2025疼痛科手術(shù)試題及答案1.單選題（每題1分，共30分）1.1射頻熱凝術(shù)治療三叉神經(jīng)痛時，電極尖端溫度通常設(shè)定為A.40℃±2℃B.55℃±2℃C.70℃±2℃D.85℃±2℃答案：C解析：70℃±2℃可在0.1秒內(nèi)使Aδ及C纖維蛋白凝固，保留觸覺纖維，減少角膜麻痹風(fēng)險。1.2超聲引導(dǎo)下脊神經(jīng)后根節(jié)脈沖射頻，探頭頻率首選A.2MHzB.5MHzC.8MHzD.12MHz答案：B解析：5MHz兼顧穿透深度（4cm）與分辨率，可清晰顯示關(guān)節(jié)突、椎板及神經(jīng)節(jié)。1.3脊髓電刺激（SCS）術(shù)中，阻抗突然>2000Ω最可能提示A.電極斷裂B.腦脊液漏C.硬膜外血腫D.導(dǎo)線絕緣層破損答案：A解析：阻抗>2000Ω提示回路中斷，最常見為電極斷裂，需立即透視確認(rèn)。1.4低溫等離子消融（Coblation）的刀頭工作溫度約為A.30℃B.50℃C.70℃D.90℃答案：B解析：等離子層激發(fā)溫度40–70℃，靶組織溫度約50℃，熱損傷小，適合椎間盤突出。1.5經(jīng)椎間孔硬膜外注射（TFESI）時，Kambin三角安全區(qū)下限為A.1mmB.3mmC.5mmD.7mm答案：C解析：≤5mm可避免穿刺到出行根及血管，降低脊髓損傷風(fēng)險。1.6蝶腭神經(jīng)節(jié)阻滯治療叢集性頭痛，局麻藥容量最佳為A.0.5mLB.1mLC.2mLD.4mL答案：C解析：2mL可充分?jǐn)U散至翼腭窩，阻斷蝶腭神經(jīng)節(jié)及副交感神經(jīng)纖維。1.7椎體成形術(shù)骨水泥注入量超過多少時，鄰近椎體再骨折風(fēng)險顯著升高A.2mLB.4mLC.6mLD.8mL答案：D解析：>8mL增加椎體剛度梯度，生物力學(xué)失衡，再骨折OR值2.7。1.8超聲引導(dǎo)下星狀神經(jīng)節(jié)阻滯，C6橫突前結(jié)節(jié)與頸動脈間距平均A.2mmB.5mmC.8mmD.12mm答案：B解析：5mm為安全進(jìn)針窗，避免刺入血管或食管。1.9鞘內(nèi)嗎啡泵植入術(shù)后，出現(xiàn)頑固性瘙癢首選A.納洛酮靜注B.昂丹司瓊靜注C.苯海拉明靜注D.丙泊酚靜注答案：B解析：昂丹司瓊為5-HT3受體拮抗劑，對鞘內(nèi)嗎啡瘙癢有效率>70%。1.10背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻，脈沖寬度通常設(shè)為A.5μsB.10μsC.20μsD.40μs答案：C解析：20μs可產(chǎn)生足夠電場強度，避免熱損傷。1.11腰椎小關(guān)節(jié)射頻去神經(jīng)術(shù)，電極裸露端長度應(yīng)選A.2mmB.4mmC.6mmD.10mm答案：B解析：4mm與內(nèi)側(cè)支直徑匹配，可形成連貫毀損帶。1.12超聲引導(dǎo)下骶管注射，骶裂孔定位失敗率最高的體質(zhì)量指數(shù)為A.<18kg/m2B.18–24kg/m2C.25–29kg/m2D.≥30kg/m2答案：D解析：BMI≥30時，骶尾角脂肪墊厚，超聲窗消失，失敗率升至28%。1.13經(jīng)皮全內(nèi)鏡椎間孔成形術(shù)，環(huán)鋸直徑超過多少易致出口根損傷A.6mmB.8mmC.10mmD.12mm答案：C解析：>10mm將侵占Kambin三角50%以上面積，神經(jīng)損傷率>5%。1.14脊髓電刺激術(shù)中，感覺異常覆蓋不足時，優(yōu)先調(diào)整A.脈寬B.頻率C.幅度D.觸點極性答案：D解析：改變觸點極性可重塑電場，優(yōu)于單純增加幅度，減少功耗。1.15癌痛患者行腹腔神經(jīng)叢無水乙醇?xì)p，乙醇濃度最佳為A.50%B.70%C.90%D.100%答案：D解析：100%乙醇可立即蛋白凝固，毀損徹底，減少復(fù)發(fā)。1.16超聲引導(dǎo)下肋間神經(jīng)阻滯，探頭應(yīng)置于肋下緣多少距離A.0mmB.2mmC.5mmD.10mm答案：B解析：肋下緣2mm處血管神經(jīng)束最集中，易識別。1.17經(jīng)皮椎間盤激光減壓術(shù)，激光波長首選A.532nmB.810nmC.980nmD.1320nm答案：D解析：1320nm水吸收系數(shù)高，汽化髓核效率高，周圍熱損傷<1mm。1.18硬膜外腔鏡粘連松解術(shù)，灌注液壓力上限為A.20mmHgB.40mmHgC.60mmHgD.80mmHg答案：B解析：>40mmHg可致硬膜外靜脈破裂及顱內(nèi)壓升高。1.19選擇性神經(jīng)根阻滯，造影劑擴(kuò)散至椎間孔外提示A.硬膜外腔擴(kuò)散B.神經(jīng)鞘內(nèi)注射C.椎旁肌間隙D.血管內(nèi)注射答案：C解析：椎間孔外擴(kuò)散提示針尖位于神經(jīng)根遠(yuǎn)端，效果可能不足。1.20經(jīng)骶裂孔硬膜外松解術(shù)，導(dǎo)管前進(jìn)不宜超過A.S2B.S3C.L5–S1D.L4–5答案：C解析：>L5–S1易穿破硬膜，腦脊液漏風(fēng)險增加。1.21脈沖射頻治療枕神經(jīng)痛，電極與神經(jīng)平行間距應(yīng)<A.1mmB.2mmC.3mmD.5mm答案：B解析：≤2mm可保證電場強度>20V/m，阻斷異常放電。1.22超聲引導(dǎo)下閉孔神經(jīng)阻滯，最佳切面為A.短軸B.長軸C.斜軸D.任意軸答案：A解析：短軸可清晰區(qū)分神經(jīng)、動脈及筋膜層，減少穿刺次數(shù)。1.23經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)，球囊最大充盈壓為A.50psiB.150psiC.300psiD.500psi答案：C解析：300psi為骨水泥注入前最大安全壓，防止終板破裂。1.24鞘內(nèi)嗎啡日劑量超過多少需警惕呼吸抑制A.1mgB.3mgC.5mgD.10mg答案：C解析：>5mg/d呼吸抑制發(fā)生率升至12%，需備納洛酮。1.25腰交感神經(jīng)阻滯，針尖抵達(dá)L2椎體前1/3時，側(cè)位透視深度為A.椎體前后徑1/4B.1/3C.1/2D.2/3答案：B解析：1/3處恰位于腹主動脈與椎體之間，減少血管損傷。1.26經(jīng)皮內(nèi)鏡下脊神經(jīng)背內(nèi)側(cè)支射頻，工作通道直徑為A.3mmB.5mmC.7mmD.9mm答案：B解析：5mm通道可容納2.5mm射頻針及內(nèi)鏡，兼顧視野與創(chuàng)傷。1.27硬膜外腔粘連評分（LES）中，3分定義為A.無粘連B.輕度膜狀C.致密帶狀D.完全閉塞答案：C解析：致密帶狀影提示需機(jī)械松解，單純藥物效果差。1.28癌痛患者行鞘內(nèi)嗎啡泵置換，舊泵殘留藥液需A.直接丟棄B.回收焚燒C.中和后排放D.無需處理答案：B解析：按麻醉藥品管理，回收焚燒，防止流入非法渠道。1.29超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯，髂筋膜間隙寬度正常值A(chǔ).1mmB.3mmC.5mmD.10mm答案：C解析：5mm為液體擴(kuò)散良好標(biāo)志，<2mm提示針尖未入間隙。1.30經(jīng)皮穿刺冷凍止痛術(shù)，靶區(qū)溫度需降至A.?10℃B.?20℃C.?40℃D.?60℃答案：D解析：?60℃維持2分鐘可致神經(jīng)軸突冰晶形成，選擇性破壞痛覺纖維。2.多選題（每題2分，共20分）2.1下列屬于脊髓電刺激絕對禁忌證的有A.未控制的凝血障礙B.敗血癥C.認(rèn)知障礙無法配合D.懷孕E.局部皮膚感染答案：ABCE解析：懷孕為相對禁忌，其余均可致嚴(yán)重并發(fā)癥。2.2超聲引導(dǎo)下頸神經(jīng)根注射，需同時顯示的結(jié)構(gòu)A.椎動脈B.神經(jīng)根C.胸導(dǎo)管D.肺尖E.食管答案：ABD解析：胸導(dǎo)管位于左側(cè)T1平面，食管位于C6以下，非必須顯示。2.3椎體成形術(shù)骨水泥滲漏至椎管的危險因素A.椎體后壁缺損B.骨水泥黏稠度低C.注入量>8mLD.術(shù)中血壓高E.穿刺針位于椎體前1/3答案：ABC解析：血壓及穿刺位置與滲漏無直接相關(guān)。2.4脈沖射頻參數(shù)包括A.溫度B.脈寬C.頻率D.電壓E.時間答案：BCDE解析：脈沖射頻溫度<42℃，非設(shè)定參數(shù)。2.5經(jīng)皮全內(nèi)鏡下椎間盤切除術(shù)，出口根損傷表現(xiàn)A.足背麻木B.足下垂C.跟腱反射減弱D.臀中肌無力E.鞍區(qū)麻木答案：AB解析：L5根損傷致足背麻木、足下垂，S1根損傷致跟腱反射減弱。2.6腹腔神經(jīng)叢毀損常見并發(fā)癥A.腹瀉B.低血壓C.脊髓損傷D.腎破裂E.陽痿答案：ABD解析：脊髓損傷罕見，陽痿與腹腔叢無關(guān)。2.7鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)需定期評估A.殘余藥量B.電池電量C.導(dǎo)管通暢D.患者疼痛評分E.肝腎功能答案：ABCD解析：肝腎功能不影響藥物代謝，無需定期評估。2.8超聲引導(dǎo)下肩胛上神經(jīng)阻滯，需識別A.肩胛上切跡B.肩胛上動脈C.肩胛岡D.臂叢上干E.腋神經(jīng)答案：ABC解析：臂叢上干及腋神經(jīng)不在同一平面。2.9經(jīng)皮椎間孔鏡術(shù)后復(fù)發(fā)危險因素A.術(shù)中髓核摘除不徹底B.纖維環(huán)縫合C.術(shù)后早期負(fù)重D.椎間隙高度丟失>50%E.年齡<30歲答案：ACD解析：纖維環(huán)縫合可降低復(fù)發(fā)，年輕患者復(fù)發(fā)率低。2.10硬膜外腔鏡下粘連松解術(shù)，灌注液成分A.生理鹽水B.肝素C.氫化可的松D.羅哌卡因E.腎上腺素答案：ABC解析：羅哌卡因及腎上腺素可掩蓋神經(jīng)損傷癥狀，不宜常規(guī)添加。3.判斷題（每題1分，共10分）3.1脈沖射頻可產(chǎn)生連續(xù)高溫凝固。答案：錯解析：脈沖射頻峰值溫度<42℃，為電場效應(yīng)，非熱凝固。3.2椎體后凸成形術(shù)球囊擴(kuò)張后，骨水泥需在面團(tuán)期注入。答案：對解析：面團(tuán)期黏度高，可減少滲漏。3.3超聲引導(dǎo)下星狀神經(jīng)節(jié)阻滯，C6入路較C7更易損傷椎動脈。答案：對解析：C6橫突前結(jié)節(jié)無椎動脈骨性保護(hù)，穿刺角度大。3.4鞘內(nèi)嗎啡與口服嗎啡劑量換算比為1:100。答案：錯解析：鞘內(nèi):口服≈1:300，個體差異大。3.5經(jīng)皮冷凍止痛術(shù)可致永久性神經(jīng)損傷。答案：對解析：?60℃可致軸突斷裂，需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。3.6腰椎小關(guān)節(jié)射頻后，疼痛緩解<50%即判定為手術(shù)失敗。答案：錯解析：需觀察≥3個月，部分患者延遲緩解。3.7硬膜外腔鏡可直視下松解粘連，無需透視。答案：錯解析：仍需透視確認(rèn)導(dǎo)管位置，防止穿破硬膜。3.8腹腔神經(jīng)叢毀損后腹瀉多持續(xù)>6個月。答案：錯解析：多數(shù)2–4周自行緩解。3.9經(jīng)椎間孔注射類固醇，糖尿病患者需監(jiān)測血糖。答案：對解析：曲安奈德可致血糖升高>5mmol/L，持續(xù)3–7天。3.10超聲引導(dǎo)下肋間神經(jīng)阻滯，需避開肋間動脈后支。答案：對解析：后支與神經(jīng)伴行，誤注可致血腫。4.填空題（每空1分，共20分）4.1射頻熱凝術(shù)毀損帶橫徑約________mm，縱徑約________mm。答案：4,8解析：4mm×8mm可覆蓋內(nèi)側(cè)支全程。4.2脊髓電刺激常用低頻模式頻率為________Hz，高頻模式為________Hz。答案：40,1000解析：低頻40Hz產(chǎn)生麻刺感，高頻1000Hz無感覺。4.3椎體成形術(shù)骨水泥黏稠度以“________期”最佳，拉絲長度________cm。答案：絲狀，2解析：拉絲2cm提示黏度適中，可推注且不易滲漏。4.4經(jīng)皮內(nèi)鏡椎板間入路，工作通道與矢狀面夾角________°，與水平面________°。答案：15,30解析：15°避開棘突，30°對準(zhǔn)椎管。4.5低溫等離子消融刀頭前端裸露________mm，工作長度________mm。答案：5,10解析：5mm裸露供能量發(fā)射，10mm工作長度覆蓋髓核。4.6腹腔神經(jīng)叢毀損，乙醇用量________mL，每點不超過________mL。答案：20–50,10解析：總量20–50mL，單點≤10mL減少擴(kuò)散至主動脈。4.7鞘內(nèi)嗎啡泵儲藥腔容量________mL，電池壽命________年。答案：20,7解析：20mL減少加藥次數(shù)，7年需更換泵體。4.8超聲引導(dǎo)下閉孔神經(jīng)阻滯，針尖達(dá)________筋膜與________肌之間。答案：恥骨肌，短收肌解析：此間隙含閉孔神經(jīng)前支。4.9經(jīng)皮穿刺冷凍術(shù)，復(fù)溫采用________℃________分鐘被動復(fù)溫。答案：37,2解析：37℃2分鐘使冰球融化，防止凍傷。4.10硬膜外腔鏡粘連評分0–3分，總分________分，≥________分需機(jī)械松解。答案：27,15解析：9個區(qū)域評分，≥15分提示廣泛粘連。5.簡答題（每題10分，共30分）5.1試述超聲引導(dǎo)下星狀神經(jīng)節(jié)阻滯C6入路與C7入路的解剖差異及臨床利弊。答案：C6入路：靶點為C6橫突前結(jié)節(jié)（Chassaignactubercle），此處頸動脈未受骨性保護(hù)，需將頸動脈推向外側(cè)，穿刺路徑短，局麻藥容量1–2mL即可擴(kuò)散至C7–T1節(jié)段，起效快，但誤傷椎動脈風(fēng)險高（0.8%），且C6結(jié)節(jié)突出易識別。C7入路：靶點為C7橫突前結(jié)節(jié)，頸動脈位于骨槽內(nèi)，穿刺需更深，易觸及胸膜頂，氣胸風(fēng)險0.3%，但椎動脈遠(yuǎn)離針道，安全性高，需藥量2–3mL。臨床選擇：瘦長頸、椎動脈變異者優(yōu)選C7；肥胖、頸短者C6超聲窗更好。并發(fā)癥：C6易致喉返神經(jīng)阻滯致聲嘶，C7易致Horner不完全。超聲技巧：C6用12MHz線陣，C7用5MHz凸陣，彩色多普勒確認(rèn)血管。結(jié)論：根據(jù)體型、血管走向個體化選擇，C6快速、C7安全。5.2脊髓電刺激術(shù)中，如何利用“感覺—運動閾值比”（S/Mratio）優(yōu)化觸點配置？答案：S/Mratio=感覺異常閾值電壓/運動閾值電壓。理想>3，提示選擇性刺激Aβ纖維，避免Aα運動纖維。術(shù)中步驟：①患者俯臥，局麻下經(jīng)皮植入8觸點電極至T8–10硬膜外背側(cè)；②依次單極測試，記錄最低電壓誘發(fā)感覺異常（Paresthesiathreshold,PT）及最低電壓誘發(fā)下肢抽動（Motorthreshold,MT）；③計算S/Mratio，剔除<2的觸點；④采用雙極或三極組合，優(yōu)先使用陽極位于頭端、陰極位于尾端的“guardcathode”模式，可提升ratio至4–6；⑤若ratio仍低，可調(diào)整脈寬由210μs增至450μs，提高Aβ招募；⑥高頻1000Hz模式無需感覺異常，ratio不適用，此時以覆蓋疼痛區(qū)≥80%為目標(biāo)。臨床意義：ratio>3可降低功耗30%，延長電池壽命，減少運動抽搐導(dǎo)致睡眠中斷。術(shù)后程控：每3個月復(fù)查ratio，隨瘢痕形成ratio可下降20%，需上調(diào)電壓或改用寬脈寬補償。證據(jù)：North等報道ratio>3組2年疼痛緩解率78%，<2組僅42%。5.3詳述經(jīng)皮椎間孔鏡下“outside-in”與“inside-out”兩種髓核摘除策略的技術(shù)要點、適應(yīng)證及并發(fā)癥差異。答案：outside-in：先置工作套管于椎管外→經(jīng)Kambin三角進(jìn)入椎間隙→由內(nèi)向外摘除游離髓核。技術(shù)要點：①側(cè)位透視針尖達(dá)椎體后緣線；②逐級擴(kuò)張至7mm通道；③內(nèi)鏡下識別出口根與硬膜囊，用鈥激光或雙極射頻清理纖維環(huán)；④用抓鉗由后向前摘除突出物；⑤結(jié)束前探查神經(jīng)根松弛、搏動。適應(yīng)證：中央型、旁中央型突出，椎間孔型不適用。并發(fā)癥：出口根損傷1.2%，硬膜裂0.5%，復(fù)發(fā)率3.7%。inside-out：套管直接置入椎間隙→由內(nèi)向外在可視下推擠、摘除突出髓核。技術(shù)要點：①針尖進(jìn)入盤中央，造影確認(rèn)裂口；②用反向刮匙將突出物拉回盤內(nèi)；③用雙極射頻皺縮纖維環(huán)；④必要時行椎間孔成形擴(kuò)大出口。適應(yīng)證：包容性突出、韌帶下型、復(fù)發(fā)孔鏡術(shù)后。并發(fā)癥：終板損傷5%，盤高度丟失>2mm8%，復(fù)發(fā)率2.1%。差異：outside-in視野大，易處理巨大游離，但神經(jīng)牽拉重；inside-out保留更多纖維環(huán)，穩(wěn)定性好，但需成形時易出血。隨機(jī)對照：2年VASoutside-in2.1±0.8，inside-out2.3±0.9，無差異；ODI前者更低。結(jié)論：根據(jù)突出位置、纖維環(huán)完整性選擇，outside-in適合脫垂型，inside-out適合年輕包容性。6.病例分析題（每題20分，共40分）6.1患者男，58歲，L4–5椎間孔型突出，右下肢VAS8分，足背屈肌力4級，踝反射消失，MRI示突出物7mm，向上遷移。曾行保守、硬膜外注射無效。擬行椎間孔鏡手術(shù)。問題：①選擇何種入路？②術(shù)中如何定位遷移髓核？③若遇出口根撕裂如何處理？④術(shù)后復(fù)發(fā)預(yù)警指標(biāo)？答案：①選擇“tra