圍產(chǎn)期降壓藥物臨床應(yīng)用管理指南2025解讀2025年3月一線降壓藥物推薦拉貝洛爾、硝苯地平和甲基多巴作為備

孕期一線降壓藥物(1B)多學(xué)科評(píng)估一線藥物效果不佳或合并臟器功能損害時(shí)，需心內(nèi)科和產(chǎn)科共同評(píng)估(GPS)禁用藥物停用ACEI

、ARB及非肽類腎素阻滯劑，更換

為妊娠期安全藥物(1B)備孕期降壓藥物管理制定合理的降壓藥物調(diào)整方案，確保降壓藥物在備孕期和妊娠期的安全性，是保障母嬰健康的重要手段。11.95%8.60%4.08%2.28%血壓120-139/70-89mmHg血壓<120/70mmHg較高血壓組理想血壓組妊娠期高血壓發(fā)生率妊娠期高血壓發(fā)生率子癇前期發(fā)生率子癇前期發(fā)生率備孕期血壓控制的重要性2020年中國一項(xiàng)包含45,628例孕前女性的大型隊(duì)列研究顯示，孕前血壓維持水平與妊娠期高血壓疾病發(fā)生率密切相關(guān)：備孕期首選降壓藥物的安全性2019年《柳葉刀》發(fā)表的多中心隨機(jī)對(duì)照研究納入894例孕婦，分別使用硝苯地平、拉貝

洛爾和甲基多巴治療。研究結(jié)果顯示，三種藥物之間的主要結(jié)局差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均可作為妊娠期安全的降壓藥物選擇。拉貝洛爾和硝苯地平是備孕期的首選降壓藥物。中樞性a2

受體激動(dòng)劑甲基多巴廣泛用于

妊娠期高血壓治療，安全性較高，也是備孕期的可選藥物之一。妊娠中晚期使用

1可能導(dǎo)致胎兒腎臟發(fā)育不良、羊水過少和其他畸形早孕期暴露嚴(yán)重先天性畸形風(fēng)險(xiǎn)增加82%(OR=1.82),

心血管發(fā)育異常風(fēng)險(xiǎn)增

加150%(OR=2.50)死產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)死產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加75%(OR=1.75)備孕期建議應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下逐步停用，更換為安全的替代藥物ACEI

和ARB

類藥物的風(fēng)險(xiǎn)423安全轉(zhuǎn)換步驟1.

在醫(yī)生指導(dǎo)下逐步減少禁忌藥物劑量并停用2.

引入安全替代藥物(拉貝洛爾、硝苯地平或甲基多巴),從低劑量開始3.

根據(jù)血壓監(jiān)測結(jié)果調(diào)整劑量，確保平穩(wěn)過渡4.

藥物轉(zhuǎn)換期間建議避孕5.

發(fā)現(xiàn)月經(jīng)推遲時(shí)及時(shí)明確是否妊娠并立即更換藥物□

重要提示：早孕期意外暴露于ACEI或ARB類藥物通常不是終止妊娠的指征，但需

在患者充分知情同意下繼續(xù)妊娠并觀察。備孕期藥物轉(zhuǎn)換策略利尿劑如氫氯噻嗪，可能引起血容量減少，影響胎盤

灌注，導(dǎo)致胎兒生長受限和電解質(zhì)紊亂，備孕

期應(yīng)慎重使用某

些

β

受

體

阻

滯

劑如阿替洛爾，長期使用(>60天)可能與胎兒生長受限有關(guān)，需謹(jǐn)慎使用其他需謹(jǐn)慎使用的降壓藥物非肽類腎素阻滯藥如阿利吉侖，具有胎兒毒性，應(yīng)避免使用妊娠期降壓治療指征140/90mmHg推薦將收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg作為圍產(chǎn)期降壓治療的指征(1B)目標(biāo)血壓上限建議圍產(chǎn)期降壓目標(biāo)控制在此范圍內(nèi)建議圍產(chǎn)期降壓的目標(biāo)血壓控制在<135/85mmHg,

但不低于110/70mmHg(2C)目標(biāo)血壓下限為保證子宮-胎盤血流灌注，血壓不應(yīng)低于此值妊娠期降壓目標(biāo)降壓治療的循證依據(jù)2015年《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表的CHIPS

研究納入987例妊娠期高血壓孕婦，比較嚴(yán)格(維持舒張壓85mmHg)

與不太嚴(yán)格的血壓控制(維持舒張壓

100mmHg):嚴(yán)格控制組不太嚴(yán)格控制組母體嚴(yán)重高血壓發(fā)生率：28%

母體嚴(yán)重高血壓發(fā)生率：41%胎兒結(jié)局無明顯差異胎兒結(jié)局無明顯差異研究表明嚴(yán)格控制血壓可顯著減少母體嚴(yán)重高血壓的發(fā)生率，而不影響胎兒結(jié)局。積極降壓組(≥140/90mmHg啟動(dòng)治療)主要不良結(jié)局發(fā)生率：30.2%包括進(jìn)展為子癇前期、<35周早產(chǎn)、胎盤早剝傳統(tǒng)降壓組(≥160/110mmHg啟動(dòng)治療)主要不良結(jié)局發(fā)生率：37%相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低：RR=0.82(95%Cl:0.74-0.92,P<0.001)積極降壓的母胎獲益2022年國際多中心研究納入2,408例慢性高血壓合并妊娠者，比較不同降壓標(biāo)準(zhǔn)(≥140或≥160mmHg)

的影響：降壓治療減少的不良結(jié)局2023年meta

分析納入12項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、4,461例輕度至中度高血壓孕婦，發(fā)現(xiàn)降壓治療與以下不良結(jié)局發(fā)生率降低相關(guān)：心電圖變化風(fēng)險(xiǎn)降低57%(RR=0.43)胎盤早剝風(fēng)險(xiǎn)降低52%(RR=0.48)子癇前期風(fēng)險(xiǎn)降低29%(RR=0.71)肺水腫風(fēng)險(xiǎn)降低54%(RR=0.46)嚴(yán)重高血壓風(fēng)險(xiǎn)降低47%(RR=0.53)腎功能損害風(fēng)險(xiǎn)降低58%(RR=0.42)妊娠期二線降壓藥物當(dāng)一線藥物降壓效果不佳時(shí)的選擇氨氯地平

地爾硫草2022年meta

分析納入17項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示，氨氯地平的治療效果略優(yōu)于

硝苯地平，能較好地控制收縮壓(RR=-11.68)和舒張壓(RR=-7.44)。2024年網(wǎng)狀meta分析納入8項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、1,192例子癇前期患者顯示，

地爾硫草的降壓效果優(yōu)于拉貝洛爾、尼卡地平和甲基多巴等藥物。對(duì)剖宮產(chǎn)、早產(chǎn)、胎盤早剝、胎兒生長受限等妊娠結(jié)局的影響與硝苯地

平無明顯差異。推薦意見：建議妊娠期一線藥物降壓效果不佳時(shí)，可選擇氨氯地平和地爾硫草等二線降壓藥物(2B)可作為治療嚴(yán)重子癇前期和高血壓患者的首選藥物?；旌闲吞攸c(diǎn)：心輸出量和血管阻力均升高首選：拉貝洛爾+硝苯地平聯(lián)合使用，必要時(shí)加用甲基多巴低阻型特點(diǎn)：心輸出量高，血管阻力正?；蚱?/p>

低首選：a、β受體阻滯劑拉貝洛爾；甲基

多巴適用于輕中度患者高阻型特點(diǎn)：血管阻力高，心臟泵血能力正常

或偏低首選：鈣通道阻滯劑硝苯地平；若心率

升高選擇拉貝洛爾血流動(dòng)力學(xué)分型指導(dǎo)用藥0-血流動(dòng)力學(xué)分型

經(jīng)驗(yàn)治療所需降壓藥物劑量(倍)

■需要更換藥物比例(%)根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)分型進(jìn)行降壓治療所需藥物劑量明顯減少，更換藥物的概率也明顯降低，可能是未來重癥HDP

患者管理的重點(diǎn)。血流動(dòng)力學(xué)分型的臨床價(jià)值Davis

等近期研究納入1,120例妊娠高血壓患者，比較血流動(dòng)力學(xué)分型指導(dǎo)治療與經(jīng)驗(yàn)治療的效果：24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測的意義監(jiān)測優(yōu)勢·提供工作和生活狀態(tài)下的全面血壓信息·

評(píng)估晝夜血壓模式和血壓表型·

監(jiān)測短期血壓變異性·

更好地控制血壓并精準(zhǔn)指導(dǎo)用藥一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示，動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測組的日間血壓高于診室血壓監(jiān)測組[140(130-152)mmHgvs132(125-142)mmHg],

基于24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測的降壓治療可更好地控制血壓。推薦意見：推薦妊娠期降壓藥物效果不佳時(shí)，進(jìn)行24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測，有條件的單位進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)分型指導(dǎo)使用降壓藥物(1C)妊娠期緊急降壓指征160/110mmHg妊娠期收縮壓≥160mmHg和(或)舒張壓≥110mmHg時(shí)診斷為重度高血壓。如血壓突然升至>160/110mmHg

以上，持續(xù)>15分鐘為持續(xù)重度高血壓，也稱為高血壓急癥。□

推薦意見：建議妊娠期收縮壓持續(xù)≥160mmHg或舒張壓持續(xù)≥110mmHg

時(shí)進(jìn)行

緊急降壓，并將血壓盡快降至安全范圍內(nèi)(2C)2023年系統(tǒng)綜述(12項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，n=1,151)顯示，口服硝苯地平比靜脈注射拉貝洛爾可更快達(dá)到目標(biāo)血壓(均數(shù)差=7.64分鐘),且所需劑量更低，兩組產(chǎn)婦

并發(fā)癥和新生兒并發(fā)癥差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?！肥走x硝苯地平速釋劑未使用過降壓藥物者首選》改為靜脈方案連續(xù)3次重復(fù)給藥后效果不理想210-20分鐘后重復(fù)根據(jù)血壓下降情況重復(fù)給藥緊急降壓的口服藥物選擇尼卡地平鈣通道阻滯劑，可快速降壓。與拉貝洛爾相比

,新生兒不良結(jié)局相似，但呼吸窘迫綜合征較

少見。拉貝洛爾起效迅速(5分鐘內(nèi)),具有α和β受體阻滯作用

。禁用于心肌疾病、心臟傳導(dǎo)阻滯、哮喘和

心動(dòng)過緩患者。烏拉地爾與尼卡地平降壓效果相當(dāng)，但母體頭痛、惡心

和嘔吐等不適發(fā)生率更低。緊急降壓的靜脈藥物選擇硝普鈉(限制性使用)僅用于以下情況：1.

其他降壓藥物無效的重度高血壓2.

已發(fā)生高血壓危象3.

已發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥(急性心衰、肺水腫、顱內(nèi)出血等)產(chǎn)前應(yīng)用時(shí)間不宜超過4小時(shí)，否則可能升高胎兒氰化物中毒風(fēng)險(xiǎn)硝酸甘油和酚妥拉明對(duì)于拉貝洛爾或尼卡地平使用禁忌或無法獲得該藥的患者，硝酸甘油和酚妥拉明單用或聯(lián)合應(yīng)用，也可達(dá)到緊急降壓的目的。硝酸甘油可擴(kuò)張血管，副作用包括頭痛、心動(dòng)過速和高鐵血紅蛋白血癥。聯(lián)合應(yīng)用可在一定程度上減輕頭痛等不良反應(yīng)?！?/p>

如果2種藥物聯(lián)合使用6小時(shí)血壓仍未達(dá)標(biāo)，建議轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房，未分娩患者需要考慮終止妊娠。其他緊急降壓藥物生命體征監(jiān)測持續(xù)監(jiān)測血壓、心率、呼吸、體溫等基本生命體征肝腎功能評(píng)估肝酶、肌酐等指標(biāo)，識(shí)別器官功能損害尿蛋白評(píng)估腎臟功能和子癇前期進(jìn)展情況血常規(guī)檢查監(jiān)測血紅蛋白、血小板等指標(biāo)，早期識(shí)別HELLP

綜合征降壓治療中的監(jiān)測指標(biāo)心肌酶譜監(jiān)測心肌損傷標(biāo)志物，評(píng)估心臟功能胎兒狀況監(jiān)測胎心、胎動(dòng)，評(píng)估胎兒缺氧狀態(tài)推薦意見：建議在降壓治療過程中監(jiān)測上述指標(biāo)，盡早識(shí)別器官功能損害、HELLP

綜合征和胎兒缺氧狀態(tài)(2C)推薦意見：建議孕婦出現(xiàn)上述癥狀時(shí)立即進(jìn)行病情評(píng)估，早期發(fā)現(xiàn)病情進(jìn)展及嚴(yán)重并發(fā)癥(2C)呼吸困難警惕肺栓塞(34.7%)或急性心力衰竭胸背痛劇烈疼痛需警惕主動(dòng)脈夾層(6/9例出現(xiàn))腹痛警惕胎盤早剝、HELLP

綜合征肝破裂等胎動(dòng)減少可能提示胎兒缺氧或胎盤功能不全頭痛頭暈、意識(shí)改變可能為妊娠相關(guān)性卒中的首發(fā)癥狀視力改變可能提示顱內(nèi)壓升高或視網(wǎng)膜病變需要警惕的臨床癥狀胎

盤

早

剝HDP使發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)升高3-6倍，表現(xiàn)為腹痛、陰道流血、胎心率及胎動(dòng)異常主動(dòng)脈夾層劇烈難以緩解的胸背部疼痛是最常見癥狀H

E

L

L

P

綜

合

征

肝

破

裂右上腹劇痛，可能伴有肩背部放射痛急性心肌梗死胸痛、胸悶，需與其他疾病鑒別肺栓塞氣短(34.7%)、心動(dòng)過速(30.4%)、胸痛(13%)嚴(yán)重并發(fā)癥的鑒別子癇前期患者一旦出現(xiàn)腹部、胸背及其他部位的撕裂、刺痛或劇痛，應(yīng)高度警惕以下嚴(yán)重并發(fā)癥：產(chǎn)后血壓波動(dòng)的高危時(shí)段產(chǎn)后7-10天產(chǎn)后7-10天是孕婦血壓波動(dòng)的高峰時(shí)期，也是孕產(chǎn)婦產(chǎn)后腦血管意外的高危時(shí)段。因此產(chǎn)后繼續(xù)監(jiān)測血壓并繼續(xù)降壓治療是預(yù)防產(chǎn)后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的

重要措施之一。產(chǎn)后要考慮哺乳、產(chǎn)后藥物代謝變化等情況，因此應(yīng)根據(jù)臟器功能的損害程度及是否母乳喂養(yǎng)選擇降壓藥物。02

考慮哺乳需求是否需要母乳喂養(yǎng)影響藥物選擇01

評(píng)估臟器功能根據(jù)靶器官損害的嚴(yán)重程度確定用藥方案03

首選鈣通道阻滯劑硝苯地平、地爾硫草、氨氯地平聯(lián)合用藥單藥效果不佳時(shí)加用拉貝洛爾、甲基多巴或ACEI

類產(chǎn)后降壓藥物調(diào)整原則多學(xué)科會(huì)診難以控制或血壓波動(dòng)大時(shí)請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診推薦意見：建議產(chǎn)后根據(jù)靶器官損害的嚴(yán)重程度及是否需要母乳喂養(yǎng)來調(diào)整用藥種類(GPS)0405推薦使用的藥物·

拉貝洛爾：a、β受體阻滯劑，哺乳期安全·

硝苯地平：可延續(xù)至哺乳期作為一線藥物·

地爾硫草和維拉帕米：母乳喂養(yǎng)時(shí)可使用·

氨氯地平：母乳中濃度很低，產(chǎn)褥期安全·

依那普利和卡托普利：ACEI

類，母乳中濃度很

低不推薦使用的藥物·

ARB類：無臨床研究數(shù)據(jù)，建議人工喂養(yǎng)·

利尿劑：可能減少泌乳量(除非有心衰、肺水腫

等并發(fā)癥)·

甲基多巴：產(chǎn)后抑郁癥或高?；颊呓卯a(chǎn)后哺乳期安全用藥氨氧地平拉貝洛爾206產(chǎn)后氨氯地平的優(yōu)勢2023年一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(n=130)比較了口服拉貝洛爾或氨氯地平對(duì)產(chǎn)后高血壓的控制情況：氨氯地平組實(shí)現(xiàn)持續(xù)血壓控制的平均時(shí)間低于拉貝洛爾組(平均差異7.2小時(shí)，95%Cl:1.4-12.9,P=0.011)

。

氨氯地平組的嚴(yán)重高血壓發(fā)作次數(shù)也少于

拉貝洛爾組。氨氯地平在母乳中濃度很低，因此用于產(chǎn)褥期是安全的。產(chǎn)后甲基多巴的使用限制甲基多巴作為妊娠期一種首選的降壓藥物，哺乳期的使用也是安全的。但2020年一篇綜

述指出甲基多巴可能通過多種機(jī)制促進(jìn)產(chǎn)后抑郁的發(fā)生：·

影響神經(jīng)營養(yǎng)因子的釋放·

減少腦血流·

促進(jìn)一氧化氮產(chǎn)生，誘導(dǎo)神經(jīng)毒性·

提高催乳素水平□

推薦意見：建議產(chǎn)后抑郁癥或抑郁癥高?；颊呓眉谆喟?GPS)一般不推薦使用利尿劑可能會(huì)減少泌乳量，因此一般不推薦哺乳期使用。特殊情況下可使用對(duì)于伴有以下并發(fā)癥的產(chǎn)婦，利尿劑(如呋塞米)可用來減輕體內(nèi)液體負(fù)荷，緩解心臟負(fù)擔(dān)，并

有助于血壓控制：·

嚴(yán)重水腫·

肺水腫·

心力衰竭產(chǎn)后利尿劑的使用指征一線推薦藥物甲基多巴：中樞性降壓藥，250mg2-3次/日硝苯地平：二氫吡啶類，速釋/緩釋/控釋制劑拉貝洛爾：α、β受體阻滯劑，50-100mg2-3

次/

日哺乳期均可使用二線推薦藥物氨氯地平：起始5mg1次/日，最大10mg/日尼群地平：起始10mg1次/日，最大20mg2次/日地爾硫草：速釋30-60mg3-4次/日維拉帕米：速釋80mg1次/日起始哺乳期均可使用緊急降壓推薦尼卡地平：0.5-6μg/(kg·min)靜脈滴注拉貝洛爾：靜脈注射20mg起始或靜脈滴注硝酸甘油：5-10μg/min靜脈滴注起始烏拉地爾：緩慢靜注10-50mg酚妥拉明：10-20mg加入葡萄糖靜脈滴注圍產(chǎn)期降壓藥物推薦等級(jí)總結(jié)圍產(chǎn)期降壓藥物管理流程備孕期評(píng)估停

用ACEI/ARB,更換為拉貝洛爾、硝苯地平或甲基多巴妊娠期監(jiān)測血壓≥140/90mmHg啟動(dòng)降壓治療，目標(biāo)<135/85mmHg但≥110/70mmHg一線藥物治療首選拉貝洛爾、硝苯地平或甲基多巴二線藥物調(diào)整效果不佳時(shí)加用氨氯地平或地爾硫草，考慮血流動(dòng)力學(xué)分型緊急降壓處理血壓≥160/110mmHg持續(xù)>15分鐘，口服硝苯地