演講人：日期:壓瘡的評(píng)估與描述目錄CATALOGUE01壓瘡基本概念02評(píng)估方法與工具03描述要素與標(biāo)準(zhǔn)04分級(jí)分期系統(tǒng)05預(yù)防策略與實(shí)踐06記錄與溝通流程PART01壓瘡基本概念定義與病理機(jī)制組織缺血性損傷壓瘡是由于局部組織長(zhǎng)期受壓導(dǎo)致血液循環(huán)障礙，造成皮膚及皮下組織缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良而發(fā)生的潰瘍或壞死，病理機(jī)制涉及微循環(huán)障礙、細(xì)胞代謝異常及炎癥反應(yīng)。壓力梯度作用分期病理變化垂直壓力、剪切力和摩擦力共同作用，垂直壓力超過(guò)毛細(xì)血管閉合壓（32mmHg）時(shí)，組織灌注受阻；剪切力導(dǎo)致深層組織血管扭曲斷裂；摩擦力則加劇表皮損傷。根據(jù)NPUAP分期，Ⅰ期表現(xiàn)為紅斑不可逆；Ⅱ期涉及部分真皮缺損；Ⅲ期全層皮膚缺失；Ⅳ期暴露骨骼/肌腱；不可分期則被腐肉或焦痂掩蓋。123內(nèi)在風(fēng)險(xiǎn)因素高齡（皮膚彈性降低）、營(yíng)養(yǎng)不良（低蛋白血癥）、慢性疾?。ㄌ悄虿?、心血管?。?、感覺(jué)障礙（脊髓損傷）、免疫抑制（化療患者）等顯著增加壓瘡易感性。風(fēng)險(xiǎn)因素分析外在風(fēng)險(xiǎn)因素長(zhǎng)期臥床/坐輪椅（壓力持續(xù)時(shí)間＞2小時(shí)）、潮濕環(huán)境（失禁致皮膚浸漬）、醫(yī)療器械壓迫（氧氣管、頸托）、護(hù)理不當(dāng)（翻身頻率不足）是主要誘因。綜合評(píng)估工具推薦使用Braden量表（感知能力、活動(dòng)度、移動(dòng)能力、營(yíng)養(yǎng)狀況、摩擦剪切力、潮濕程度）或Norton量表進(jìn)行系統(tǒng)化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，分值≤16分屬高危人群。流行病學(xué)特征高發(fā)人群分布住院患者發(fā)生率約5%-15%，ICU患者高達(dá)20%-40%；養(yǎng)老院居民年發(fā)病率達(dá)25%；脊髓損傷患者終身風(fēng)險(xiǎn)達(dá)60%，且復(fù)發(fā)率超過(guò)50%。經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)數(shù)據(jù)美國(guó)單例壓瘡治療成本約$20,900-$151,700，Ⅲ/Ⅳ期壓瘡可延長(zhǎng)住院日4-6天，每年消耗醫(yī)療資源超110億美元，凸顯預(yù)防的重要性。部位特異性骶尾部（仰臥位，占47%）、足跟（仰臥/側(cè)臥，占30%）、坐骨結(jié)節(jié)（輪椅使用者，占19%）是最常見(jiàn)部位，與骨突部位壓力集中直接相關(guān)。PART02評(píng)估方法與工具視覺(jué)檢查步驟重點(diǎn)檢查骨突部位（如骶尾、足跟、肘部）是否出現(xiàn)紅斑、紫紺或色素沉著，這些可能是壓瘡的早期征兆。觀察皮膚顏色變化檢查表皮是否出現(xiàn)破損、水皰、結(jié)痂或潰瘍，并記錄創(chuàng)面大小、深度及滲出液性狀（如漿液性、血性或膿性）。識(shí)別皮膚完整性觀察壓瘡邊緣是否規(guī)則，周?chē)つw有無(wú)水腫、硬化或溫度異常，這些可能提示感染或組織壞死。評(píng)估周?chē)M織狀態(tài)用手指輕壓可疑區(qū)域，感知組織是否變硬（纖維化）或松軟（水腫），同時(shí)對(duì)比健側(cè)皮膚溫度差異。檢查組織硬度與溫度詢(xún)問(wèn)患者觸壓時(shí)的疼痛程度，并注意有無(wú)波動(dòng)感（提示潛在膿腫）或捻發(fā)音（提示皮下氣腫）。評(píng)估疼痛反應(yīng)從淺層到深層依次觸診，判斷損傷是否累及皮下脂肪、肌肉或骨骼，以確定壓瘡分期。分層觸診法觸診評(píng)估技巧Braden量表涵蓋身體狀況、精神狀態(tài)、活動(dòng)能力、移動(dòng)能力和失禁情況，評(píng)分≤10分預(yù)示壓瘡高風(fēng)險(xiǎn)。Norton量表Waterlow量表綜合年齡、性別、皮膚類(lèi)型、營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)等參數(shù)，適用于復(fù)雜病例的風(fēng)險(xiǎn)分層，但需注意過(guò)度預(yù)警可能。通過(guò)感知能力、活動(dòng)度、移動(dòng)能力、營(yíng)養(yǎng)狀況、摩擦力和剪切力6個(gè)維度評(píng)分，總分≤9分為極高危，需立即干預(yù)。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表應(yīng)用PART03描述要素與標(biāo)準(zhǔn)位置定位方法解剖學(xué)標(biāo)志定位法通過(guò)骨骼突起（如骶骨、坐骨結(jié)節(jié)、股骨大轉(zhuǎn)子等）作為參照點(diǎn)，結(jié)合患者體位準(zhǔn)確描述壓瘡發(fā)生的具體解剖位置，確保記錄標(biāo)準(zhǔn)化。分區(qū)編碼系統(tǒng)采用國(guó)際通用的壓瘡分區(qū)圖（如NPUAP/EPUAP分區(qū)標(biāo)準(zhǔn)），將身體劃分為若干區(qū)域并編號(hào)，便于跨團(tuán)隊(duì)溝通和數(shù)據(jù)分析。影像學(xué)輔助定位對(duì)復(fù)雜或多發(fā)壓瘡，可配合使用數(shù)碼攝影或3D掃描技術(shù)，在電子病歷中標(biāo)注空間坐標(biāo)，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)定位與動(dòng)態(tài)對(duì)比。尺寸測(cè)量規(guī)范三維測(cè)量法使用無(wú)菌透明尺測(cè)量創(chuàng)面最長(zhǎng)徑（頭尾方向）、最寬徑（左右方向）及深度（垂直于皮膚表面），記錄單位為毫米，深度測(cè)量需避開(kāi)壞死組織。創(chuàng)面面積計(jì)算通過(guò)傷口描摹膜或數(shù)字化軟件計(jì)算不規(guī)則創(chuàng)面面積，推薦使用“長(zhǎng)×寬×0.785”橢圓公式或像素分析法，確保數(shù)據(jù)可比性。潛行與竇道評(píng)估使用鈍頭探針測(cè)量潛行范圍（鐘表方向描述）及竇道延伸深度，注意區(qū)分真性組織破壞與水腫造成的假性潛行。外觀特征記錄組織類(lèi)型分類(lèi)按NPUAP標(biāo)準(zhǔn)記錄創(chuàng)面基底組織（如粉紅色肉芽、黃色腐肉、黑色焦痂、混合型），并標(biāo)注各類(lèi)型所占百分比。01滲出液評(píng)估描述滲出量（無(wú)/少量/中量/大量）、性質(zhì)（漿液性、血性、膿性）及氣味（無(wú)/輕度腐臭/強(qiáng)烈惡臭），必要時(shí)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。邊緣與周?chē)つw記錄創(chuàng)緣形態(tài)（規(guī)則/不規(guī)則/卷邊）、周?chē)つw顏色（紅斑、蒼白、紫紺）、溫度及硬度變化，提示感染或缺血風(fēng)險(xiǎn)。疼痛反應(yīng)使用VALID疼痛評(píng)估工具量化按壓創(chuàng)面時(shí)的疼痛強(qiáng)度（0-10分），并記錄疼痛性質(zhì)（銳痛、鈍痛、燒灼痛）及放射范圍。020304PART04分級(jí)分期系統(tǒng)分期標(biāo)準(zhǔn)詳解皮膚完整但出現(xiàn)局部紅斑，按壓后不褪色，可能伴有疼痛、溫度變化或硬結(jié)。此階段需重點(diǎn)關(guān)注皮膚保護(hù)，避免進(jìn)一步受壓。表皮和部分真皮層缺損，表現(xiàn)為淺表開(kāi)放性潰瘍或完整/破裂的水皰，創(chuàng)面呈粉紅色或紅色，無(wú)腐肉或淤傷。需保持創(chuàng)面清潔并預(yù)防感染。皮下脂肪暴露但未累及筋膜，創(chuàng)面可能伴有潛行或竇道，可見(jiàn)腐肉但無(wú)骨骼、肌腱或肌肉暴露。需清創(chuàng)并控制滲出液。骨骼、肌腱或肌肉直接暴露，創(chuàng)面底部可能存在腐肉或焦痂，常伴有潛行或竇道。需多學(xué)科協(xié)作處理，包括手術(shù)干預(yù)和感染控制。Ⅰ期壓瘡（非蒼白性紅斑）Ⅱ期壓瘡（部分皮層缺失）Ⅲ期壓瘡（全層皮膚缺失）Ⅳ期壓瘡（全層組織缺失）深度評(píng)估要點(diǎn)通過(guò)探針或影像學(xué)檢查確定壓瘡的深度、潛行及竇道范圍，記錄創(chuàng)面長(zhǎng)度、寬度和深度，以制定精準(zhǔn)治療方案。組織損傷范圍觀察創(chuàng)面顏色（紅色、黃色、黑色或混合），判斷是否存在壞死組織、肉芽組織或上皮化跡象，指導(dǎo)清創(chuàng)和敷料選擇。創(chuàng)面基底特征評(píng)估創(chuàng)緣是否紅腫、硬化或浸漬，檢測(cè)周?chē)つw溫度及彈性，識(shí)別感染或炎癥擴(kuò)散風(fēng)險(xiǎn)。周?chē)つw狀態(tài)并發(fā)癥識(shí)別營(yíng)養(yǎng)不良關(guān)聯(lián)低蛋白血癥、貧血等營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題會(huì)延緩愈合，需結(jié)合血清白蛋白、前白蛋白等指標(biāo)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)支持方案。骨髓炎風(fēng)險(xiǎn)深部壓瘡可能引發(fā)骨髓炎，表現(xiàn)為持續(xù)性疼痛、骨質(zhì)暴露或影像學(xué)異常，需骨科會(huì)診和長(zhǎng)期抗感染治療。感染征象創(chuàng)面出現(xiàn)膿性分泌物、惡臭、周?chē)涓C織炎或全身發(fā)熱，提示細(xì)菌感染，需及時(shí)進(jìn)行微生物培養(yǎng)和抗生素治療。PART05預(yù)防策略與實(shí)踐定期翻身與體位調(diào)整根據(jù)患者活動(dòng)能力和皮膚耐受性制定翻身計(jì)劃，通常每2小時(shí)調(diào)整一次體位，避免局部組織長(zhǎng)時(shí)間受壓，尤其需關(guān)注骨突部位如骶尾、足跟等。減壓裝置使用體位支撐技巧體位管理方案采用氣墊床、泡沫墊或凝膠墊等減壓工具分散壓力，降低剪切力和摩擦力對(duì)皮膚的損傷，同時(shí)確保裝置與患者體型匹配以發(fā)揮最佳效果。使用枕頭或楔形墊輔助維持側(cè)臥或仰臥位，保持關(guān)節(jié)自然對(duì)齊，避免肢體懸空或過(guò)度扭曲導(dǎo)致血液循環(huán)障礙。皮膚護(hù)理措施清潔與保濕每日用溫水及溫和清潔劑清洗皮膚，避免用力擦拭；干燥后涂抹無(wú)刺激性保濕劑維持皮膚屏障功能，尤其針對(duì)失禁患者需加強(qiáng)會(huì)陰部護(hù)理。潮濕管理及時(shí)更換被汗液、尿液或滲出液污染的床單及衣物，使用吸濕性敷料或屏障霜隔離潮濕環(huán)境，減少皮膚浸漬風(fēng)險(xiǎn)。壓力監(jiān)測(cè)與評(píng)估通過(guò)視覺(jué)和觸診檢查受壓區(qū)域皮膚顏色、溫度及彈性變化，早期識(shí)別紅斑或硬結(jié)等壓瘡前兆，并記錄動(dòng)態(tài)變化以便調(diào)整護(hù)理方案。蛋白質(zhì)與熱量補(bǔ)充確保足量維生素C、鋅、銅等微量元素?cái)z入以支持膠原合成和傷口愈合，貧血患者需補(bǔ)充鐵劑及葉酸改善氧輸送能力。維生素與礦物質(zhì)攝入水分平衡管理維持每日適量液體攝入（通常30-35ml/kg），結(jié)合血清電解質(zhì)水平調(diào)整補(bǔ)液方案，避免脫水或水腫影響皮膚完整性。根據(jù)患者代謝狀態(tài)制定高蛋白、高熱量的飲食計(jì)劃，必要時(shí)添加口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，促進(jìn)組織修復(fù)和肌肉強(qiáng)度維持。營(yíng)養(yǎng)支持要求PART06記錄與溝通流程文檔標(biāo)準(zhǔn)化格式采用統(tǒng)一模板記錄壓瘡位置、分期、大小、滲出液性狀及周?chē)つw狀態(tài)，確保信息完整性和可比性。結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)錄入嚴(yán)格遵循國(guó)際NPUAP/EPUAP分期標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語(yǔ)（如“不可分期”“深部組織損傷”），避免主觀描述導(dǎo)致的誤解。術(shù)語(yǔ)規(guī)范化每次換藥或評(píng)估時(shí)需更新文檔，標(biāo)注變化趨勢(shì)（如“創(chuàng)面縮小2cm2”或“滲出液轉(zhuǎn)為膿性”），并同步電子病歷系統(tǒng)。動(dòng)態(tài)更新機(jī)制010203攝影記錄規(guī)范拍攝技術(shù)要求使用標(biāo)尺貼近創(chuàng)面、保持90度垂直拍攝，確保光線均勻且無(wú)陰影干擾，照片需清晰展示創(chuàng)面深度與邊緣特征。多角度存檔對(duì)復(fù)雜壓瘡需拍攝正面、側(cè)面及特寫(xiě)鏡頭，必要時(shí)使用3D成像技術(shù)輔助遠(yuǎn)程會(huì)診。照片需匿名化處理（遮擋患者面部），存儲(chǔ)于加密醫(yī)療系統(tǒng)，僅限授權(quán)人員調(diào)閱，符合H