急性胰腺炎診療指南演講人：日期:目

錄CATALOGUE02病因與病理機(jī)制01概述與定義03臨床表現(xiàn)04診斷標(biāo)準(zhǔn)05治療原則06并發(fā)癥與預(yù)后概述與定義01疾病基本概念胰腺炎癥反應(yīng)急性胰腺炎是胰腺因胰酶異常激活導(dǎo)致的自身消化性炎癥，臨床以突發(fā)上腹痛、惡心嘔吐及血淀粉酶升高為特征，病理分水腫型和壞死型。病理生理機(jī)制胰蛋白酶原異常激活引發(fā)炎癥級聯(lián)反應(yīng)，導(dǎo)致血管通透性增加、微循環(huán)障礙，重癥者可出現(xiàn)胰腺壞死和多器官功能障礙綜合征（MODS）。病因?qū)W分類常見病因?yàn)槟懯Y（40%）和酒精濫用（35%），其他包括高脂血癥、ERCP術(shù)后、藥物因素（如硫唑嘌呤）及創(chuàng)傷等，需通過詳細(xì)病史采集明確誘因。流行病學(xué)特征全球年發(fā)病率約13-45/10萬，西方國家以酒精性為主，亞洲國家膽源性占比超60%，我國發(fā)病率為24.6/10萬且呈上升趨勢。發(fā)病率與地域差異高危人群分布季節(jié)與預(yù)后特征中年男性（40-60歲）占比最高，男女比例約1.5:1，膽石癥患者發(fā)病風(fēng)險較常人高20倍，肥胖（BMI>30）人群重癥化風(fēng)險增加3倍。膽源性胰腺炎秋冬季高發(fā)，酒精性夏季多見；總體病死率5-10%，重癥伴感染時可達(dá)20-30%，早期器官功能支持可顯著改善預(yù)后。急腹癥鑒別核心占急性腹痛住院患者的5-10%，需與消化道穿孔、腸系膜缺血、心肌梗死等危重癥鑒別，延誤診斷可導(dǎo)致死亡率倍增。臨床重要性醫(yī)療資源消耗平均住院日7-15天，重癥患者ICU停留時間中位數(shù)28天，合并感染時醫(yī)療費(fèi)用可超常規(guī)治療3-5倍。長期健康影響20%患者發(fā)展為慢性胰腺炎，糖尿病發(fā)生率較普通人高8倍，胰源性營養(yǎng)不良需終身胰酶替代治療。病因與病理機(jī)制02常見病因分類膽石癥、膽道感染或膽管梗阻是急性胰腺炎最常見的病因，約占40%-70%，因膽胰共同通道受阻導(dǎo)致胰酶異常激活。膽道疾?。懺葱砸认傺祝╅L期酗酒可刺激胰酶分泌增加并改變胰液成分，誘發(fā)胰腺腺泡細(xì)胞損傷，占病因的20%-30%，多見于成年男性。包括藥物（如硫唑嘌呤）、創(chuàng)傷、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）術(shù)后、病毒感染（如腮腺炎病毒）及自身免疫性疾病等。酒精性胰腺炎血清甘油三酯水平＞11.3mmol/L時易引發(fā)胰腺微循環(huán)障礙及胰酶激活，常見于代謝綜合征或遺傳性高脂血癥患者。高脂血癥性胰腺炎01020403其他病因胰腺腺泡細(xì)胞內(nèi)胰蛋白酶原被過早激活為胰蛋白酶，進(jìn)而觸發(fā)其他消化酶（如磷脂酶A2、彈性蛋白酶）的級聯(lián)反應(yīng)，導(dǎo)致胰腺自消化。受損的胰腺組織釋放大量促炎因子（TNF-α、IL-6等），引發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），嚴(yán)重時可導(dǎo)致多器官功能障礙。胰腺缺血再灌注損傷及血管通透性增加，進(jìn)一步加重胰腺水腫、出血甚至壞死?；钚匝踝杂苫≧OS）過度產(chǎn)生導(dǎo)致腺泡細(xì)胞線粒體功能障礙，加速細(xì)胞凋亡或壞死。發(fā)病機(jī)制解析胰酶異常激活炎癥介質(zhì)釋放微循環(huán)障礙氧化應(yīng)激與細(xì)胞凋亡病理生理變化重癥胰腺炎可出現(xiàn)腺泡細(xì)胞廣泛壞死、血管破裂出血，胰腺實(shí)質(zhì)及周圍脂肪組織液化壞死，常合并感染。胰腺壞死與出血全身并發(fā)癥局部并發(fā)癥早期以間質(zhì)水腫、中性粒細(xì)胞浸潤為主，表現(xiàn)為胰腺體積增大、包膜緊張，臨床對應(yīng)輕型胰腺炎。包括急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、急性腎損傷（AKI）、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）等，與炎癥介質(zhì)全身播散相關(guān)。如胰腺假性囊腫、胰周膿腫或腸瘺，多因壞死組織繼發(fā)感染或胰液滲漏導(dǎo)致。胰腺水腫與間質(zhì)炎癥臨床表現(xiàn)03持續(xù)性上腹痛多數(shù)患者伴隨頻繁惡心、嘔吐，嘔吐物可為胃內(nèi)容物或膽汁，嘔吐后腹痛無顯著緩解，嚴(yán)重者可出現(xiàn)脫水及電解質(zhì)紊亂。惡心與嘔吐發(fā)熱與全身癥狀輕中度患者可能出現(xiàn)低熱，若合并感染或壞死可出現(xiàn)高熱；重癥患者可表現(xiàn)為心動過速、呼吸急促、血壓下降等全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）。典型表現(xiàn)為突發(fā)性、劇烈的上腹部疼痛，常向背部放射，呈持續(xù)性或陣發(fā)性加重，彎腰或蜷曲體位可部分緩解。疼痛多因胰酶激活導(dǎo)致胰腺及周圍組織自身消化引起。核心癥狀表現(xiàn)體征與檢查發(fā)現(xiàn)查體可見上腹部明顯壓痛，重癥者出現(xiàn)反跳痛和肌緊張，提示腹膜刺激征；部分患者因胰液外滲出現(xiàn)Grey-Turner征（腰脅部瘀斑）或Cullen征（臍周瘀斑）。腹部壓痛與肌緊張血清淀粉酶和脂肪酶升高超過正常值3倍以上是診斷的重要依據(jù)；此外，C反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞計數(shù)升高提示炎癥反應(yīng)，血鈣降低可能預(yù)示重癥胰腺炎。實(shí)驗(yàn)室檢查異常腹部超聲可發(fā)現(xiàn)胰腺腫大或胰周積液；增強(qiáng)CT是金標(biāo)準(zhǔn)，可顯示胰腺壞死、胰周滲出及并發(fā)癥（如假性囊腫、膿腫）。影像學(xué)特征嚴(yán)重程度評估標(biāo)準(zhǔn)入院時及48小時內(nèi)評估指標(biāo)（如年齡、血糖、乳酸脫氫酶等），≥3分提示重癥胰腺炎，病死率顯著增加。Ranson標(biāo)準(zhǔn)針對呼吸、心血管、腎臟等系統(tǒng)功能評分，≥2分提示器官衰竭，需緊急干預(yù)。改良Marshall評分動態(tài)評估多器官功能狀態(tài)，分值越高預(yù)后越差，適用于ICU患者病情監(jiān)測。APACHEII評分010302結(jié)合胰腺壞死范圍和炎癥程度分級，≥6分提示重癥，需加強(qiáng)監(jiān)護(hù)或手術(shù)干預(yù)。CT嚴(yán)重指數(shù)（CTSI）04診斷標(biāo)準(zhǔn)04實(shí)驗(yàn)室檢查方法血清淀粉酶和脂肪酶檢測01血清淀粉酶在發(fā)病后2-12小時升高，24小時達(dá)峰值，持續(xù)3-5天；脂肪酶特異性更高，升高時間更長（7-14天），是診斷急性胰腺炎的重要依據(jù)。C反應(yīng)蛋白（CRP）和降鈣素原（PCT）02CRP>150mg/L提示重癥胰腺炎可能；PCT有助于判斷細(xì)菌感染及壞死性胰腺炎，指導(dǎo)抗生素使用。肝功能與電解質(zhì)檢查03膽源性胰腺炎常伴膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶升高；低鈣血癥（<2mmol/L）是重癥胰腺炎的標(biāo)志之一。血?dú)夥治雠c乳酸檢測04評估酸堿平衡及組織灌注，乳酸升高提示休克或器官衰竭風(fēng)險。影像學(xué)診斷技術(shù)腹部超聲作為初篩工具，可檢測膽囊結(jié)石、膽管擴(kuò)張及胰腺周圍積液，但受腸氣干擾較大，對胰腺實(shí)質(zhì)顯示有限。增強(qiáng)CT（CECT）診斷金標(biāo)準(zhǔn)，可明確胰腺壞死范圍、胰周積液及并發(fā)癥（如假性囊腫、膿腫），建議發(fā)病后48-72小時進(jìn)行以評估嚴(yán)重程度。MRI與MRCP適用于腎功能不全患者，MRCP可清晰顯示膽胰管結(jié)構(gòu)，輔助診斷膽源性胰腺炎及胰管破裂。內(nèi)鏡超聲（EUS）對微小膽結(jié)石、胰管病變及早期壞死具有高敏感性，尤其適用于病因不明病例。診斷流程與標(biāo)準(zhǔn)需滿足以下2項(xiàng)——①典型腹痛（持續(xù)性上腹劇痛）；②血清淀粉酶/脂肪酶>3倍正常值；③影像學(xué)（CT/MRI）顯示胰腺炎癥改變。采用BISAP評分（尿素氮、精神異常、SIRS、年齡>60歲、胸腔積液）或APACHEII評分，48小時內(nèi)動態(tài)評估。優(yōu)先排除膽源性（超聲/肝功能）、酒精性（飲酒史）、高脂血癥性（甘油三酯>11.3mmol/L）及藥物性因素。對持續(xù)發(fā)熱或病情惡化者，需排查感染性壞死（CT引導(dǎo)下穿刺培養(yǎng)）、多器官衰竭（SOFA評分）及腹腔間隔室綜合征（膀胱壓監(jiān)測）。亞特蘭大標(biāo)準(zhǔn)（修訂版）嚴(yán)重程度分層病因鑒別流程并發(fā)癥篩查治療原則05支持性治療策略早期積極補(bǔ)液（如乳酸林格液）以糾正低血容量，維持尿量＞0.5mL/kg/h，必要時監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）指導(dǎo)輸液量，預(yù)防腎衰竭。液體復(fù)蘇與血流動力學(xué)管理首選靜脈注射阿片類藥物（如哌替啶），避免使用嗎啡（可能引起Oddi括約肌痙攣），聯(lián)合非甾體抗炎藥（NSAIDs）減輕炎癥反應(yīng)。疼痛控制動態(tài)評估器官功能（如APACHEII評分）、影像學(xué)檢查（CT或超聲）排查胰腺壞死或感染，警惕ARDS、DIC等危重并發(fā)癥。并發(fā)癥監(jiān)測輕癥患者可短期禁食后逐步恢復(fù)低脂飲食，重癥患者需早期腸內(nèi)營養(yǎng)（鼻空腸管喂養(yǎng)），避免腸外營養(yǎng)以減少感染風(fēng)險。營養(yǎng)支持02040103藥物治療方案通過抑制胰蛋白酶活性減輕胰腺自消化，適用于中重度胰腺炎，需早期靜脈給藥。蛋白酶抑制劑（如烏司他?。﹥H針對合并膽道感染或胰腺壞死的患者，選擇穿透胰腺組織的廣譜抗生素（如碳青霉烯類）。抗生素預(yù)防性使用針對慢性胰腺炎或胰腺外分泌功能不全者，口服胰酶制劑（如胰酶腸溶膠囊）改善脂肪瀉和營養(yǎng)不良。胰酶替代治療重癥患者可能出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖，需胰島素治療維持血糖在6.1-10.0mmol/L，避免低血糖。血糖調(diào)控內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影（ERCP）解除膽總管結(jié)石嵌頓，必要時行膽囊切除術(shù)預(yù)防復(fù)發(fā)。膽源性胰腺炎合并梗阻針對胰腺假性囊腫＞6cm或壓迫癥狀者，選擇經(jīng)皮引流、內(nèi)鏡引流或外科手術(shù)。局部并發(fā)癥處理01020304經(jīng)CT或細(xì)針穿刺證實(shí)存在感染性壞死灶時，需行壞死組織清除術(shù)（如經(jīng)皮引流、內(nèi)鏡下清創(chuàng)或開放手術(shù)）。感染性胰腺壞死當(dāng)保守治療無效且病情持續(xù)惡化時，需多學(xué)科評估是否行挽救性手術(shù)（如胰腺部分切除）。難治性多器官衰竭手術(shù)干預(yù)指征并發(fā)癥與預(yù)后06局部并發(fā)癥管理010203胰腺假性囊腫引流對于直徑大于6cm或持續(xù)存在的假性囊腫，需通過經(jīng)皮穿刺、內(nèi)鏡下引流或外科手術(shù)干預(yù)，避免破裂或感染風(fēng)險。引流后需定期影像學(xué)復(fù)查評估療效。感染性胰腺壞死清創(chuàng)合并感染的胰腺壞死組織需通過微創(chuàng)（如視頻輔助腹膜后清創(chuàng)）或開放手術(shù)清除，術(shù)后聯(lián)合廣譜抗生素（如碳青霉烯類）治療至少4周。胰瘺的內(nèi)鏡治療持續(xù)性胰瘺（>3個月）首選內(nèi)鏡下胰管支架置入或鼻胰管引流，降低胰管壓力促進(jìn)愈合，必要時聯(lián)合生長抑素類似物減少胰液分泌。采用小潮氣量（6ml/kg）機(jī)械通氣，維持平臺壓<30cmH2O，必要時應(yīng)用俯臥位通氣。早期短程糖皮質(zhì)激素（甲強(qiáng)龍40mg/d×5天）可改善氧合指數(shù)。全身并發(fā)癥處理急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）管理遵循"3小時集束化治療"，3小時內(nèi)完成30ml/kg晶體液輸注，監(jiān)測乳酸水平。去甲腎上腺素作為一線血管活性藥物，目標(biāo)MAP≥65mmHg。膿毒癥休克液體復(fù)蘇當(dāng)出現(xiàn)無尿型腎衰或嚴(yán)重代謝性酸中毒（pH<7.15）時，需啟動連續(xù)性腎臟替代治療，采用高截留量濾器清除炎癥介質(zhì)。急性腎損傷的CRRT干預(yù)Ranson評分與APACHEII應(yīng)用入院48小時內(nèi)動