大腸桿菌敗血癥的護理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者張某，女性，58歲，農(nóng)民，于2025年7月15日因“發(fā)熱伴腹痛、腹瀉3天，意識模糊1小時”急診入院?；颊呒韧?型糖尿病病史8年，長期口服二甲雙胍緩釋片（0.5gpobid）控制血糖，血糖控制情況欠佳（空腹血糖波動于8.5-10.2mmol/L）；有高血壓病史5年，口服硝苯地平控釋片（30mgpoqd），血壓控制在140-150/85-95mmHg。否認冠心病、慢性腎病等其他慢性病史，否認手術、外傷史，否認藥物及食物過敏史?；颊哂?子1女，均體健，家庭關系和睦，經(jīng)濟條件一般，能承擔基本醫(yī)療費用。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達39.8℃，伴畏寒、寒戰(zhàn)，同時出現(xiàn)下腹部陣發(fā)性脹痛，疼痛程度中度，無放射痛，伴腹瀉，每日5-6次，為黃色稀水樣便，無黏液膿血便，無里急后重感。自行口服“諾氟沙星膠囊”（0.4gpobid）及“對乙酰氨基酚片”（0.5gpoprn），體溫可暫時降至37.5℃左右，但腹痛、腹瀉癥狀無明顯緩解。1小時前患者出現(xiàn)意識模糊，呼之能應，但回答問題不切題，家屬遂急送我院急診。急診查體：T39.5℃，P128次/分，R32次/分，BP85/50mmHg，SpO?90%（鼻導管吸氧3L/min）。神志模糊，急性病容，皮膚黏膜干燥，彈性差，四肢濕冷。雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射遲鈍。雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕啰音。心率128次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，下腹部壓痛陽性，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音活躍，約10次/分。生理反射存在，病理反射未引出。急診輔助檢查：血常規(guī)：WBC22.5×10?/L，N91.2%，L6.5%，Hb125g/L，PLT110×10?/L；血生化：GLU16.8mmol/L，BUN12.5mmol/L，Cr185μmol/L，K?3.2mmol/L，Na?130mmol/L，Cl?95mmol/L，ALT85U/L，AST72U/L；凝血功能：PT14.5s，APTT42.3s，F(xiàn)IB2.0g/L；動脈血氣分析（吸氧3L/min）：pH7.28，PaO?65mmHg，PaCO?30mmHg，BE-8mmol/L，HCO??15mmol/L；血乳酸5.8mmol/L；大便常規(guī)：白細胞+++，紅細胞+，潛血陽性；床邊胸片：雙肺紋理增粗、紊亂，可見散在斑片狀模糊影。急診予建立靜脈通路、快速補液、抗感染（頭孢曲松鈉2.0givgttq12h）、糾正電解質紊亂等治療后，為進一步診治收入ICU。（三）入院后評估1.生命體征：T39.2℃，P122次/分，R30次/分，BP90/55mmHg，SpO?92%（面罩吸氧5L/min）。2.意識狀態(tài)：神志嗜睡，呼之能醒，定向力障礙，GCS評分12分（睜眼3分，語言4分，運動5分）。3.皮膚黏膜：皮膚彈性差，口唇干燥，四肢末端濕冷，甲床發(fā)紺，無皮疹及出血點。4.呼吸系統(tǒng)：呼吸急促，胸廓起伏對稱，雙肺呼吸音粗，可聞及中量濕啰音，無胸膜摩擦音。5.循環(huán)系統(tǒng)：心率122次/分，律齊，心音尚有力，外周靜脈充盈差，毛細血管再充盈時間4秒。6.消化系統(tǒng)：腹平軟，下腹部壓痛陽性，腸鳴音8次/分，仍有腹瀉，為黃色稀便，量約100ml/次，共2次/入院后2小時。7.泌尿系統(tǒng)：留置導尿，尿量約20ml/h，尿液呈深黃色，尿色渾濁。8.實驗室檢查：復查血常規(guī)：WBC24.1×10?/L，N92.5%，PLT95×10?/L；血生化：GLU15.2mmol/L，BUN13.8mmol/L，Cr201μmol/L，K?3.3mmol/L，Na?132mmol/L；血乳酸4.9mmol/L；降鈣素原（PCT）18.5ng/ml；C反應蛋白（CRP）210mg/L；血培養(yǎng)（已送檢，結果待回報）；尿培養(yǎng)（已送檢，結果待回報）。9.心理社會評估：患者家屬因患者病情危重而焦慮不安，對疾病預后擔憂，積極配合治療，但希望了解詳細的病情變化及護理措施?；颊弑救艘蛞庾R狀態(tài)欠佳，暫無法進行有效溝通，既往性格開朗，家庭支持系統(tǒng)良好。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.體溫過高與大腸桿菌感染引起的全身性炎癥反應有關。2.感染性休克風險與嚴重感染導致微循環(huán)障礙、有效循環(huán)血量不足有關。3.氣體交換受損與感染性肺炎導致肺通氣及換氣功能障礙有關。4.體液不足與發(fā)熱、腹瀉導致體液丟失過多及攝入不足有關。5.電解質紊亂與腹瀉、嘔吐及補液不當有關。6.營養(yǎng)失調：低于機體需要量與感染消耗增加、攝入減少有關。7.意識障礙與感染中毒、腦缺氧有關。8.焦慮（家屬）與患者病情危重、預后不確定有關。9.有皮膚完整性受損的風險與長期臥床、皮膚潮濕有關。10.有導管相關感染的風險與留置導尿管、靜脈導管有關。（二）護理目標1.患者體溫在24-48小時內降至38.5℃以下，72小時內恢復正常范圍（36.5-37.5℃）。2.患者休克癥狀得到糾正，血壓維持在90-120/60-80mmHg，心率60-100次/分，外周循環(huán)改善，毛細血管再充盈時間≤2秒，尿量≥30ml/h。3.患者呼吸功能改善，呼吸頻率12-20次/分，SpO?≥95%（吸氧濃度≤40%），雙肺濕啰音減少或消失。4.患者體液平衡得到維持，皮膚彈性良好，口唇濕潤，尿量≥30ml/h，血乳酸恢復正常（≤2mmol/L）。5.患者電解質紊亂得到糾正，血鉀維持在3.5-5.5mmol/L，血鈉維持在135-145mmol/L?；颊郀I養(yǎng)狀況逐步改善，能耐受腸內營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)支持，體重穩(wěn)定或略有增加。7.患者意識狀態(tài)逐漸恢復，GCS評分≥14分，定向力、理解力恢復正常。8.家屬焦慮情緒得到緩解，能正確認識疾病，積極配合治療與護理。9.患者皮膚完整，無壓瘡及皮膚破損發(fā)生。10.患者無導管相關感染發(fā)生，導管在位、通暢，穿刺部位無紅腫、滲液。（三）護理措施計劃1.體溫過高護理：密切監(jiān)測體溫變化，每1-2小時測量一次并記錄；給予物理降溫（溫水擦浴、冰袋冷敷前額及大血管處），必要時遵醫(yī)囑使用藥物降溫（如布洛芬混懸液或對乙酰氨基酚栓）；保持室內空氣流通，室溫控制在22-24℃，濕度50-60%；鼓勵患者多飲水（意識清醒后），必要時通過靜脈補液補充水分；及時更換汗?jié)褚挛?，保持皮膚清潔干燥。2.感染性休克護理：迅速建立兩條以上靜脈通路，遵醫(yī)囑快速補液（晶體液與膠體液交替輸注），監(jiān)測中心靜脈壓（CVP），維持CVP在8-12cmH?O；遵醫(yī)囑使用血管活性藥物（如去甲腎上腺素），從小劑量開始，根據(jù)血壓調整劑量，確保血壓平穩(wěn)；密切監(jiān)測生命體征、意識狀態(tài)、外周循環(huán)、尿量及血乳酸變化，每30分鐘至1小時記錄一次；嚴格控制輸液速度，防止心力衰竭及肺水腫發(fā)生。3.氣體交換受損護理：給予吸氧，根據(jù)SpO?調整吸氧濃度，必要時使用無創(chuàng)呼吸機輔助通氣；保持呼吸道通暢，定時翻身、拍背，鼓勵患者咳嗽咳痰（意識清醒后），必要時行霧化吸入及吸痰；監(jiān)測動脈血氣分析，根據(jù)結果調整呼吸支持參數(shù)；觀察呼吸頻率、節(jié)律、深度及雙肺呼吸音變化，及時發(fā)現(xiàn)病情變化。4.體液不足護理：記錄24小時出入量，包括飲水量、輸液量、尿量、糞便量及嘔吐量（如有）；密切觀察皮膚彈性、口唇濕潤度、眼窩凹陷情況；遵醫(yī)囑補充液體，根據(jù)脫水程度及實驗室檢查結果調整補液種類及速度；監(jiān)測血乳酸、電解質及腎功能變化，及時糾正異常。5.電解質紊亂護理：定期監(jiān)測電解質（每4-6小時一次，病情穩(wěn)定后改為每日1-2次）；根據(jù)電解質結果遵醫(yī)囑補充鉀、鈉等電解質，補鉀時注意濃度（≤0.3%）及速度（≤20mmol/h），觀察患者有無心律失常、肌肉無力等低鉀表現(xiàn)；鼓勵患者進食含鉀、鈉豐富的食物（如香蕉、橙子、咸菜等，意識清醒且胃腸功能允許時）。6.營養(yǎng)失調護理：評估患者胃腸功能，如無禁忌證，盡早給予腸內營養(yǎng)支持，從流質飲食開始，逐漸過渡到半流質、軟食；如胃腸功能不耐受，遵醫(yī)囑給予腸外營養(yǎng)支持，保證能量及蛋白質攝入；監(jiān)測患者體重、白蛋白、血紅蛋白等營養(yǎng)指標變化，評估營養(yǎng)支持效果；做好口腔護理，每日2-3次，保持口腔清潔，促進食欲。7.意識障礙護理：密切觀察意識狀態(tài)變化，每小時評估GCS評分并記錄；保持環(huán)境安靜，避免聲光刺激；給予安全防護，防止墜床、跌倒，必要時使用床檔；定時翻身、拍背，預防壓瘡及肺部感染；做好眼部護理，如眼瞼不能閉合，可涂抹紅霉素眼膏并覆蓋濕紗布，防止角膜干燥。8.家屬焦慮護理：主動與家屬溝通，告知患者病情變化及治療護理進展，解答家屬疑問；鼓勵家屬表達內心感受，給予心理支持；指導家屬正確配合護理工作，如協(xié)助患者翻身、按摩等；提供疾病相關知識資料，幫助家屬正確認識疾病，增強治療信心。9.皮膚完整性護理：每2小時翻身一次，記錄翻身時間及皮膚狀況；保持床單位清潔、干燥、平整，無碎屑；使用氣墊床或減壓墊，減輕局部皮膚壓力；對于腹瀉患者，及時清潔肛周皮膚，涂抹護臀膏，防止紅臀發(fā)生；觀察皮膚有無紅腫、破損、壓瘡等情況，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。10.導管護理：妥善固定留置導尿管、靜脈導管等，防止導管脫落；保持導管通暢，避免扭曲、受壓；嚴格執(zhí)行無菌操作，更換輸液器及導尿袋每日一次，穿刺部位每日消毒并更換敷料；觀察穿刺部位有無紅腫、滲液、疼痛等感染跡象，尿液顏色、性狀及量變化；遵醫(yī)囑定期留取血、尿標本進行培養(yǎng)，監(jiān)測感染控制情況。三、護理過程與干預措施（一）入院初期護理（入院后0-24小時）患者入院時神志嗜睡，T39.2℃，P122次/分，R30次/分，BP90/55mmHg，SpO?92%（面罩吸氧5L/min），尿量20ml/h，血乳酸4.9mmol/L。立即給予心電監(jiān)護，監(jiān)測生命體征、SpO?及CVP；建立兩條外周靜脈通路及一條中心靜脈通路（右側頸內靜脈），遵醫(yī)囑快速輸注生理鹽水500ml，30分鐘內輸完，隨后輸注羥乙基淀粉500ml，CVP由4cmH?O升至8cmH?O，血壓升至95/60mmHg，尿量增至25ml/h。給予溫水擦浴降溫，30分鐘后復測體溫38.8℃，遵醫(yī)囑予對乙酰氨基酚栓0.5g直腸塞入，1小時后體溫降至38.2℃。遵醫(yī)囑調整抗感染方案，因考慮大腸桿菌感染可能性大，且患者有糖尿病病史，感染易擴散，予亞胺培南西司他丁鈉1.0givgttq6h聯(lián)合左氧氟沙星0.5givgttqd抗感染治療。給予面罩吸氧5L/min，SpO?維持在92-93%，動脈血氣分析回報：pH7.32，PaO?70mmHg，PaCO?32mmHg，BE-6mmol/L，HCO??17mmol/L，遵醫(yī)囑予5%碳酸氫鈉125mlivgtt糾正酸中毒?；颊呷杂懈篂a，為黃色稀便，量約80ml/次，共3次/入院后6小時，遵醫(yī)囑予蒙脫石散3gpotid保護腸黏膜，雙歧桿菌四聯(lián)活菌片1.5gpotid調節(jié)腸道菌群。留置導尿，嚴格無菌操作，記錄尿量每小時25-30ml。監(jiān)測電解質：K?3.3mmol/L，Na?132mmol/L，遵醫(yī)囑予10%氯化鉀15ml加入500ml生理鹽水中靜脈滴注，滴速40滴/分。做好皮膚護理，每2小時翻身一次，使用氣墊床，肛周皮膚用溫水清潔后涂抹護臀膏，皮膚狀況良好。與家屬溝通，告知患者目前病情危重，需密切觀察，家屬表示理解并積極配合。（二）病情穩(wěn)定期護理（入院后24-72小時）入院后24小時，患者T37.8℃，P105次/分，R24次/分，BP105/65mmHg，SpO?95%（面罩吸氧4L/min），CVP10cmH?O，尿量35ml/h，血乳酸3.2mmol/L。意識狀態(tài)較前改善，GCS評分13分（睜眼3分，語言4分，運動6分），能簡單回答問題。繼續(xù)予亞胺培南西司他丁鈉抗感染，調整輸液速度，減少晶體液輸入量，增加膠體液比例。入院后36小時，血培養(yǎng)結果回報：大腸桿菌生長，對亞胺培南西司他丁鈉、左氧氟沙星敏感，對頭孢曲松鈉耐藥，確認診斷為大腸桿菌敗血癥。根據(jù)藥敏結果，繼續(xù)當前抗感染方案?；颊吒篂a癥狀減輕，每日排便2-3次，為黃色軟便，停用蒙脫石散，繼續(xù)服用雙歧桿菌四聯(lián)活菌片。復查電解質：K?3.6mmol/L，Na?135mmol/L，電解質紊亂糾正，停止補鉀?；颊呶改c功能逐漸恢復，遵醫(yī)囑給予腸內營養(yǎng)支持，經(jīng)鼻飼管輸注腸內營養(yǎng)乳劑（瑞素），初始劑量500ml/d，速度20ml/h，無腹脹、腹瀉等不適，逐漸增加至1000ml/d，速度40ml/h。入院后48小時，患者T37.2℃，P95次/分，R20次/分，BP110/70mmHg，SpO?96%（鼻導管吸氧3L/min），CVP9cmH?O，尿量40ml/h，血乳酸2.1mmol/L，PCT8.2ng/ml，CRP120mg/L。雙肺濕啰音減少，動脈血氣分析正常。意識狀態(tài)進一步改善，GCS評分14分，定向力基本恢復。入院后72小時，患者體溫恢復正常（37.0℃），生命體征平穩(wěn)，意識清楚，能正常交流。復查血常規(guī)：WBC12.5×10?/L，N75.2%，PLT150×10?/L；血生化：GLU8.5mmol/L，BUN8.2mmol/L，Cr135μmol/L；血乳酸1.8mmol/L；PCT2.5ng/ml，CRP65mg/L。病情穩(wěn)定，由ICU轉入普通病房繼續(xù)治療。（三）恢復期護理（入院后72小時-出院）患者轉入普通病房后，繼續(xù)予亞胺培南西司他丁鈉抗感染治療，療程共10天。逐漸減少吸氧濃度，直至停用吸氧，SpO?維持在97-98%。腸內營養(yǎng)乳劑逐漸過渡到半流質飲食，如小米粥、雞蛋羹等，患者食欲良好，無胃腸不適。監(jiān)測血糖變化，調整二甲雙胍緩釋片劑量至0.85gpobid，空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L，餐后2小時血糖控制在8.0-9.0mmol/L。血壓控制在130-140/80-85mmHg，繼續(xù)口服硝苯地平控釋片30mgpoqd。做好導管護理，入院后第5天，患者自主排尿功能恢復，遵醫(yī)囑拔除留置導尿管，拔管前夾閉導尿管，訓練膀胱功能，拔管后尿量正常，無尿頻、尿急、尿痛等不適。中心靜脈導管于入院后第7天拔除，穿刺部位無紅腫、滲液。加強康復指導，鼓勵患者床上活動，如翻身、四肢屈伸等，逐漸坐起、下床活動，防止下肢深靜脈血栓形成。指導患者注意個人衛(wèi)生，尤其是會陰部清潔，預防泌尿系統(tǒng)感染。告知患者糖尿病飲食注意事項，控制總熱量攝入，合理搭配營養(yǎng)。入院后第12天，患者無發(fā)熱、腹痛、腹瀉等癥狀，生命體征平穩(wěn)，血常規(guī)、血生化、PCT、CRP等指標均恢復正常。尿培養(yǎng)結果回報陰性。患者及家屬要求出院，遵醫(yī)囑辦理出院手續(xù)，給予出院指導，包括按時服藥、定期復查（血常規(guī)、血生化、血糖、血壓等）、注意休息、避免勞累、保持良好衛(wèi)生習慣等。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.早期識別病情危重程度：患者入院時已出現(xiàn)意識模糊、休克前期表現(xiàn)，護理人員能迅速做出判斷，及時建立靜脈通路、給予生命支持，為后續(xù)治療爭取了時間。2.精準執(zhí)行抗感染護理：嚴格按照醫(yī)囑及時調整抗感染藥物，做好藥物療效及不良反應觀察，同時嚴格執(zhí)行無菌操作，預防導管相關感染，確保感染得到有效控制。3.精細化液體管理：通過監(jiān)測CVP、尿量、血乳酸等指標，精準調整補液種類及速度，既糾正了休克，又防止了心力衰竭及肺水腫的發(fā)生，維持了患者體液平衡。4.多維度營養(yǎng)支持：根據(jù)患者胃腸功能恢復情況，及時給予腸內營養(yǎng)支持，并逐漸過渡到正常飲食，保證了患者能量及營養(yǎng)需求，促進了病情恢復。5.重視家屬心理護理：主動與家屬溝通，及時告知病情變化，給予心理支持，緩解了家屬焦慮情緒，取得了家屬的積極配合，形成了良好的護患合作關系。（二）護理不足1.血糖監(jiān)測與控制不夠及時：患者有2型糖尿病病史，入院時血糖明顯升高，但在入院初期因重點關注休克及感染情況，血糖監(jiān)測間隔時間較長（每4小時一次），未能及時根據(jù)血糖變化調整降糖藥物劑量，導致入院后12小時血糖仍維持在14.5mmol/L。2.腹瀉護理細節(jié)有待加強：患者入院初期腹瀉頻繁，雖然及時給予了藥物治療及肛周皮膚護理，但在記錄腹瀉次數(shù)及量時不夠精確，未能每一次腹瀉后都及時記錄，影響了對病情變化的準確判斷。3.康復指導介入較晚：患者病情穩(wěn)定后，康復指導未能及時介入，直至轉入普通病房后才開始進行床上活動及下床活動指導，錯過了早期康復鍛煉的最佳時機，可能延長了患者住院時間。4.健康教育內容不夠全面：出院指導