濟(jì)南市中醫(yī)院護(hù)理文書書寫考核一、單選題（共10題，每題2分，計(jì)20分）1.護(hù)理記錄中，描述患者生命體征變化時(shí)，應(yīng)遵循的原則是？A.僅記錄異常數(shù)值B.僅記錄正常數(shù)值C.完整記錄，包括正常與異常數(shù)值及變化趨勢D.由醫(yī)生記錄，護(hù)士無需記錄2.護(hù)理交班記錄中，描述病情變化時(shí)，應(yīng)使用哪種語言？A.主觀臆斷B.醫(yī)學(xué)術(shù)語，無需解釋C.簡潔明了，避免歧義D.口語化表達(dá)，方便理解3.靜脈輸液治療單中，需注明藥物濃度時(shí)，應(yīng)記錄為？A.“10%葡萄糖注射液”B.“葡萄糖注射液10%”C.“10%葡萄糖”D.“葡萄糖10%注射液”4.術(shù)后護(hù)理記錄中，描述患者疼痛程度時(shí)，應(yīng)使用？A.“輕微疼痛”或“劇烈疼痛”B.“能忍受”或“無法忍受”C.數(shù)字疼痛評分（NRS）D.患者自述癥狀5.護(hù)理查對制度中，執(zhí)行“三查七對”時(shí)，不包括？A.查對藥物名稱B.查對患者床號C.查對藥物劑量D.查對患者過敏史6.輸液巡視記錄中，發(fā)現(xiàn)患者輸液速度過快時(shí)，應(yīng)記錄為？A.“患者輸液過快，已調(diào)整”B.“輸液速度正?！盋.“患者主訴輸液過快”D.“醫(yī)生已處理”7.護(hù)理記錄中，描述患者飲食情況時(shí)，應(yīng)記錄為？A.“患者食欲良好”B.“患者進(jìn)食正?！盋.“患者今日進(jìn)食500ml”D.“患者自行進(jìn)食”8.靜脈輸液治療單中，需注明輸液時(shí)間時(shí)，應(yīng)記錄為？A.“上午9:00開始輸液”B.“9:00輸液”C.“今日輸液”D.“按醫(yī)囑輸液”9.護(hù)理記錄中，描述患者遵醫(yī)囑用藥時(shí)，應(yīng)記錄為？A.“患者按時(shí)服藥”B.“患者已服藥”C.“醫(yī)囑已執(zhí)行”D.“患者自行服藥”10.護(hù)理交班記錄中，描述患者異常情況時(shí)，應(yīng)注明？A.“患者情況特殊，需重點(diǎn)關(guān)注”B.“患者病情好轉(zhuǎn)”C.“醫(yī)生已處理”D.“無需特別關(guān)注”二、多選題（共5題，每題3分，計(jì)15分）1.護(hù)理記錄中，需記錄的內(nèi)容包括？A.患者生命體征B.治療執(zhí)行情況C.患者主訴癥狀D.醫(yī)生診斷結(jié)果E.護(hù)理措施效果2.靜脈輸液治療單中，需注明的內(nèi)容包括？A.藥物名稱B.輸液速度C.輸液時(shí)間D.患者過敏史E.醫(yī)生簽名3.護(hù)理交班記錄中，需重點(diǎn)關(guān)注的內(nèi)容包括？A.患者病情變化B.治療執(zhí)行情況C.患者心理狀態(tài)D.用藥不良反應(yīng)E.患者飲食情況4.護(hù)理查對制度中，需查對的內(nèi)容包括？A.藥物名稱B.患者身份C.劑量D.輸液時(shí)間E.醫(yī)生醫(yī)囑5.輸液巡視記錄中，需記錄的內(nèi)容包括？A.輸液速度B.患者主訴C.靜脈通路情況D.用藥不良反應(yīng)E.護(hù)理措施效果三、判斷題（共10題，每題1分，計(jì)10分）1.護(hù)理記錄中，主觀描述應(yīng)與客觀數(shù)據(jù)結(jié)合。2.靜脈輸液治療單中，藥物濃度無需注明。3.護(hù)理交班記錄中，無需記錄患者心理狀態(tài)。4.術(shù)后護(hù)理記錄中，疼痛程度應(yīng)使用數(shù)字評分。5.護(hù)理查對制度中，執(zhí)行“三查七對”時(shí)，可省略患者身份查對。6.輸液巡視記錄中，發(fā)現(xiàn)輸液速度過快時(shí)，無需記錄調(diào)整情況。7.護(hù)理記錄中，描述患者飲食情況時(shí)，只需記錄“食欲良好”。8.靜脈輸液治療單中，輸液時(shí)間無需具體到分鐘。9.護(hù)理記錄中，患者遵醫(yī)囑用藥時(shí)，應(yīng)記錄“醫(yī)生已處理”。10.護(hù)理交班記錄中，描述患者異常情況時(shí)，無需注明處理措施。四、簡答題（共5題，每題5分，計(jì)25分）1.簡述護(hù)理記錄中描述患者病情變化時(shí)應(yīng)遵循的原則。2.簡述靜脈輸液治療單中需注明的內(nèi)容及其意義。3.簡述護(hù)理交班記錄中需重點(diǎn)關(guān)注的內(nèi)容及其作用。4.簡述護(hù)理查對制度中“三查七對”的具體內(nèi)容。5.簡述輸液巡視記錄中需記錄的內(nèi)容及其意義。五、案例分析題（共2題，每題10分，計(jì)20分）1.患者張某，男，65歲，因“高血壓腦出血”入院。護(hù)理記錄顯示：“患者今日血壓波動(dòng)較大，遵醫(yī)囑調(diào)整降壓藥，患者主訴頭暈，已通知醫(yī)生?！狈治鲈撚涗浀膬?yōu)缺點(diǎn)，并提出改進(jìn)建議。2.患者李某，女，30歲，因“急性腸胃炎”入院，醫(yī)囑“靜脈輸液補(bǔ)液，抗生素治療”。護(hù)理記錄顯示：“患者輸液順利，無不良反應(yīng)，今日進(jìn)食少量流質(zhì)?！狈治鲈撚涗浀耐暾?，并提出補(bǔ)充內(nèi)容。答案與解析一、單選題1.C解析：護(hù)理記錄應(yīng)完整記錄生命體征變化，包括正常與異常數(shù)值，以反映病情趨勢。2.C解析：護(hù)理交班記錄應(yīng)簡潔明了，避免歧義，確保接班護(hù)士能快速了解患者情況。3.A解析：藥物濃度應(yīng)明確標(biāo)注，如“10%葡萄糖注射液”，避免歧義。4.C解析：疼痛程度應(yīng)使用數(shù)字疼痛評分（NRS），更客觀、準(zhǔn)確。5.D解析：“三查七對”包括藥物名稱、劑量、濃度等，但不包括患者過敏史（需單獨(dú)記錄）。6.A解析：輸液巡視記錄應(yīng)記錄調(diào)整情況，如“患者輸液過快，已調(diào)整至合適速度”。7.C解析：飲食情況應(yīng)記錄具體進(jìn)食量，如“患者今日進(jìn)食500ml流質(zhì)”，更客觀。8.A解析：輸液時(shí)間應(yīng)具體到分鐘，如“上午9:00開始輸液”，避免歧義。9.C解析：護(hù)理記錄應(yīng)記錄執(zhí)行醫(yī)囑的情況，如“醫(yī)囑已執(zhí)行”，避免主觀臆斷。10.A解析：交班記錄應(yīng)注明異常情況及處理措施，如“患者情況特殊，需重點(diǎn)關(guān)注”。二、多選題1.A、B、C、E解析：護(hù)理記錄應(yīng)包括生命體征、治療執(zhí)行情況、主訴癥狀、護(hù)理措施效果。2.A、B、C、E解析：靜脈輸液治療單應(yīng)注明藥物名稱、輸液速度、輸液時(shí)間、醫(yī)生簽名，但無需記錄患者過敏史（需單獨(dú)記錄）。3.A、B、C、D解析：交班記錄應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注病情變化、治療執(zhí)行情況、心理狀態(tài)、用藥不良反應(yīng)。4.A、B、C、E解析：“三查七對”包括藥物名稱、患者身份、劑量、醫(yī)生醫(yī)囑，但不包括輸液時(shí)間（需單獨(dú)記錄）。5.A、B、C、D、E解析：輸液巡視記錄應(yīng)包括輸液速度、主訴、靜脈通路情況、不良反應(yīng)、護(hù)理措施效果。三、判斷題1.√2.×解析：靜脈輸液治療單中，藥物濃度需注明，避免輸錯(cuò)。3.×解析：交班記錄應(yīng)記錄患者心理狀態(tài)，以便及時(shí)干預(yù)。4.√5.×解析：“三查七對”必須查對患者身份，避免輸錯(cuò)。6.×解析：巡視記錄應(yīng)記錄調(diào)整情況，如“輸液速度過快，已調(diào)整”。7.×解析：飲食情況應(yīng)記錄具體進(jìn)食量，如“進(jìn)食500ml”。8.×解析：輸液時(shí)間應(yīng)具體到分鐘，如“9:00開始輸液”。9.×解析：護(hù)理記錄應(yīng)記錄執(zhí)行情況，如“醫(yī)囑已執(zhí)行”，而非“醫(yī)生已處理”。10.×解析：交班記錄應(yīng)注明異常情況及處理措施。四、簡答題1.護(hù)理記錄中描述患者病情變化時(shí)應(yīng)遵循的原則：-客觀準(zhǔn)確：記錄實(shí)際觀察到的數(shù)據(jù)，避免主觀臆斷。-及時(shí)完整：記錄時(shí)間應(yīng)具體，內(nèi)容應(yīng)全面，包括生命體征、癥狀、治療反應(yīng)等。-簡潔明了：使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免歧義，確保其他醫(yī)護(hù)人員能快速理解。-邏輯清晰：按時(shí)間順序記錄，反映病情發(fā)展趨勢。2.靜脈輸液治療單中需注明的內(nèi)容及其意義：-藥物名稱：明確用藥，避免輸錯(cuò)。-輸液速度：確保安全，避免過快或過慢。-輸液時(shí)間：便于觀察用藥效果。-醫(yī)生簽名：確認(rèn)醫(yī)囑有效性。-意義：保障用藥安全，便于追蹤。3.護(hù)理交班記錄中需重點(diǎn)關(guān)注的內(nèi)容及其作用：-病情變化：及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，采取干預(yù)措施。-治療執(zhí)行情況：確保醫(yī)囑落實(shí)。-心理狀態(tài)：關(guān)注患者情緒，及時(shí)心理支持。-用藥不良反應(yīng)：及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理。-作用：確?；颊甙踩?，提高護(hù)理質(zhì)量。4.護(hù)理查對制度中“三查七對”的具體內(nèi)容：-三查：查處方、查藥品、查配伍。-七對：對患者身份、藥品名稱、劑量、濃度、用法、時(shí)間、有效期。5.輸液巡視記錄中需記錄的內(nèi)容及其意義：-輸液速度：確保安全，避免過快或過慢。-患者主訴：及時(shí)發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。-靜脈通路情況：確保通暢，避免堵塞。-用藥不良反應(yīng)：及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理。-意義：保障輸液安全，提高護(hù)理質(zhì)量。五、案例分析題1.患者張某護(hù)理記錄分析：-優(yōu)點(diǎn)：記錄了血壓波動(dòng)、遵醫(yī)囑調(diào)整藥物、患者主訴。-缺點(diǎn)：未記錄調(diào)整后的血壓變化、未記錄醫(yī)生處理措施。-改進(jìn)建議：補(bǔ)充調(diào)整后的血壓數(shù)值、記