膽管破裂護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者男性，52歲，已婚，農(nóng)民，因“上腹部疼痛伴惡心嘔吐6小時(shí)”于2025年3月15日14:00急診入院?；颊呒韧心懩医Y(jié)石病史8年，未規(guī)律治療；高血壓病史5年，血壓最高達(dá)160/100mmHg，長(zhǎng)期口服“硝苯地平緩釋片20mgbid”，血壓控制尚可。否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)、輸血史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者緣于6小時(shí)前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹部持續(xù)性脹痛，疼痛劇烈，難以忍受，向肩背部放射，伴惡心、嘔吐3次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，量約500ml，無(wú)咖啡樣物及鮮血。無(wú)發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無(wú)黃疸，無(wú)腹瀉、黑便。在家自行口服“顛茄片”后癥狀無(wú)緩解，遂來(lái)我院急診。急診查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)13.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例82.3%；肝功能：總膽紅素25.6μmol/L，直接膽紅素12.8μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶180U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶150U/L；淀粉酶520U/L；腹部B超提示：膽囊增大，壁增厚，內(nèi)見(jiàn)多個(gè)強(qiáng)回聲光團(tuán)，最大約1.2cm×0.8cm，膽總管擴(kuò)張，內(nèi)徑約1.5cm，胰腺回聲增強(qiáng)。急診以“急性胰腺炎、膽囊結(jié)石伴膽囊炎”收入我科。（三）入院體格檢查T(mén)37.8℃，P98次/分，R22次/分，BP145/90mmHg，SpO?96%（自然空氣下）?；颊呱裰厩宄毙圆∪?，痛苦面容，被迫體位。皮膚黏膜無(wú)黃染，鞏膜無(wú)黃染。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頸軟，無(wú)抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱(chēng)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線(xiàn)內(nèi)0.5cm，未觸及震顫，心率98次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平坦，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，上腹部壓痛明顯，伴反跳痛及肌緊張，Murphy征陽(yáng)性，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音減弱，約2次/分。雙下肢無(wú)水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)（2025-03-1514:30）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)14.2×10?/L，中性粒細(xì)胞比例85.1%，淋巴細(xì)胞比例10.2%，血紅蛋白135g/L，血小板計(jì)數(shù)210×10?/L；凝血功能：PT12.5s，APTT35.2s，TT16.8s，F(xiàn)IB3.5g/L；肝功能（2025-03-1514:35）：總膽紅素30.2μmol/L，直接膽紅素15.6μmol/L，間接膽紅素14.6μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶210U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶175U/L，堿性磷酸酶180U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶220U/L；淀粉酶（2025-03-1514:40）：650U/L；電解質(zhì)：血鉀3.4mmol/L，血鈉135mmol/L，血氯98mmol/L；血糖6.8mmol/L；腎功能：血肌酐85μmol/L，尿素氮5.6mmol/L。2.影像學(xué)檢查：腹部CT（2025-03-1515:20）：膽囊增大，壁增厚，內(nèi)見(jiàn)多發(fā)結(jié)石，膽總管擴(kuò)張，內(nèi)徑約1.8cm，下段可見(jiàn)一大小約1.0cm×0.8cm的結(jié)石影，胰腺體積增大，密度不均勻，周?chē)梢?jiàn)滲出影，肝周及腹腔內(nèi)可見(jiàn)少量積液。MRCP（2025-03-1516:30）：膽總管下段結(jié)石，膽總管擴(kuò)張，膽囊結(jié)石，膽囊炎癥改變，胰管輕度擴(kuò)張，考慮膽管破裂可能，肝周少量積液。（五）病情評(píng)估與診斷根據(jù)患者的病史、癥狀、體征及輔助檢查，入院初步診斷為：1.膽管破裂；2.急性膽囊炎伴膽囊結(jié)石；3.膽總管結(jié)石；4.急性胰腺炎；5.高血壓2級(jí)（很高危組）；6.低鉀血癥。患者目前存在的護(hù)理問(wèn)題包括：疼痛：與膽管破裂、膽道梗阻及胰腺炎有關(guān)；體液不足的風(fēng)險(xiǎn)：與嘔吐、禁食水及腹腔滲出有關(guān)；感染的風(fēng)險(xiǎn)：與膽管破裂、膽道感染及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)；營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與禁食水、疾病消耗有關(guān)；焦慮：與對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足、擔(dān)心手術(shù)預(yù)后有關(guān)；知識(shí)缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識(shí)及術(shù)后康復(fù)知識(shí)。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理原則以搶救生命、緩解癥狀、預(yù)防并發(fā)癥、促進(jìn)康復(fù)為主要原則，實(shí)施全面、系統(tǒng)的護(hù)理措施。密切觀察病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥；給予對(duì)癥支持護(hù)理，減輕患者痛苦；做好術(shù)前準(zhǔn)備，為手術(shù)創(chuàng)造良好條件；加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理，促進(jìn)患者康復(fù)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者疼痛得到有效緩解，VAS疼痛評(píng)分控制在3分以下。2.患者體液平衡得到維持，無(wú)脫水及電解質(zhì)紊亂表現(xiàn)，尿量維持在30ml/h以上，血鉀恢復(fù)至3.5-5.5mmol/L。3.患者感染得到有效控制，體溫維持在正常范圍（36.3-37.2℃），白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例恢復(fù)正常。4.患者營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善，體重?zé)o明顯下降，白蛋白水平維持在正常范圍（35-50g/L）。5.患者焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療與護(hù)理。6.患者及家屬掌握疾病相關(guān)知識(shí)及術(shù)后康復(fù)知識(shí)，能正確進(jìn)行自我護(hù)理。（三）具體護(hù)理計(jì)劃1.疼痛護(hù)理：評(píng)估患者疼痛程度，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，觀察藥物療效及不良反應(yīng)；采取舒適體位，減少疼痛刺激；給予心理疏導(dǎo)，分散患者注意力。2.體液平衡護(hù)理：遵醫(yī)囑建立靜脈通路，快速補(bǔ)液，糾正脫水及電解質(zhì)紊亂；密切監(jiān)測(cè)生命體征、尿量、意識(shí)狀態(tài)及皮膚黏膜彈性；記錄24小時(shí)出入量；定期復(fù)查電解質(zhì)，根據(jù)結(jié)果調(diào)整補(bǔ)液方案。3.感染預(yù)防護(hù)理：遵醫(yī)囑使用抗生素，觀察藥物療效及不良反應(yīng)；保持傷口敷料清潔干燥，定期更換；加強(qiáng)口腔護(hù)理，每日2次；鼓勵(lì)患者深呼吸、有效咳嗽，預(yù)防肺部感染；嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，預(yù)防醫(yī)源性感染。4.營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理：術(shù)前禁食水期間，遵醫(yī)囑給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持；術(shù)后根據(jù)患者胃腸功能恢復(fù)情況，逐漸過(guò)渡到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及正常飲食；監(jiān)測(cè)患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，如白蛋白、血紅蛋白等，及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)方案。5.心理護(hù)理：與患者及家屬進(jìn)行溝通交流，了解其心理狀態(tài)；向患者及家屬講解疾病的病因、治療方法及預(yù)后，消除其顧慮；鼓勵(lì)患者積極配合治療與護(hù)理，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。6.健康教育：向患者及家屬講解疾病相關(guān)知識(shí)，包括病因、癥狀、并發(fā)癥等；告知患者術(shù)前術(shù)后的注意事項(xiàng)，如禁食水、體位、活動(dòng)等；指導(dǎo)患者正確服用藥物，尤其是降壓藥；告知患者定期復(fù)查的重要性。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理1.病情觀察：入院后將患者安置在搶救室，給予心電監(jiān)護(hù)、吸氧（2L/min）。密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征，每30分鐘測(cè)量一次體溫、脈搏、呼吸、血壓，觀察患者的意識(shí)狀態(tài)、面色、皮膚黏膜情況?；颊呷朐簳r(shí)T37.8℃，P98次/分，R22次/分，BP145/90mmHg，SpO?96%。16:00患者體溫升至38.3℃，P105次/分，R24次/分，BP138/85mmHg，立即報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予物理降溫（溫水擦?。胄r(shí)后復(fù)測(cè)體溫37.9℃。同時(shí)觀察患者腹痛情況，使用VAS疼痛評(píng)分量表每小時(shí)評(píng)估一次，患者入院時(shí)VAS評(píng)分7分，遵醫(yī)囑給予鹽酸哌替啶50mg肌內(nèi)注射，15分鐘后復(fù)測(cè)VAS評(píng)分4分，1小時(shí)后復(fù)測(cè)VAS評(píng)分3分。觀察患者嘔吐情況，記錄嘔吐物的顏色、性質(zhì)、量，患者入院后未再發(fā)生嘔吐。2.體液平衡維護(hù)：遵醫(yī)囑建立兩條靜脈通路，一條用于快速補(bǔ)液，另一條用于輸注藥物。給予0.9%氯化鈉注射液500ml快速靜滴，隨后給予平衡鹽溶液500ml靜滴，同時(shí)遵醫(yī)囑給予10%氯化鉀注射液15ml加入500ml液體中靜滴，糾正低鉀血癥。密切監(jiān)測(cè)尿量，使用留置導(dǎo)尿，記錄每小時(shí)尿量，患者入院后前2小時(shí)尿量分別為25ml、30ml，第3小時(shí)尿量增至40ml。記錄24小時(shí)出入量，入院當(dāng)天24小時(shí)入量2500ml，出量1200ml（包括尿量、嘔吐量）。定期復(fù)查電解質(zhì)，2025-03-1606:00復(fù)查電解質(zhì)：血鉀3.5mmol/L，血鈉136mmol/L，血氯100mmol/L，電解質(zhì)恢復(fù)正常。3.術(shù)前準(zhǔn)備：遵醫(yī)囑完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，如心電圖、胸片、血型鑒定、交叉配血試驗(yàn)等。告知患者及家屬手術(shù)的必要性、手術(shù)方式及可能的風(fēng)險(xiǎn)，簽署手術(shù)知情同意書(shū)。術(shù)前禁食水8小時(shí)，胃腸減壓，留置胃管，妥善固定胃管，記錄胃液的顏色、性質(zhì)、量。術(shù)前備皮，范圍為上至乳頭連線(xiàn)，下至恥骨聯(lián)合，兩側(cè)至腋中線(xiàn)。術(shù)前給予苯巴比妥鈉0.1g肌內(nèi)注射、阿托品0.5mg肌內(nèi)注射，以鎮(zhèn)靜、抑制腺體分泌。4.心理護(hù)理：患者因疼痛劇烈及擔(dān)心手術(shù)預(yù)后，情緒較為焦慮，煩躁不安。護(hù)士主動(dòng)與患者溝通交流，耐心傾聽(tīng)其主訴，向患者講解手術(shù)的過(guò)程及成功案例，告知患者醫(yī)護(hù)人員會(huì)密切關(guān)注其病情變化，讓患者放心。同時(shí)與家屬溝通，讓家屬給予患者心理支持，鼓勵(lì)患者積極配合治療與護(hù)理。經(jīng)過(guò)溝通，患者焦慮情緒有所緩解，能配合術(shù)前準(zhǔn)備。（二）術(shù)后護(hù)理患者于2025年3月16日09:00在全麻下行“腹腔鏡下膽囊切除術(shù)+膽總管切開(kāi)取石術(shù)+T管引流術(shù)+腹腔引流術(shù)”，手術(shù)歷時(shí)2小時(shí)30分鐘，術(shù)中出血約150ml，術(shù)中放置T管一根（自右上腹引出）、腹腔引流管一根（自右下腹引出）。術(shù)后于11:30返回病房，帶回氣管插管，給予呼吸機(jī)輔助呼吸，心電監(jiān)護(hù)。1.生命體征監(jiān)測(cè)：術(shù)后給予心電監(jiān)護(hù)、吸氧（4L/min），每15分鐘測(cè)量一次體溫、脈搏、呼吸、血壓，待生命體征平穩(wěn)后改為每30分鐘一次，2小時(shí)后改為每小時(shí)一次?；颊叻祷夭》繒r(shí)T37.2℃，P88次/分，R18次/分，BP130/80mmHg，SpO?98%。13:00患者體溫升至37.5℃，無(wú)其他不適，繼續(xù)觀察。15:00體溫恢復(fù)至37.2℃。2.呼吸道護(hù)理：保持呼吸道通暢，及時(shí)清除呼吸道分泌物?；颊邘Щ貧夤懿骞芷陂g，每2小時(shí)給予吸痰一次，吸痰時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，動(dòng)作輕柔，每次吸痰時(shí)間不超過(guò)15秒。觀察患者呼吸音、血氧飽和度情況，患者SpO?持續(xù)維持在98%-100%。術(shù)后6小時(shí)患者意識(shí)清醒，遵醫(yī)囑拔除氣管插管，改為鼻導(dǎo)管吸氧（2L/min），指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、有效咳嗽，鼓勵(lì)患者床上翻身、活動(dòng)，預(yù)防肺部感染。3.引流管護(hù)理：妥善固定T管及腹腔引流管，標(biāo)明引流管的名稱(chēng)、型號(hào)及放置時(shí)間，防止引流管扭曲、受壓、脫落。觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，做好記錄。T管引流液術(shù)后當(dāng)天為墨綠色膽汁樣液體，量約300ml；腹腔引流液為淡紅色血性液體，量約100ml。術(shù)后第1天T管引流液量約400ml，顏色仍為墨綠色；腹腔引流液量約50ml，顏色轉(zhuǎn)為淡粉色。術(shù)后第2天T管引流液量約350ml，腹腔引流液量約20ml。保持引流管通暢，定期擠壓引流管，防止堵塞。每日更換引流袋，更換時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，防止感染。4.傷口護(hù)理：觀察手術(shù)傷口敷料有無(wú)滲血、滲液，保持傷口敷料清潔干燥。術(shù)后當(dāng)天傷口敷料干燥，無(wú)滲血滲液。術(shù)后第1天更換傷口敷料，觀察傷口愈合情況，傷口無(wú)紅腫、滲液，愈合良好。5.疼痛護(hù)理：術(shù)后患者出現(xiàn)手術(shù)切口疼痛，使用VAS疼痛評(píng)分量表每4小時(shí)評(píng)估一次，術(shù)后返回病房時(shí)VAS評(píng)分5分，遵醫(yī)囑給予氟比洛芬酯50mg靜脈注射，30分鐘后復(fù)測(cè)VAS評(píng)分2分。術(shù)后第1天患者VAS評(píng)分3分，遵醫(yī)囑再次給予氟比洛芬酯50mg靜脈注射，疼痛緩解。指導(dǎo)患者采取舒適體位，避免壓迫傷口，減輕疼痛。6.體液平衡與營(yíng)養(yǎng)支持：術(shù)后遵醫(yī)囑繼續(xù)給予靜脈補(bǔ)液，補(bǔ)充水分、電解質(zhì)及能量。術(shù)后當(dāng)天給予0.9%氯化鈉注射液1000ml、平衡鹽溶液500ml、5%葡萄糖注射液1000ml靜滴，同時(shí)給予維生素、氨基酸等營(yíng)養(yǎng)支持藥物。術(shù)后第1天患者胃腸功能開(kāi)始恢復(fù)，肛門(mén)排氣，遵醫(yī)囑拔除胃管，給予少量溫開(kāi)水口服，無(wú)不適后逐漸過(guò)渡到流質(zhì)飲食（米湯、稀藕粉等）。術(shù)后第2天改為半流質(zhì)飲食（面條、粥等），術(shù)后第3天改為軟食。觀察患者進(jìn)食情況，有無(wú)惡心、嘔吐、腹脹等不適，患者進(jìn)食后無(wú)明顯不適。定期復(fù)查血常規(guī)、肝功能、電解質(zhì)等指標(biāo)，術(shù)后第1天復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例75.2%；肝功能：總膽紅素20.1μmol/L，直接膽紅素8.5μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶120U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶90U/L；電解質(zhì)正常。7.活動(dòng)指導(dǎo)：術(shù)后早期活動(dòng)有助于促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。術(shù)后6小時(shí)協(xié)助患者床上翻身，每2小時(shí)翻身一次。術(shù)后第1天協(xié)助患者坐起，床邊站立，逐漸增加活動(dòng)量。術(shù)后第2天患者可在病房?jī)?nèi)緩慢行走，術(shù)后第3天活動(dòng)量逐漸增加。指導(dǎo)患者活動(dòng)時(shí)注意保護(hù)引流管，避免牽拉導(dǎo)致引流管脫落。8.并發(fā)癥觀察與護(hù)理：密切觀察患者有無(wú)出血、感染、膽瘺、胰腺炎復(fù)發(fā)等并發(fā)癥。術(shù)后患者未出現(xiàn)明顯出血跡象，傷口無(wú)紅腫、滲液，體溫維持在正常范圍，無(wú)感染表現(xiàn)。觀察患者有無(wú)腹痛、腹脹、發(fā)熱等膽瘺癥狀，T管引流液顏色、量正常，腹腔引流液逐漸減少，無(wú)膽瘺跡象。觀察患者有無(wú)腹痛、惡心、嘔吐等胰腺炎復(fù)發(fā)癥狀，患者未出現(xiàn)相關(guān)癥狀，淀粉酶逐漸恢復(fù)正常。（三）出院前護(hù)理患者術(shù)后恢復(fù)良好，術(shù)后第7天復(fù)查血常規(guī)、肝功能均恢復(fù)正常，T管引流液量約200ml/天，顏色為墨綠色，腹腔引流液已無(wú)，遵醫(yī)囑拔除腹腔引流管。傷口愈合良好，已拆線(xiàn)?；颊邿o(wú)腹痛、發(fā)熱等不適癥狀，飲食、睡眠良好，大小便正常。1.T管護(hù)理指導(dǎo)：告知患者T管需留置4-6周，出院后要妥善固定T管，避免扭曲、受壓、脫落。保持T管通暢，每日更換引流袋，更換時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，如有異常及時(shí)就醫(yī)。指導(dǎo)患者洗澡時(shí)采用淋浴，用防水敷料保護(hù)T管周?chē)つw，避免浸濕傷口。2.飲食指導(dǎo)：告知患者出院后要注意飲食清淡，避免食用油膩、辛辣、刺激性食物，如肥肉、油炸食品、辣椒等。多吃富含維生素、蛋白質(zhì)的食物，如新鮮蔬菜、水果、瘦肉、魚(yú)類(lèi)、豆制品等。少食多餐，避免暴飲暴食。3.活動(dòng)指導(dǎo)：告知患者出院后要適當(dāng)活動(dòng)，避免劇烈運(yùn)動(dòng)及重體力勞動(dòng)，逐漸增加活動(dòng)量。注意休息，保證充足的睡眠，避免過(guò)度勞累。4.用藥指導(dǎo)：告知患者繼續(xù)口服降壓藥硝苯地平緩釋片20mgbid，按時(shí)服藥，不可自行停藥或增減藥量。定期監(jiān)測(cè)血壓，將血壓控制在正常范圍。5.復(fù)查指導(dǎo)：告知患者出院后4-6周返院復(fù)查，行T管造影檢查，如無(wú)異?？砂纬齌管。期間如有腹痛、發(fā)熱、黃疸、T管引流液異常等情況，及時(shí)就醫(yī)。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.病情觀察細(xì)致：在患者入院后及術(shù)后，護(hù)士密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征、腹痛情況、引流液情況等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，并報(bào)告醫(yī)生給予相應(yīng)處理，有效預(yù)防了并發(fā)癥的發(fā)生。例如，患者入院后體溫升高，及時(shí)給予物理降溫，體溫得到有效控制；術(shù)后密切觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)引流液的變化，確?；颊卟∏榉€(wěn)定。2.引流管護(hù)理到位：術(shù)后妥善固定T管及腹腔引流管，定期擠壓引流管，保持引流管通暢，每日更換引流袋，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，防止了引流管堵塞及感染的發(fā)生。同時(shí)，詳細(xì)記錄引流液的情況，為醫(yī)生判斷病情提供了可靠依據(jù)。3.心理護(hù)理有效：患者術(shù)前因疼痛及擔(dān)心手術(shù)預(yù)后而焦慮，護(hù)士主動(dòng)與患者及家屬溝通交流，給予心理支持，緩解了患者的焦慮情緒，使患者能積極配合治療與護(hù)理。術(shù)后及時(shí)告知患者病情恢復(fù)情況，增強(qiáng)了患者戰(zhàn)勝疾病的信心。（二）存在不足1.健康教育的深度和廣度不夠：在對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康教育時(shí)，雖然涵蓋了疾病相關(guān)知識(shí)、術(shù)前術(shù)后注意事項(xiàng)等內(nèi)容，但在某些細(xì)節(jié)方面還不夠深入，如T管護(hù)理的具體操作方法、飲食的具體種類(lèi)