轉移性未分化癌的護理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者張某，男性，58歲，已婚，退休工人，因“持續(xù)性腰背疼痛3月余，加重伴乏力、體重下降1周”于2025年7月15日入院?；颊呷朐簳r神志清楚，精神萎靡，營養(yǎng)中等，自動體位，查體合作。入院主訴：近3個月無明顯誘因出現(xiàn)腰背疼痛，呈持續(xù)性鈍痛，夜間明顯，VAS評分6-7分，自行服用“布洛芬”后疼痛可暫時緩解；近1周疼痛加重，VAS評分升至8-9分，口服止痛藥效果不佳，伴四肢乏力，行走需家人攙扶，食欲下降，近1個月體重減輕約8kg。（二）主訴與現(xiàn)病史患者2025年4月無明顯誘因出現(xiàn)腰背部持續(xù)性鈍痛，活動后加重，休息后稍緩解，無發(fā)熱、盜汗，無咳嗽、咳痰，無腹痛、腹脹。當?shù)蒯t(yī)院就診，行腰椎MRI提示“L3-L5椎體骨質(zhì)破壞，考慮轉移瘤可能”，未進一步診治。后疼痛逐漸加重，影響睡眠，近1周出現(xiàn)雙下肢麻木感，行走時雙下肢無力，伴惡心、食欲差，每日進食量約為平時的1/2，體重較前明顯下降。為求進一步診治來我院，門診以“椎體轉移瘤待查”收入腫瘤科。（三）既往史、個人史與家族史既往史：高血壓病史10年，最高血壓160/100mmHg，長期口服“硝苯地平緩釋片20mgbid”，血壓控制在130-140/80-90mmHg；否認糖尿病、冠心病病史；否認肝炎、結核等傳染病史；否認手術、輸血史；否認藥物過敏史。個人史：吸煙30年，每日約20支，未戒煙；偶飲酒，少量；否認粉塵、毒物接觸史。家族史：父親因“肺癌”去世，母親健在，否認其他家族性遺傳病史。（四）身體評估T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP135/85mmHg，身高175-，體重55kg，BMI17.9kg/m2。神志清楚，精神萎靡，貧血貌，全身皮膚黏膜無黃染、出血點，淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結膜蒼白，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱生理曲度存在，L3-L5椎體壓痛、叩擊痛陽性，雙下肢無水腫，肌力Ⅳ級，肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出，雙下肢膝腱反射減弱。（五）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)（2025-7-15）：WBC6.5×10?/L，N65%，Hb85g/L，RBC3.2×1012/L，PLT210×10?/L；血生化：ALT35U/L，AST40U/L，總膽紅素18μmol/L，白蛋白32g/L，球蛋白28g/L，肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，電解質(zhì)K?3.8mmol/L，Na?135mmol/L，Ca2?2.85mmol/L；腫瘤標志物：CEA5.2ng/ml（正常＜5ng/ml），CA19-935U/ml（正常＜37U/ml），AFP2.0ng/ml（正常＜20ng/ml），NSE25ng/ml（正常＜16.3ng/ml），CYFRA21-18.5ng/ml（正常＜3.3ng/ml）。2.影像學檢查：胸部CT（2025-7-16）：右肺上葉尖段見一大小約2.5-×3.0-的不規(guī)則軟組織腫塊影，邊界不清，可見毛刺征，增強掃描不均勻強化，縱隔內(nèi)未見明顯腫大淋巴結；腰椎MRI（2025-7-16）：L3-L5椎體及附件骨質(zhì)信號異常，T1WI低信號，T2WI高信號，增強掃描明顯強化，考慮轉移瘤，伴L4/5椎間盤輕度突出，相應硬膜囊受壓。腹部彩超：肝、膽、胰、脾、腎未見明顯異常。全身骨掃描（2025-7-17）：全身骨骼顯影清晰，L3-L5椎體、右側髂骨見異常放射性濃聚灶，考慮骨轉移。3.病理檢查：經(jīng)CT引導下右肺上葉腫塊穿刺活檢，病理結果（2025-7-19）：鏡下見腫瘤細胞呈彌漫性分布，細胞異型性明顯，核大深染，核仁明顯，胞質(zhì)少，未見明確分化方向，免疫組化：CK（+），EMA（+），Vimentin（-），TTF-1（-），NapsinA（-），CK7（-），CK20（-），CDX2（-），LCA（-），S-100（-），Ki-67x約80%。病理診斷：未分化癌，考慮為肺來源可能性大。（六）心理社會評估患者得知自己患有癌癥且已轉移后，情緒低落，焦慮不安，常獨自流淚，對治療缺乏信心，擔心治療效果及醫(yī)療費用。與家屬溝通了解到，患者家庭經(jīng)濟條件一般，妻子無工作，兒子在外地上班，能給予一定的經(jīng)濟支持，但陪伴時間較少?；颊咂綍r性格較為內(nèi)向，不善表達，患病后更顯沉默寡言。家屬對疾病的認知不足，存在過度擔憂和無助感。（七）護理診斷1.急性疼痛：與腫瘤侵犯椎體及神經(jīng)有關。2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與腫瘤消耗、食欲下降有關。3.焦慮：與疾病預后不確定、擔心治療效果及經(jīng)濟負擔有關。4.有受傷的風險：與椎體骨質(zhì)破壞導致脊柱穩(wěn)定性下降、雙下肢乏力有關。5.知識缺乏：與對疾病認知不足、不了解治療及護理措施有關。6.潛在并發(fā)癥：高鈣血癥、病理性骨折、脊髓壓迫綜合征。二、護理計劃與目標（一）護理目標1.患者疼痛得到有效控制，VAS評分降至3分以下，睡眠質(zhì)量改善。2.患者營養(yǎng)狀況得到改善，體重穩(wěn)定或略有增加，白蛋白水平升至35g/L以上，Hb升至100g/L以上。3.患者焦慮情緒緩解，能主動與醫(yī)護人員溝通，積極配合治療護理。4.患者住院期間無跌倒、墜床等意外事件發(fā)生，未出現(xiàn)病理性骨折。5.患者及家屬掌握疾病相關知識、治療及護理要點，能正確執(zhí)行自我護理措施。6.患者未發(fā)生高鈣血癥、脊髓壓迫綜合征等并發(fā)癥，或并發(fā)癥得到及時發(fā)現(xiàn)和處理。（二）具體護理計劃1.疼痛護理計劃：遵醫(yī)囑給予止痛藥物，評估疼痛程度變化，調(diào)整止痛方案；采用非藥物止痛方法緩解疼痛；創(chuàng)造舒適的休息環(huán)境，保證患者睡眠。2.營養(yǎng)支持計劃：制定個性化飲食方案，增加高熱量、高蛋白、高維生素食物攝入；必要時遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持；定期監(jiān)測營養(yǎng)指標變化。3.心理護理計劃：加強與患者溝通交流，給予心理疏導；鼓勵家屬多陪伴患者，提供情感支持；介紹成功案例，增強患者治療信心。4.安全護理計劃：做好防跌倒、防墜床評估，落實防護措施；指導患者正確的活動方式，避免劇烈活動及彎腰、負重；協(xié)助患者翻身、移動時動作輕柔，避免用力過猛。5.健康教育計劃：向患者及家屬講解疾病相關知識、治療方案及護理措施；指導患者正確服用藥物，告知藥物的作用、用法、劑量及不良反應；教會患者及家屬自我監(jiān)測病情變化的方法。6.并發(fā)癥預防護理計劃：密切監(jiān)測血鈣水平，遵醫(yī)囑給予降鈣治療；觀察患者肢體感覺、運動功能變化，警惕脊髓壓迫綜合征；加強病情觀察，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥先兆，做好應急處理準備。三、護理過程與干預措施（一）疼痛護理干預患者入院時VAS評分8-9分，根據(jù)癌痛三階梯止痛原則，遵醫(yī)囑給予嗎啡緩釋片30mgpoq12h，同時給予布洛芬緩釋膠囊0.3gpoq12h輔助止痛。用藥后30分鐘、1小時、2小時分別評估疼痛程度，患者用藥后2小時VAS評分降至5分，疼痛有所緩解，但仍影響睡眠。次日醫(yī)生根據(jù)疼痛評估結果調(diào)整止痛方案，將嗎啡緩釋片劑量增至40mgpoq12h，停用布洛芬緩釋膠囊，加用加巴噴丁膠囊0.3gpotid緩解神經(jīng)病理性疼痛。調(diào)整方案后，患者VAS評分逐漸降至3分以下，夜間能安靜入睡，睡眠時間達6-7小時。同時，采用非藥物止痛方法，如指導患者進行深呼吸、放松訓練，每次15-20分鐘，每日3次；在疼痛部位給予冷敷（避免直接接觸皮膚），每次15分鐘，每日2次；為患者創(chuàng)造安靜、舒適的休息環(huán)境，調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度22-24℃，濕度50%-60%，減少外界刺激。每日定時評估疼痛程度，記錄疼痛評分、性質(zhì)、持續(xù)時間及止痛藥物的效果和不良反應，發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)惡心、頭暈等不良反應時，及時告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予胃復安10mgpotid，癥狀逐漸緩解。（二）營養(yǎng)支持護理干預患者入院時Hb85g/L，白蛋白32g/L，BMI17.9kg/m2，存在中度貧血和低蛋白血癥。與營養(yǎng)師共同制定個性化飲食方案，指導患者進食高熱量、高蛋白、易消化的食物，如瘦肉粥、雞蛋羹、牛奶、魚肉、新鮮蔬菜和水果等，少食多餐，每日5-6餐，每餐食量適中。避免辛辣、油膩、刺激性食物，以免加重胃腸道不適。由于患者食欲差，給予山楂、陳皮等開胃食物，必要時遵醫(yī)囑給予甲地孕酮分散片160mgpoqd增進食欲?；颊哌M食時，協(xié)助其采取舒適體位，創(chuàng)造輕松愉快的進食氛圍。每周監(jiān)測體重1次，每3天復查血常規(guī)、血生化指標。經(jīng)過1周的護理干預，患者食欲明顯改善，每日進食量增加，體重升至57kg，Hb升至92g/L，白蛋白升至34g/L。第2周遵醫(yī)囑給予蔗糖鐵注射液100mgivgttqod糾正貧血，同時給予復方氨基酸注射液250mlivgttqd補充營養(yǎng)。至出院時，患者體重58kg，Hb105g/L，白蛋白36g/L，營養(yǎng)狀況明顯改善。（三）心理護理干預每日抽出30-60分鐘與患者溝通交流，耐心傾聽其內(nèi)心感受，給予理解和安慰。向患者講解轉移性未分化癌的治療x和成功案例，讓其了解到通過積極治療可以控制病情、緩解癥狀、提高生活質(zhì)量。鼓勵患者表達自己的擔憂和恐懼，針對其焦慮情緒進行疏導，指導患者采用聽音樂、看報紙、與家屬聊天等方式轉移注意力。加強與家屬的溝通，告知家屬患者的心理狀態(tài)，鼓勵家屬多陪伴患者，給予情感支持和精神鼓勵，讓患者感受到家庭的溫暖。組織同病種患者進行交流，分享治療經(jīng)驗和心得，增強患者治療信心。經(jīng)過一段時間的心理護理，患者情緒逐漸穩(wěn)定，焦慮癥狀緩解，能主動與醫(yī)護人員溝通病情，積極配合治療護理。（四）安全護理干預患者存在椎體骨質(zhì)破壞，雙下肢乏力，跌倒風險評估為高危。在患者床頭懸掛“防跌倒”標識，告知患者及家屬跌倒的風險和預防措施。保持病房地面干燥、整潔，無障礙物，病房光線充足。將患者常用物品如水杯、呼叫器等放在伸手可及的地方。協(xié)助患者翻身、起床、行走時，動作輕柔緩慢，給予攙扶或使用助行器，避免用力過猛導致椎體損傷。指導患者避免彎腰、負重、劇烈運動，臥床休息時可適當進行四肢活動，如踝泵運動、直腿抬高運動等，防止肌肉萎縮。定期檢查患者肢體感覺、運動功能，觀察有無肢體麻木、無力加重等情況。住院期間，患者未發(fā)生跌倒、墜床等意外事件，也未出現(xiàn)病理性骨折。（五）健康教育干預采用口頭講解、發(fā)放健康教育手冊、圖片展示等方式，向患者及家屬講解轉移性未分化癌的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預后。告知患者目前所采用的化療方案（吉西他濱聯(lián)合順鉑）的作用、療程、給藥方法及可能出現(xiàn)的不良反應，如惡心嘔吐、骨髓抑制、脫發(fā)等，讓患者及家屬有心理準備。指導患者正確服用藥物，如嗎啡緩釋片應整片吞服，不可掰開或咀嚼；降壓藥應按時服用，監(jiān)測血壓變化。教會患者及家屬自我監(jiān)測病情變化的方法，如觀察疼痛程度、性質(zhì)變化，注意有無肢體麻木、無力、大小便失禁等脊髓壓迫綜合征的先兆癥狀；觀察有無惡心、嘔吐、食欲變化，有無口渴、多尿、便秘等高鈣血癥的表現(xiàn)。告知患者定期復查的重要性，出院后每周復查血常規(guī)、血生化，每2周復查腫瘤標志物，每月復查影像學檢查。（六）并發(fā)癥預防護理干預1.高鈣血癥預防：患者入院時血鈣2.85mmol/L，高于正常范圍，遵醫(yī)囑給予生理鹽水500mlivgttq8h促進鈣排泄，呋塞米20mgivqd增加尿鈣排出，鮭魚降鈣素50IUimqd抑制骨吸收。每日監(jiān)測血鈣水平，觀察患者有無口渴、多尿、食欲不振、便秘、精神萎靡等癥狀。經(jīng)過3天治療，患者血鈣降至2.5mmol/L，恢復正常。后續(xù)治療過程中，定期監(jiān)測血鈣，未再出現(xiàn)高鈣血癥。2.脊髓壓迫綜合征預防：密切觀察患者雙下肢感覺、運動功能及大小便情況，每日評估肢體肌力、肌張力，詢問患者有無肢體麻木、疼痛加重、行走困難、尿潴留、尿失禁等癥狀。指導患者避免長時間臥床，適當進行床上活動，保持脊柱中立位，避免彎腰、扭轉身體。如出現(xiàn)上述癥狀，及時報告醫(yī)生，做好急診手術準備。住院期間，患者未出現(xiàn)脊髓壓迫綜合征。3.化療不良反應護理：患者于2025年7月22日開始第一次化療，方案為吉西他濱1.6givgttd1、d8，順鉑80mgivgttd1-3?；熐白襻t(yī)囑給予格拉司瓊3mgiv預防惡心嘔吐，地塞米松5mgiv減輕過敏反應?；熎陂g密切觀察患者有無惡心嘔吐、腹瀉、口腔黏膜炎、脫發(fā)等不良反應?；颊呋熀蟪霈F(xiàn)輕度惡心，無嘔吐，給予甲氧氯普胺10mgpotid后癥狀緩解。化療后第3天復查血常規(guī)：WBC3.0×10?/L，N45%，遵醫(yī)囑給予重組人粒細胞集落刺激因子300μgimqd，連續(xù)3天。化療后第7天復查血常規(guī)：WBC6.2×10?/L，N60%，骨髓抑制得到糾正。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.疼痛護理方面，采用藥物與非藥物相結合的止痛方法，根據(jù)患者疼痛評分及時調(diào)整止痛方案，有效控制了患者的疼痛，提高了患者的睡眠質(zhì)量和生活質(zhì)量。同時，密切觀察止痛藥物的不良反應，及時給予對癥處理，減輕了患者的不適。2.營養(yǎng)支持護理方面，與營養(yǎng)師共同制定個性化飲食方案，結合藥物治療增進患者食欲，給予靜脈營養(yǎng)支持，定期監(jiān)測營養(yǎng)指標變化，使患者的營養(yǎng)狀況得到明顯改善，為后續(xù)化療打下了良好的基礎。3.心理護理方面，通過與患者及家屬的充分溝通，給予心理疏導和情感支持，組織同病種患者交流，有效緩解了患者的焦慮情緒，增強了患者的治療信心，提高了患者的治療依從性。（二）護理不足1.健康教育的深度和廣度不夠：雖然向患者及家屬講解了疾病相關知識和護理措施，但在化療后長期康復護理、心理調(diào)適技巧等方面的講解不夠深入，患者及家屬對部分內(nèi)容理解不透徹，如對嗎啡緩釋片的長期服用注意事項掌握不夠。2.并發(fā)癥預防的預見性不足：在患者化療前，對化療可能出現(xiàn)的骨髓抑制程度估計不足，雖然及時給予了升白細胞藥物治療，但未提前制定更詳細的骨髓抑制應急預案，導致在患者WBC下降時處理略顯倉促。3.與家屬的溝通不夠全面：在護理過程中，雖然與家屬有溝通，但主要集中在患者的病情和治療方面，對家屬的心理狀態(tài)關注較少，未及時給予家屬心理支持和疏導，家