消除艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)會(huì)

第二部分

消除母嬰傳播服務(wù)要點(diǎn)主要內(nèi)容第三部分職業(yè)暴露第一部分消除概述

消除母嬰傳播工作通過(guò)規(guī)范的管理、實(shí)施高質(zhì)量的預(yù)防母嬰傳播服務(wù)達(dá)到世界衛(wèi)生組織制訂的消除標(biāo)準(zhǔn)、并通過(guò)認(rèn)證達(dá)標(biāo)及維持達(dá)標(biāo)狀態(tài)的工作是實(shí)現(xiàn)三個(gè)90%及終結(jié)艾滋病流行的重要措施與手段是中國(guó)政府及云南省委的承諾，是政治任務(wù)。

實(shí)現(xiàn)消除目標(biāo)必須在原有預(yù)防母嬰傳播工作的基礎(chǔ)上，全面提升全市消除全過(guò)程所有管理與服務(wù)環(huán)節(jié)的質(zhì)量

結(jié)果指標(biāo)艾滋病母嬰傳播率<2.0%（人工喂養(yǎng)）先天梅毒報(bào)告數(shù)<15/10萬(wàn)活產(chǎn)數(shù)乙肝母嬰傳播率<2.0%

過(guò)程指標(biāo)（維持2年）

艾滋病

梅毒W(wǎng)HO消除母嬰傳播標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)檢覆蓋率≥95%檢測(cè)覆蓋率

≥95%抗病毒治療覆蓋率≥95%產(chǎn)檢覆蓋率≥95%檢測(cè)覆蓋率≥95%治療覆蓋率>95%云南省消除認(rèn)證實(shí)施方案指標(biāo)（1）艾滋病母嬰傳播率<2%。（2）先天梅毒發(fā)病率<15/10萬(wàn)活產(chǎn)。（3）乙肝母嬰傳播率<2%。（4）產(chǎn)前檢查覆蓋率（至少1次）≥95%。（5）孕產(chǎn)婦艾滋病、梅毒和乙肝檢測(cè)覆蓋率≥95%。（6）艾滋病感染孕產(chǎn)婦抗病毒用藥率≥95%。（7）梅毒感染孕產(chǎn)婦治療率≥95%。（8）乙肝暴露兒童免疫球蛋白及時(shí)（出生后24小時(shí)內(nèi)）注射比例≥98%。（9）孕產(chǎn)婦孕早期艾滋病、梅毒和乙肝檢測(cè)率≥85%。（10）艾滋病暴露兒童早期診斷檢測(cè)比例≥95%。（11）乙肝暴露兒童7-12月齡乙肝病毒感染血清學(xué)標(biāo)志物檢測(cè)率≥90%。（12）艾滋病篩查有反應(yīng)的孕產(chǎn)婦及時(shí)確認(rèn)率（2周內(nèi)）≥95%。（13）艾滋病感染兒童轉(zhuǎn)介成功率≥95%。（14）梅毒暴露新生兒非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)檢測(cè)率≥95%。第三部職業(yè)暴露主要內(nèi)容第二部分消除母嬰傳播服務(wù)要點(diǎn)第一部分消除概述HIV感染產(chǎn)婦一、孕產(chǎn)婦服藥方案方案一：齊多夫定（AZT）+拉米夫定（3TC）+洛匹那韋/利托那韋（LPV/r），或方案二：替諾夫韋（TDF）+拉米夫定（3TC）+依非韋倫（EFV）

表1.常用抗病毒藥物劑量及使用方法一、HIV感染產(chǎn)婦藥物單次劑量使用方法AZT300mg1天2次3TC300mg1天1次LPV/r200mg/50mg/片，2片1天2次TDF300mg1天1次EFV600mg1天1次HIV感染產(chǎn)婦二、服務(wù)要點(diǎn)1.艾滋病病毒感染不作為實(shí)施剖宮產(chǎn)的指征。對(duì)于孕早、中期已經(jīng)開(kāi)始抗病毒治療、規(guī)律服用藥物、沒(méi)有艾滋病臨床癥狀，或孕晚期病毒載量低于檢測(cè)限，或已經(jīng)臨產(chǎn)的孕產(chǎn)婦，不建議施行剖宮產(chǎn)。2.分娩前按奶粉使用說(shuō)明書兌好嬰兒奶粉備用。3.盡量避免可能增加母嬰傳播危險(xiǎn)的損傷性操作，包括會(huì)陰側(cè)切、人工破膜、使用胎頭吸引器或產(chǎn)鉗、宮內(nèi)胎兒頭皮監(jiān)測(cè)等。3.新生兒出生后及時(shí)使用流動(dòng)的溫水進(jìn)行清洗，用洗耳球清理鼻腔及口腔粘膜，并記入病程記錄或護(hù)理記錄中。清洗后及時(shí)保暖復(fù)溫，喂奶粉補(bǔ)充能量。4.不接種卡介苗，可接種乙肝疫苗。

HIV感染產(chǎn)婦

5.新生兒出生后要盡早開(kāi)始服用抗病毒藥物（最好在2小時(shí)內(nèi)，不能超過(guò)12小時(shí)）。用法及用量要開(kāi)在醫(yī)囑里（開(kāi)成Q12或Q24，不能開(kāi)展Bid或Qd），服藥方案如下：表2.嬰兒預(yù)防用藥建議劑量：奈韋拉平（NVP）出生體重用藥劑量用藥時(shí)間≥2500gNVP15mg（即混懸液1.5ml），每天1次母親孕期即開(kāi)始用藥者，嬰兒應(yīng)服藥至出生后4～6周；母親產(chǎn)時(shí)或者產(chǎn)后才開(kāi)始用藥者，嬰兒應(yīng)服用6~12周。母親哺乳期未應(yīng)用抗病毒藥物，則嬰兒持續(xù)應(yīng)用抗病毒藥物至母乳喂養(yǎng)停止后1周。＜2500g且≥2000gNVP10mg（即混懸液1.0ml），每天1次＜2000gNVP2mg/kg（即混懸液0.2ml/kg），每天1次HIV感染產(chǎn)婦

表3.嬰兒預(yù)防用藥建議劑量：齊多夫定（AZT）出生體重用藥劑量用藥時(shí)間≥2500gAZT15mg（即混懸液1.5ml），每天2次母親孕期即開(kāi)始用藥者，嬰兒應(yīng)服藥至出生后4~6周；母親產(chǎn)時(shí)或者產(chǎn)后才開(kāi)始用藥者，嬰兒應(yīng)服用6~12周。母親哺乳期未應(yīng)用抗病毒藥物，則嬰兒持續(xù)應(yīng)用抗病毒藥物至母乳喂養(yǎng)停止后1周。＜2500g且≥2000gAZT10mg（即混懸液1.0ml），每天2次＜2000gAZT2mg/kg（即混懸液0.2ml/kg），每天2次6.新生兒服藥后注意觀察嘔吐情況，及時(shí)給予補(bǔ)服。由于目前沒(méi)有相關(guān)方案或指南明確指導(dǎo)補(bǔ)服量，經(jīng)請(qǐng)教云南省關(guān)愛(ài)中心謝榮慧老師，給出臨床指導(dǎo)建議：服藥后1小時(shí)內(nèi)嘔吐，全量補(bǔ)服；1-2小時(shí)嘔吐，根據(jù)嘔吐情況給予補(bǔ)服1/3—1/2量，2小時(shí)以后嘔吐無(wú)需補(bǔ)服。若有方案或指南明確補(bǔ)服量，則按方案或指南執(zhí)行。7.分娩后盡快給產(chǎn)婦回奶。8.提倡人工喂養(yǎng)，避免母乳喂養(yǎng)，杜絕混合喂養(yǎng)。出院前教會(huì)家長(zhǎng)人工喂養(yǎng)方法和兒童服藥的方法和停藥時(shí)間以及預(yù)防接種注意事項(xiàng)。HIV感染產(chǎn)婦梅毒感染孕產(chǎn)婦一、梅毒感染孕產(chǎn)婦治療方案1.推薦方案。一旦發(fā)現(xiàn)感染，即刻開(kāi)始治療，可選擇以下任意一種藥物。（1）芐星青霉素240萬(wàn)單位，分兩側(cè)臀部肌內(nèi)注射，每周1次，連續(xù)3次為1個(gè)療程。（2）普魯卡因青霉素G，80萬(wàn)單位/日，肌內(nèi)注射，連續(xù)15日為1個(gè)療程。2.替代方案。（1）若沒(méi)有青霉素，可用頭孢曲松，1g/日，肌內(nèi)注射或靜脈給藥，連續(xù)10日為1個(gè)療程；（2）青霉素過(guò)敏者：可用紅霉素治療（禁用四環(huán)素、多西環(huán)素），紅霉素每次500mg，每日4次，口服，連服15日為1個(gè)療程。梅毒感染孕產(chǎn)婦3.治療時(shí)期。（1）孕早期發(fā)現(xiàn)的感染孕婦，應(yīng)于孕早期和孕晚期各進(jìn)行1個(gè)療程的治療，共2個(gè)療程。（2）孕中、晚期發(fā)現(xiàn)的感染孕婦，應(yīng)立刻給予2個(gè)療程的治療，2個(gè)治療療程之間需間隔4周以上（最少間隔2周），第2個(gè)療程應(yīng)當(dāng)在孕晚期開(kāi)始，最好在分娩前一個(gè)月完成。（3）臨產(chǎn)時(shí)發(fā)現(xiàn)的感染孕產(chǎn)婦，也要立即給予1個(gè)療程的治療。（4）治療過(guò)程中復(fù)發(fā)或重新感染者，要追加1個(gè)療程的治療。（5）既往感染的孕產(chǎn)婦（如TPPA陽(yáng)性，TRUST／RPR陰性），也要及時(shí)給予1個(gè)療程的治療。梅毒感染孕產(chǎn)婦

二、新生兒處理1.新生兒出生后及時(shí)使用流動(dòng)的溫水進(jìn)行清洗，用洗耳球清理鼻腔及口腔粘膜，清洗后及時(shí)保暖復(fù)溫、喂養(yǎng)。2.接種乙肝疫苗和卡介苗。3.新生兒出生后盡早抽血做TRUST檢測(cè)，根據(jù)檢測(cè)結(jié)果結(jié)合母親的治療和產(chǎn)前的檢測(cè)結(jié)果判斷新生兒的治療方案。4.產(chǎn)婦乳頭無(wú)病灶或破潰時(shí)建議母乳喂養(yǎng)。梅毒感染孕產(chǎn)婦5.新生兒預(yù)防性治療（1）治療對(duì)象：孕期未接受規(guī)范性治療，包括孕期未接受全程、足量的青霉素治療，或接受非青霉素方案治療，或在分娩前1個(gè)月內(nèi)才進(jìn)行抗梅毒治療的孕產(chǎn)婦所生兒童；孕期接受過(guò)規(guī)范性治療，兒童出生時(shí)非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)陽(yáng)性、滴度不高于母親分娩前滴度的4倍的兒童。（2）治療方案：芐星青霉素G，5萬(wàn)單位/千克體重，1次肌內(nèi)注射（分兩側(cè)臀?。?。梅毒感染孕產(chǎn)婦6.不滿足預(yù)防性治療條件的新生兒要進(jìn)行規(guī)范性治療。治療方案如下：可選擇以下任意一種藥物。（1）水劑青霉素G，每次5萬(wàn)單位/千克體重，≤7日的新生兒，每12小時(shí)１次，>７日的新生兒，每8小時(shí)1次，靜脈注射，連續(xù)10—14日。（2）普魯卡因青霉素G，每次5萬(wàn)單位/千克體重，每日1次，肌內(nèi)注射，連續(xù)10—14日。治療期間遺漏治療1日或超過(guò)1日，則從再次治療開(kāi)始時(shí)間起重新計(jì)算治療療程。乙肝感染產(chǎn)婦1.新生兒出生斷臍后立即注射乙肝免疫球蛋白100國(guó)際單位，注射方法為肌內(nèi)注射；對(duì)于早產(chǎn)新生兒且出生體質(zhì)量＜2000g間隔3—4周后可再注射一次，劑量同前。2.使用流動(dòng)的溫水進(jìn)行清洗新生兒，用洗耳球清理鼻腔及口腔粘膜，清洗后及時(shí)保暖復(fù)溫、喂養(yǎng)。3.接種乙肝疫苗和卡介苗。4.乙肝暴露新生兒，經(jīng)過(guò)規(guī)范母嬰阻斷后可母乳喂養(yǎng)。乙肝感染產(chǎn)婦5.注意事項(xiàng)（1）乙肝免疫球蛋白必須與乙肝疫苗的注射部位不同，也不可與乙肝疫苗吸入同一注射器內(nèi)注射。（2）乙肝免疫球蛋白沒(méi)有明確的禁忌癥，發(fā)生搶救的新生兒也要“見(jiàn)縫插針”注射，轉(zhuǎn)科治療的新生兒要在轉(zhuǎn)科前給予注射，盡早對(duì)新生兒產(chǎn)生保護(hù)作用。

面臨新的挑戰(zhàn)文山州實(shí)現(xiàn)“3個(gè)90%”艾滋病防治目標(biāo)和消除艾滋病母嬰傳播實(shí)施方案1.孕產(chǎn)婦檢測(cè)覆蓋率100%。（95%）2.孕產(chǎn)婦配偶檢測(cè)率>50%。（50%）3.婚姻登記人群檢測(cè)率95%。（80%）第三部分職業(yè)暴露主要內(nèi)容第二部分消除母嬰傳播服務(wù)要點(diǎn)第一部分消除概述職業(yè)暴露的處理一、局部處理（一）用肥皂液和流動(dòng)水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜。（二）如有傷口，應(yīng)當(dāng)在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動(dòng)水進(jìn)行沖洗；禁止進(jìn)行傷口的局部擠壓。（三）受傷部位的傷口沖洗后，應(yīng)當(dāng)用消毒液，如：75%乙醇或者0.5%碘伏進(jìn)行消毒，并包扎傷口；被暴露的粘膜，應(yīng)當(dāng)反復(fù)用生理鹽水沖洗干凈。二、調(diào)查感染的本底情況(一)HIV：HIV抗體檢測(cè)。（二）梅毒：梅毒螺旋體抗原血清學(xué)檢測(cè)和.非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)檢測(cè)。（三）乙肝：乙肝兩對(duì)半（乙肝表面抗原、表面抗體、E抗原、E抗體和核心抗體）檢測(cè)。三、預(yù)防性用藥（一）HIV：根據(jù)暴露級(jí)別和暴露源病毒載量水平，由當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制中心對(duì)發(fā)生艾滋病病毒職業(yè)暴露的醫(yī)務(wù)人員實(shí)施預(yù)防性用藥方案。（二）梅毒：芐星青霉素240萬(wàn)/次，每周一次，連續(xù)3次，分兩側(cè)肌注。（三）乙肝：僅表面抗體陽(yáng)性，不需特殊處理。兩對(duì)半檢測(cè)未感染，表面抗體陰性，立即注射乙肝免疫球蛋白100國(guó)際單位，按免疫程序要求（即暴露后的第0、1、6月）接種乙肝疫苗10微克.四、登記和報(bào)告

醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)職業(yè)暴露情況進(jìn)行登記，登記的內(nèi)容包括：艾滋病病毒職業(yè)暴露發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)及經(jīng)過(guò)；暴露方式；暴露的具體部