未見明顯異常。創(chuàng)面分泌物細菌培養(yǎng)+藥敏試驗（結果待回報）。（五）護理評估1.疼痛評估：患者上唇部疼痛VAS評分7分，屬于中度疼痛，進食、說話時疼痛加劇，影響日常生活及睡眠，疼痛是當前最主要的護理問題之一。2.皮膚黏膜完整性受損：上唇部Ⅱ度燙傷伴淺表潰瘍，創(chuàng)面有滲液，存在感染風險，需加強創(chuàng)面護理，促進創(chuàng)面愈合。3.營養(yǎng)失調風險：因唇部疼痛導致進食困難，進食量減少，存在營養(yǎng)攝入不足的風險，需評估營養(yǎng)狀況并給予飲食指導。4.睡眠形態(tài)紊亂：疼痛導致夜間睡眠不足，平均睡眠時間僅4小時，需改善睡眠環(huán)境，緩解疼痛以促進睡眠。5.焦慮情緒：患者擔心唇部損傷愈合后留下瘢痕，影響外觀，同時因疼痛及進食困難產生焦慮情緒，需給予心理支持。6.知識缺乏：患者對唇部燙傷后的護理知識了解不足，如創(chuàng)面正確護理方法、飲食注意事項等，需進行健康指導。二、護理計劃與目標（一）護理目標1.短期目標（入院3天內）：患者唇部疼痛明顯緩解，VAS評分降至3分以下；創(chuàng)面滲液減少，紅腫減輕，無感染擴散跡象；患者進食量逐漸增加，每日進食量恢復至平時的2/3以上；夜間睡眠時間延長至6小時以上；患者焦慮情緒有所緩解，能積極配合治療護理。2.長期目標（入院7-10天內）：患者唇部創(chuàng)面愈合，潰瘍結痂并脫落，無瘢痕形成；疼痛完全消失，進食、說話恢復正常；營養(yǎng)狀況良好，體重無下降；睡眠形態(tài)恢復正常，每日睡眠時間7-8小時；患者掌握唇部損傷的自我護理知識及預防措施。（二）護理措施計劃1.病情觀察：密切觀察患者唇部創(chuàng)面情況，包括創(chuàng)面大小、滲液量、顏色、性質，周圍皮膚黏膜紅腫程度，有無膿性分泌物等；監(jiān)測患者體溫、血常規(guī)、CRP等指標變化，及時發(fā)現感染跡象；觀察患者疼痛程度、進食情況、睡眠質量及情緒變化，及時調整護理措施。2.疼痛護理：遵醫(yī)囑給予口服analgesics（如布洛芬緩釋膠囊0.3g，每12小時一次），用藥后30分鐘評估疼痛緩解情況；采用局部冷敷的方法緩解疼痛，急性期（入院48小時內）用無菌紗布包裹冰袋，每次冷敷15-20分鐘，每日3-4次，注意避免凍傷；指導患者采用深呼吸、聽音樂等放松技巧，轉移注意力，減輕疼痛感受。3.創(chuàng)面護理：嚴格執(zhí)行無菌操作，每日用生理鹽水清潔創(chuàng)面2次，去除創(chuàng)面表面的滲液及偽膜；遵醫(yī)囑在創(chuàng)面涂抹重組人表皮生長因子凝膠，促進創(chuàng)面愈合，每日2次；創(chuàng)面較大時，可采用無菌紗布覆蓋，保持創(chuàng)面濕潤，防止干燥結痂，紗布潮濕后及時更換；避免患者用手觸摸創(chuàng)面，防止交叉感染。4.飲食護理：給予高熱量、高蛋白、高維生素、清淡易消化的流質或半流質飲食，如牛奶、豆?jié){、雞蛋羹、蔬菜汁、果汁、肉末粥等；避免食用辛辣、刺激性、過熱、過硬的食物，防止刺激創(chuàng)面加重疼痛；指導患者小口慢咽，進食時盡量避免食物直接接觸創(chuàng)面；必要時給予營養(yǎng)支持，如靜脈輸注復方氨基酸、維生素等，保證營養(yǎng)攝入。5.睡眠護理：創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境，保持病房溫度適宜（22-24℃），光線柔和，減少噪音干擾；指導患者睡前用溫水泡腳，聽舒緩的音樂，放松身心；若疼痛影響睡眠，可遵醫(yī)囑在睡前加用一次analgesics；避免患者在睡前飲用咖啡、濃茶等刺激性飲品。6.心理護理：主動與患者溝通交流，了解其焦慮情緒的原因，給予心理疏導；向患者講解唇部損傷的愈合過程、治療方案及護理措施，讓患者了解病情，增強治愈信心；展示類似患者的治愈案例，消除患者對瘢痕形成的擔憂；鼓勵患者家屬給予關心和支持，緩解患者的心理壓力。7.健康指導：向患者及家屬講解唇部燙傷后的護理知識，包括創(chuàng)面清潔方法、藥物使用方法、飲食注意事項等；指導患者避免唇部受到再次損傷，如避免進食過燙食物、避免用手揉搓唇部等；告知患者創(chuàng)面愈合過程中的注意事項，如結痂后不要自行撕脫，以免影響創(chuàng)面愈合及導致瘢痕形成；出院后定期復查，如有異常及時就診。三、護理過程與干預措施（一）入院第1天護理患者于8:00入院，責任護士熱情接待，協助辦理入院手續(xù)，介紹病房環(huán)境、主管醫(yī)生、責任護士及醫(yī)院相關規(guī)章制度。測量生命體征：體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸19次/分，血壓125/80mmHg，記錄于護理單。進行詳細的護理評估，包括疼痛、創(chuàng)面情況、進食、睡眠、情緒等，建立護理病歷。10:00遵醫(yī)囑為患者采集血常規(guī)、CRP、血糖、肝腎功能、電解質、凝血功能等血標本，并留取創(chuàng)面分泌物送檢細菌培養(yǎng)+藥敏試驗。協助患者完成各項檢查后，返回病房，向患者及家屬講解檢查目的及注意事項。11:00給予患者創(chuàng)面護理，用生理鹽水棉球輕柔清潔上唇部創(chuàng)面，去除表面滲液及偽膜，過程中患者主訴疼痛明顯，立即停止操作，給予安慰，遵醫(yī)囑口服布洛芬緩釋膠囊0.3g。30分鐘后評估疼痛VAS評分降至5分，再次進行創(chuàng)面清潔，清潔完畢后涂抹重組人表皮生長因子凝膠，用無菌紗布覆蓋創(chuàng)面。12:00指導患者進食，給予溫涼的牛奶200ml，患者小口慢咽，無明顯疼痛加劇。向患者及家屬進行飲食指導，告知其避免食用辛辣、過熱、過硬食物，推薦適合的流質飲食種類。15:00患者主訴疼痛有所加劇，VAS評分6分，遵醫(yī)囑給予局部冷敷，用無菌紗布包裹冰袋敷于上唇部，每次15分鐘，冷敷后疼痛VAS評分降至4分。與患者溝通交流，了解其焦慮情緒主要因擔心創(chuàng)面愈合后留疤，向患者講解唇部皮膚黏膜愈合能力較強，Ⅱ度燙傷一般不會留下明顯瘢痕，展示類似患者治愈后的照片，患者焦慮情緒有所緩解。18:00協助患者進食小米粥150ml，患者進食過程順利，無明顯疼痛。指導患者睡前用溫水泡腳，聽舒緩音樂，為患者創(chuàng)造安靜舒適的睡眠環(huán)境。22:00巡視病房，患者主訴疼痛VAS評分3分，無其他不適，已入睡。記錄患者全天護理情況，包括創(chuàng)面變化、疼痛評分、進食量、睡眠情況等。（二）入院第2天護理7:00測量患者生命體征：體溫36.7℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓120/78mmHg?；颊咧髟V夜間睡眠良好，睡眠時間約6小時，未因疼痛醒來。8:00進行創(chuàng)面護理，打開無菌紗布，觀察創(chuàng)面滲液較前減少，周圍紅腫略有減輕，創(chuàng)面基底仍呈淡紅色。用生理鹽水清潔創(chuàng)面后，繼續(xù)涂抹重組人表皮生長因子凝膠，更換無菌紗布?；颊咧髟V護理過程中疼痛VAS評分3分，可耐受。9:00血常規(guī)及CRP結果回報：白細胞計數10.8×10?/L，中性粒細胞百分比75.1%，CRP12mg/L，較入院時略有下降，提示感染情況有所控制。向主管醫(yī)生匯報檢查結果，醫(yī)生指示繼續(xù)目前治療方案。12:00指導患者進食雞蛋羹200g，患者進食量較昨日增加，進食時疼痛VAS評分2分。鼓勵患者少量多餐，保證營養(yǎng)攝入。15:00患者無明顯疼痛主訴，VAS評分2分。與患者交流，患者表示對治療護理有信心，焦慮情緒明顯緩解。為患者進行健康指導，講解創(chuàng)面護理的重要性及正確方法，患者認真傾聽并表示理解。18:00協助患者進食蔬菜汁150ml、肉末粥200ml，患者進食順利。遵醫(yī)囑按時給予口服藥物，觀察用藥后有無不良反應。21:00巡視病房，患者精神狀態(tài)良好，無不適主訴，準備入睡。記錄當日護理情況，創(chuàng)面滲液進一步減少，紅腫減輕，疼痛明顯緩解，進食量增加，睡眠質量改善。（三）入院第3天護理7:30測量生命體征：體溫36.5℃，脈搏76次/分，呼吸18次/分，血壓118/76mmHg?；颊咧髟V夜間睡眠充足，睡眠時間7小時。8:30創(chuàng)面護理，觀察創(chuàng)面表面滲液基本消失，潰瘍邊緣開始有新鮮肉芽組織生長，周圍紅腫明顯減輕。用生理鹽水清潔創(chuàng)面后，涂抹重組人表皮生長因子凝膠，因創(chuàng)面干燥，無需再用紗布覆蓋?；颊咦o理過程中無明顯疼痛，VAS評分1分。10:00創(chuàng)面分泌物細菌培養(yǎng)+藥敏試驗結果回報：無細菌生長，提示無明顯感染。向主管醫(yī)生匯報，醫(yī)生指示繼續(xù)當前創(chuàng)面護理方案。12:00患者進食面條（溫涼）250g，進食時無疼痛，進食量恢復至平時的3/4。鼓勵患者繼續(xù)保持良好的飲食習慣，多攝入富含維生素的食物，促進創(chuàng)面愈合。14:00為患者進行口腔護理，指導患者用溫鹽水漱口，每日3次，保持口腔清潔，防止口腔內細菌污染創(chuàng)面。16:00患者主訴唇部略有瘙癢感，告知患者這是創(chuàng)面愈合的正常表現，避免用手抓撓，防止創(chuàng)面破損。指導患者可輕輕用無菌棉簽蘸生理鹽水擦拭緩解瘙癢。19:00協助患者進食米飯（軟爛）150g、炒青菜（切碎）100g，患者進食正常，無任何不適。記錄當日護理情況，創(chuàng)面愈合良好，疼痛基本消失，進食、睡眠恢復正常，患者情緒穩(wěn)定。（四）入院第4-7天護理入院第4天，創(chuàng)面進一步縮小，潰瘍面逐漸變淺，肉芽組織生長良好，患者無疼痛、瘙癢等不適主訴。繼續(xù)每日2次創(chuàng)面清潔及涂抹重組人表皮生長因子凝膠，指導患者正常進食，避免辛辣刺激性食物即可。入院第5天，創(chuàng)面邊緣開始結痂，患者無明顯不適，遵醫(yī)囑停用口服analgesics。指導患者避免自行撕脫痂皮，讓其自然脫落，防止創(chuàng)面再次損傷。入院第6天，痂皮逐漸增厚，創(chuàng)面完全被痂皮覆蓋，周圍皮膚黏膜顏色恢復正常?；颊哌M食、說話完全正常，日常生活不受影響。為患者進行出院前的健康指導，強調出院后注意事項，如避免唇部受到外力撞擊、避免進食過燙食物、保持唇部濕潤等。入院第7天，患者上唇部痂皮開始脫落，露出新鮮的皮膚黏膜，無瘢痕形成?；颊呔駹顟B(tài)良好，各項生命體征正常，血常規(guī)、CRP等指標均恢復正常。主管醫(yī)生查房后指示患者可以出院，責任護士協助辦理出院手續(xù)，告知患者出院后1周復查，如有異常及時就診。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.疼痛管理及時有效：在患者入院初期，針對中度疼痛，采用口服analgesics與局部冷敷相結合的方法，并配合放松技巧，有效緩解了患者的疼痛。通過動態(tài)評估疼痛評分，及時調整護理措施，確保疼痛控制在可耐受范圍內，為創(chuàng)面愈合及患者進食、睡眠提供了良好條件。2.創(chuàng)面護理規(guī)范到位：嚴格執(zhí)行無菌操作，每日按時清潔創(chuàng)面、涂抹藥物，根據創(chuàng)面情況調整護理方法（如從紗布覆蓋到暴露創(chuàng)面），保持創(chuàng)面濕潤環(huán)境，促進了創(chuàng)面的愈合。同時密切觀察創(chuàng)面變化及感染指標，及時發(fā)現并處理可能出現的感染問題，確保創(chuàng)面順利愈合。3.個性化心理護理：針對患者因擔心瘢痕形成產生的焦慮情緒，通過講解病情、展示治愈案例、鼓勵家屬支持等方式，進行個性化的心理疏導，有效緩解了患者的焦慮情緒，增強了患者的治療信心，使其積極配合治療護理。4.飲食指導細致合理：根據患者唇部損傷情況，制定了循序漸進的飲食計劃，從流質飲食到半流質飲食再到軟食，指導患者避免刺激性食物，保證了患者的營養(yǎng)攝入，為創(chuàng)面愈合提供了營養(yǎng)支持。（二）護理不足1.健康指導的深度不夠：在入院初期，健康指導主要集中在飲食、創(chuàng)面護理等基礎內容，對于患者出院后的長期唇部護理知識（如唇部保濕方法、預防唇部損傷的具體措施等）講解不夠深入詳細，患者對部分知識的理解和掌握程度有待提高。2.對患者生活習慣的評估不夠全面：在護理評估過程中，主要關注了患者的病情及當前癥狀，對患者平時的飲食習慣（如是否經常進食過燙食物）、唇部護理習慣等生活習慣評估不夠全面，未能針對性地提出更具體的預防建議。