抑郁性人格的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者李某，女，32歲，漢族，本科文化程度，某小學(xué)教師。因“情緒低落、興趣減退3年，加重伴睡眠障礙1個月”于2025年7月10日入院?；颊邿o宗教信仰，否認煙酒嗜好，無藥物過敏史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3年前無明顯誘因出現(xiàn)情緒低落，對教學(xué)工作及日常愛好（如閱讀、繪畫）興趣減退，自覺“活著沒什么意思”，但未出現(xiàn)自殺觀念。期間曾在當?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“輕度抑郁發(fā)作”，給予舍曲林50mg/d口服治療2個月，癥狀有所緩解后自行停藥。停藥后癥狀反復(fù)，表現(xiàn)為情緒波動大，遇小事易哭泣，對自我能力評價過低，認為自己“教學(xué)水平差，不如其他老師”，常常自責。1個月前，患者因所帶班級學(xué)生考試成績不理想，情緒低落癥狀明顯加重，夜間入睡困難，平均睡眠時間僅3-4小時，早醒現(xiàn)象突出，凌晨3-4點醒來后難以再次入睡。白天精神萎靡，注意力不集中，工作中頻繁出現(xiàn)失誤，如忘記上課進度、批改作業(yè)出錯等。食欲明顯下降，每日進食量約為平時的1/2，體重在1個月內(nèi)下降5kg。近2周出現(xiàn)明顯的自責自罪感，認為“學(xué)生成績不好都是自己的錯，對不起學(xué)校和家長”，偶有“不如死了算了”的想法，但未采取具體行動。為求進一步治療，由家屬陪同入院。（三）既往史與個人史既往體健，否認高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史，否認手術(shù)、外傷史。個人史：系獨生女，父母均為普通職工，家庭關(guān)系和睦?；颊咦杂仔愿駜?nèi)向、敏感，好勝心強，凡事追求完美。大學(xué)期間曾因失戀出現(xiàn)情緒低落1個月，未就診，自行調(diào)整后緩解。工作后因教學(xué)壓力較大，情緒波動頻繁。否認家族精神疾病史。（四）精神檢查意識清晰，定向力完整，接觸交談被動，回答問題語速緩慢，聲音低沉。感知覺未見明顯異常，無幻覺、妄想。思維遲緩，聯(lián)想速度減慢，對問題的思考需要較長時間才能回應(yīng)。情感低落，表情愁苦，無明顯情感高漲，對周圍事物缺乏興趣，談及學(xué)生成績和自身工作時情緒更加低落，流淚不止。意志行為減退，動作遲緩，生活自理能力尚可，但需家屬提醒才能完成個人衛(wèi)生整理。自知力完整，主動求治，承認自己情緒存在問題，希望得到幫助。（五）輔助檢查1.心理評估x：抑郁自評x（SDS）得分72分，提示重度抑郁；焦慮自評x（SAS）得分65分，提示中度焦慮；明尼蘇達多相人格問卷（MMPI）顯示抑郁x（D）得分80分，超過常模分界值（60分），偏執(zhí)x（Pa）、精神病態(tài)x（Pd）等其他x得分在正常范圍內(nèi)。2.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)4.5×10?/L，紅細胞計數(shù)4.2×1012/L，血紅蛋白125g/L，血小板計數(shù)200×10?/L，各項指標均在正常范圍。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶20U/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，均正常。甲狀腺功能：游離T33.2pmol/L，游離T412.5pmol/L，促甲狀腺激素2.5mIU/L，排除甲狀腺功能異常所致情緒問題。3.其他檢查：心電圖、胸部X線片均未見明顯異常。（六）診斷根據(jù)國際疾病分類（ICD-11）診斷標準，結(jié)合患者癥狀、病史及輔助檢查結(jié)果，診斷為：抑郁性人格障礙伴重度抑郁發(fā)作。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.情緒低落：與抑郁性人格特征、負性事件刺激（學(xué)生成績不理想）有關(guān)。2.睡眠形態(tài)紊亂：與情緒焦慮、抑郁有關(guān)，表現(xiàn)為入睡困難、早醒。3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與食欲下降有關(guān)，表現(xiàn)為體重下降。4.自我認同紊亂：與對自我能力評價過低、自責自罪有關(guān)。5.潛在的自殺自傷風(fēng)險：與重度抑郁情緒、自責自罪感有關(guān)。6.社交功能障礙：與情緒低落、興趣減退有關(guān)，表現(xiàn)為不愿與人交往。（二）護理目標1.短期目標（入院1周內(nèi)）：患者睡眠狀況改善，每晚睡眠時間達到5-6小時，早醒現(xiàn)象減少。食欲有所恢復(fù)，每日進食量增加至平時的2/3，體重不再下降。情緒略有緩解，SDS得分降至60分以下，SAS得分降至55分以下。無自殺自傷行為及觀念，能主動向護士表達內(nèi)心感受。2.中期目標（入院2-4周）：睡眠形態(tài)恢復(fù)正常，每晚睡眠時間達到7-8小時，睡眠質(zhì)量良好。營養(yǎng)狀況改善，體重較入院時增加2-3kg，各項營養(yǎng)指標在正常范圍。情緒明顯好轉(zhuǎn)，SDS得分降至50分以下，SAS得分降至50分以下，能主動參與病房活動。自我認同有所提高，能認識到自己的優(yōu)點和長處，減少自責自罪感。社交功能逐漸恢復(fù)，能與家屬、病友進行有效的溝通交流。3.長期目標（入院1-3個月）：抑郁、焦慮情緒基本緩解，SDS、SAS得分恢復(fù)至正常范圍。掌握有效的情緒調(diào)節(jié)方法，能應(yīng)對生活和工作中的壓力事件。自我認同良好，能客觀評價自己的能力和價值。社交功能完全恢復(fù)，能正常參與工作和社會活動，預(yù)防復(fù)發(fā)。（三）護理措施規(guī)劃針對上述護理診斷和目標，制定以下護理措施：1.安全護理：密切觀察患者自殺自傷傾向，加強巡視，做好環(huán)境安全檢查；與患者建立良好的護患關(guān)系，鼓勵患者表達內(nèi)心想法，及時發(fā)現(xiàn)并干預(yù)自殺風(fēng)險。2.生活護理：協(xié)助患者建立規(guī)律的作息時間，改善睡眠質(zhì)量；提供營養(yǎng)豐富、易消化的飲食，鼓勵患者進食；協(xié)助患者做好個人衛(wèi)生，保持良好的生活狀態(tài)。3.心理護理：采用支持性心理治療、認知行為療法等方法，幫助患者調(diào)整認知，改善情緒；鼓勵患者參與團體心理治療，促進社交互動。4.用藥護理：遵醫(yī)囑給予抗抑郁藥物治療，觀察藥物療效和不良反應(yīng)；向患者及家屬講解藥物知識，提高用藥依從性。5.社會支持系統(tǒng)干預(yù)：與患者家屬、學(xué)校溝通，爭取家屬和單位的支持，為患者提供良好的社會支持環(huán)境。三、護理過程與干預(yù)措施（一）安全護理干預(yù)入院初期，患者存在偶發(fā)的自殺觀念，護理人員將其列為重點觀察對象，采取以下措施：1.環(huán)境安全管理：對病房進行全面的安全檢查，移除剪刀、水果刀、玻璃制品等可能用于自殺自傷的危險物品；門窗安裝防護設(shè)施，防止患者攀爬。2.密切觀察：實行24小時專人看護，每15-30分鐘巡視一次，記錄患者的情緒變化和行為表現(xiàn)。在巡視過程中，護理人員注意觀察患者是否有獨處傾向、情緒突然平靜或異常興奮等自殺前的征兆。3.建立信任關(guān)系：護理人員以真誠、耐心的態(tài)度與患者溝通，每天至少安排30分鐘的單獨交流時間，傾聽患者的內(nèi)心感受，對患者的痛苦表示理解和共情。例如，當患者哭訴“我對不起學(xué)生和家長”時，護理人員回應(yīng)“我能理解你現(xiàn)在的心情，你對工作很負責，學(xué)生成績不理想只是暫時的，我們一起想辦法解決”，逐漸獲得患者的信任，使患者愿意主動表達內(nèi)心的想法。4.自殺風(fēng)險評估：每天采用自殺風(fēng)險評估x對患者進行評估，入院第1天評估得分為8分（中高風(fēng)險），第3天降至6分（中風(fēng)險），第7天降至4分（低風(fēng)險），之后每周評估一次，均維持在低風(fēng)險水平。（二）生活護理干預(yù)1.睡眠護理：（1）建立規(guī)律作息：與患者共同制定作息時間表，要求患者每天晚上10點上床睡覺，早上7點起床，白天安排適當?shù)幕顒?，避免午睡時間過長（不超過1小時）。（2）改善睡眠環(huán)境：保持病房安靜、光線柔和、溫度適宜（22-24℃）。睡前協(xié)助患者完成洗漱、泡腳等放松活動，避免患者睡前觀看刺激性電視節(jié)目或使用手機、電腦等電子產(chǎn)品。（3）藥物輔助：遵醫(yī)囑給予佐匹克隆3mg睡前口服，用藥第3天患者入睡困難癥狀有所改善，睡眠時間延長至5小時左右；第7天停用佐匹克隆，患者仍能保持每晚5-6小時的睡眠時間，早醒現(xiàn)象減少。2.飲食護理：（1）飲食評估：入院時患者每日進食量約200g，以粥、面條等清淡食物為主。護理人員與營養(yǎng)師共同評估患者的營養(yǎng)狀況，制定個性化的飲食計劃，保證患者每日攝入足夠的蛋白質(zhì)、碳水化合物、維生素和礦物質(zhì)。（2）飲食指導(dǎo)：向患者及家屬講解飲食對疾病恢復(fù)的重要性，鼓勵患者少食多餐，選擇自己喜歡的食物。護理人員每天三餐前主動到病房詢問患者的飲食需求，為患者提供色香味俱全的食物，如清蒸魚、炒時蔬、雞蛋羹等。（3）進食x：對于患者進食量少的情況，護理人員坐在患者身邊陪伴進食，給予鼓勵和表揚。例如，當患者多吃一口飯時，及時表揚“你今天表現(xiàn)得很好，多吃一點身體才能更快恢復(fù)”。入院第3天患者每日進食量增加至300g左右，第7天達到400g，接近平時的進食量，體重停止下降。3.個人衛(wèi)生護理：入院初期患者個人衛(wèi)生狀況較差，需要家屬提醒才能洗臉、刷牙。護理人員每天早上和晚上協(xié)助患者進行個人衛(wèi)生整理，如幫助患者梳頭、洗臉、刷牙，每周協(xié)助患者洗澡1-2次。在護理過程中，鼓勵患者逐漸學(xué)會自我照顧，入院2周后患者能獨立完成個人衛(wèi)生整理。（三）心理護理干預(yù)1.支持性心理治療：護理人員每天與患者進行30-60分鐘的支持性心理治療，通過傾聽、安慰、鼓勵等方式，幫助患者緩解情緒。例如，當患者因工作壓力大而情緒低落時，護理人員引導(dǎo)患者傾訴內(nèi)心的壓力，幫助患者分析壓力產(chǎn)生的原因，并共同尋找解決問題的方法。同時，護理人員向患者介紹抑郁性人格障礙的相關(guān)知識，讓患者了解疾病的特點和治療方法，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。2.認知行為療法：（1）認知重構(gòu)：患者存在“我教學(xué)水平差”“學(xué)生成績不好都是我的錯”等負性認知。護理人員通過提問、引導(dǎo)等方式，幫助患者識別這些負性認知，并對其進行挑戰(zhàn)和重構(gòu)。例如，護理人員問患者“你認為自己教學(xué)水平差，有什么證據(jù)嗎？”患者回答“這次學(xué)生考試成績不好”，護理人員進一步引導(dǎo)“學(xué)生考試成績受多種因素影響，如學(xué)生的學(xué)習(xí)基礎(chǔ)、學(xué)習(xí)態(tài)度等，不能僅僅歸因于你的教學(xué)水平。你之前帶的班級考試成績不是很好嗎？”通過這樣的對話，幫助患者逐漸認識到自己的負性認知是不合理的，從而建立積極的認知模式。（2）行為激活：鼓勵患者參與病房內(nèi)的活動，如手工制作、繪畫、讀書分享會等。入院第1周患者拒絕參與任何活動，護理人員耐心引導(dǎo)，從簡單的活動開始，如讓患者觀看其他病友做手工；第2周患者愿意嘗試做手工，護理人員及時給予表揚和鼓勵；第3周患者能主動參與繪畫活動，并與病友交流自己的作品。通過行為激活，患者的興趣逐漸恢復(fù)，情緒也有所改善。3.團體心理治療：每周組織一次團體心理治療，每次90分鐘，共有6-8名患者參與。團體心理治療的主題包括情緒管理、人際交往技巧、壓力應(yīng)對等。在團體治療中，患者通過與其他病友的交流和互動，分享自己的經(jīng)歷和感受，獲得情感支持和經(jīng)驗借鑒。例如，在一次關(guān)于“情緒管理”的團體治療中，患者主動分享了自己調(diào)節(jié)情緒的方法，其他病友也紛紛發(fā)表自己的看法，患者在交流中感受到自己不是孤獨的，增強了應(yīng)對疾病的信心。（四）用藥護理干預(yù)患者入院后遵醫(yī)囑給予舍曲林50mg/d口服，逐漸加量至100mg/d。護理人員采取以下用藥護理措施：1.用藥指導(dǎo)：向患者及家屬詳細講解舍曲林的作用機制、用法用量、療程和可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、頭暈、失眠等。告知患者藥物起效時間一般為2-4周，不能自行停藥或增減劑量，以免影響治療效果或引起不良反應(yīng)。2.不良反應(yīng)觀察：用藥第2天患者出現(xiàn)輕微惡心、食欲不振的不良反應(yīng)，護理人員及時告知醫(yī)生，醫(yī)生建議患者飯后服藥，癥狀逐漸緩解。用藥期間定期監(jiān)測患者的肝腎功能、血常規(guī)等指標，均未見明顯異常。3.用藥依從性管理：護理人員每天按時將藥物送到患者手中，看著患者服藥，確?；颊甙磿r按量服藥。同時，加強與患者的溝通，了解患者對藥物的感受和想法，及時解決患者在用藥過程中出現(xiàn)的問題，提高患者的用藥依從性。（五）社會支持系統(tǒng)干預(yù)1.家屬支持：與患者家屬保持密切溝通，每周召開一次家屬座談會，向家屬介紹患者的病情變化和治療x，指導(dǎo)家屬如何與患者溝通和相處。鼓勵家屬多陪伴患者，給予患者關(guān)心和支持，避免對患者進行指責和批評。例如，建議家屬每天給患者打電hua或來院看望患者，陪患者聊天、散步，讓患者感受到家庭的溫暖。2.學(xué)校支持：與患者所在學(xué)校的領(lǐng)導(dǎo)和同事進行溝通，向他們說明患者的病情，希望學(xué)校能給予患者一定的工作調(diào)整和支持。學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)表示理解，并同意患者在治療期間暫停教學(xué)工作，待病情穩(wěn)定后再逐漸恢復(fù)工作。同時，患者的同事也經(jīng)常來院看望患者，給予患者鼓勵和關(guān)心。四、護理反思與改進（一）護理成效評價經(jīng)過3個月的護理干預(yù)，患者的病情得到明顯改善，具體表現(xiàn)如下：1.情緒狀態(tài)：患者情緒低落、焦慮癥狀基本緩解，SDS得分降至40分（正常范圍），SAS得分降至45分（正常范圍）?；颊吣苤鲃颖磉_自己的情緒，對生活和工作充滿信心。2.睡眠與飲食：睡眠形態(tài)恢復(fù)正常，每晚睡眠時間達到7-8小時，睡眠質(zhì)量良好。食欲恢復(fù)正常，每日進食量約500g，體重較入院時增加4kg，營養(yǎng)狀況良好。3.自我認同：患者能客觀評價自己的能力和價值，認識到自己的優(yōu)點和長處，如“我雖然這次學(xué)生成績沒教好，但我平時對學(xué)生很負責，學(xué)生也很喜歡我”，自責自罪感消失。4.社交功能：患者能主動與家屬、病友、同事溝通交流，參與病房內(nèi)的各項活動，出院后能正常與朋友聚會，社交功能完全恢復(fù)。5.自殺風(fēng)險：患者自殺觀念消失，無自殺自傷行為，對生活充滿希望。（二）護理過程中的不足1.心理干預(yù)的深度有待加強：在認知行為療法的實施過程中，雖然幫助患者識別和重構(gòu)了部分負性認知，但對于患者深層次的認知模式改變還不夠徹底。例如，患者在面對工作壓力時，仍偶爾會出現(xiàn)輕微的情緒波動，說明患者的認知調(diào)節(jié)能力還需要進一步提高。2.對患者職業(yè)角色的關(guān)注不夠：在護理過程中，更多地關(guān)注患者的情緒、睡眠、飲食等方面的問題，對患者出院后如何重返工作崗位、應(yīng)對工作壓力等職業(yè)角色相關(guān)的問題關(guān)注較少，缺乏針對性的護理干預(yù)。3.家屬的心理支持能力有待提升：雖然對家屬進行了一定的指導(dǎo)，但家屬在與患者溝通和相處過程中，仍存在一些不當?shù)姆绞?，如過度保護患者、對患者的情緒變化反應(yīng)過于敏感等，影響了患者的獨立成長和康復(fù)。（三）護理改進措施1.深化心理干預(yù)：加強護理人員認知行為療法的培訓(xùn)，提高護理人員的專業(yè)水平。在今后的護理工作中，增加認知行為療法的干預(yù)次數(shù)和深度，針對患者深層次的認知問題進行系統(tǒng)的干預(yù)