STEMI患者的急診救治

STEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)必須至少具備1+1/4兩條：1.心肌壞死的血清心肌標(biāo)記物濃度的動(dòng)態(tài)演變2.缺血性胸痛的臨床病史3.心電圖的動(dòng)態(tài)演變4.新的Q波5.影像學(xué)證據(jù)：心肌活力喪失或區(qū)域性室壁運(yùn)動(dòng)異常1+1標(biāo)志物↑1/4癥狀ECG新Q波影像學(xué)+2019年中國(guó)指南高敏肌鈣蛋白是首選的MI診斷的生物標(biāo)志物炎癥動(dòng)脈粥樣硬化血栓血栓Thrombus靜止斑塊Quiescentplaque血小板和凝血酶Plateletsandthrombin斑塊破裂急性心肌梗死病理生理抗栓治療其他藥物治療ADP拮抗劑硝酸鹽BBs他汀ACE-I其他肝素ASAGPIIb/IIIas急性心肌梗死治療策略CABGPCI溶栓風(fēng)險(xiǎn)校正藥物治療再灌注/血運(yùn)重建治療機(jī)械輔助STEMI的血運(yùn)重建方式STEMI溶栓治療直接PCICABG溶栓后PCI首選溶栓首選PCI發(fā)病早期(≤3h)來(lái)院不適合介入治療導(dǎo)管室占用/無(wú)導(dǎo)管室血管入路困難無(wú)法到達(dá)技術(shù)熟練的介入中心介入治療會(huì)有延誤轉(zhuǎn)運(yùn)距離過(guò)長(zhǎng)DoortoBalloon時(shí)間>90minPCI開(kāi)始時(shí)間比溶栓延遲>1h技術(shù)熟練的PCI中心術(shù)者經(jīng)驗(yàn)≥75例/年手術(shù)組直接PCI經(jīng)驗(yàn)≥36例/年DoortoBalloon時(shí)間<90min

高危STEMI心源性休克Killip≥3級(jí)溶栓禁忌證尤其是顱內(nèi)出血高危者發(fā)病>3h來(lái)院診斷有疑問(wèn)從FMC到直接PCI有>120分鐘延遲時(shí)，溶栓治療的指征FMC：首次醫(yī)療接觸；MI：心肌梗塞；PCI：經(jīng)皮冠脈介入在無(wú)PCI能力的醫(yī)院再灌注—靜脈溶栓

推薦級(jí)別證據(jù)級(jí)別缺血癥狀<12hIA癥狀發(fā)作后12-24小

時(shí)持續(xù)缺血和大面積

心肌梗塞風(fēng)險(xiǎn)或血液

動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定證據(jù)IIaCST壓低，除非懷疑

正后壁心肌梗塞及導(dǎo)

聯(lián)aVR的ST段抬高時(shí)III:

有害B“黃金時(shí)間”溶栓可以挽救更多的生命KallaK,etal.Circulation2008;113:2399-2405PPCI:直接PCI；TT:溶栓治療溶栓藥物分類(lèi)非特異性纖溶酶原激活劑：無(wú)選擇性激活纖溶酶原，導(dǎo)致全身纖溶活性增高尿激酶鏈激酶異種蛋白，避免再次使用特異性纖溶酶原激活劑：選擇性激活血栓中與纖維蛋白結(jié)合的纖溶酶原，對(duì)全身纖溶活性影響小阿替普酶(rt-PA)替耐普酶(TNK-tPA)可靜脈單次給藥尿激酶原溶栓血管再通的判斷標(biāo)準(zhǔn)血管再通的間接判定指標(biāo)包括：開(kāi)始溶栓后60-90分鐘，抬高的ST段至少回落50%cTn峰值提前至發(fā)病12小時(shí)內(nèi)，CK-MB酶峰提前到14小時(shí)內(nèi)開(kāi)始溶栓后2小時(shí)內(nèi)，胸痛癥狀明顯緩解開(kāi)始溶栓后2-3小時(shí)內(nèi)，出現(xiàn)再灌注心律失常其中心電圖變化和心肌損傷標(biāo)志物峰值前移最重要。轉(zhuǎn)運(yùn)PCIFMC與轉(zhuǎn)運(yùn)PCI：若STEMI患者首診于無(wú)直接PCI條件的醫(yī)院，當(dāng)預(yù)計(jì)FMC至PCI的時(shí)間延遲<120min時(shí)，應(yīng)盡可能地將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至有直接PCI條件的醫(yī)院(I，B)；如預(yù)計(jì)FMC至PCI的時(shí)間延遲>120min，則應(yīng)于30min內(nèi)溶栓治療。中華心血管雜志.2015;43(5):380-393再灌注的獲益取決于時(shí)間每延遲10分鐘，直接PCI降低死亡率的獲益減少1%Nallamothu,B.K.andE.R.Bates,AmJCardiol,2003.92(7):p.824-6.020406080100-5051015死亡的絕對(duì)危險(xiǎn)差異(%)圓的尺寸代表單獨(dú)研究的樣本大?。簩?shí)線(xiàn)代表加權(quán)meta回歸P=0.00662分鐘直接PCI有利直接PCI不利PCI相關(guān)的時(shí)間延遲(分鐘)

優(yōu)化早期再灌注策略—溶栓+早期PCI再灌注的獲益程度主要取決于時(shí)間，無(wú)論采取PCI或溶栓的方式快速、持續(xù)、盡早地恢復(fù)梗死區(qū)域的動(dòng)脈血供對(duì)于減少心肌損傷、改善臨床預(yù)后是非常必要的溶栓可以提高再灌注率，同時(shí)又可補(bǔ)償PCI相關(guān)的時(shí)間延誤，為患者贏得持續(xù)再灌注的時(shí)間Pinto,D.S.,etal.,AmHeartJ,2006.151(6Suppl):p.S24-9Peters,S.,M.Truemmel,andB.Koehler,IntJCardiol,2008.130(2):p.235-40.824-6.*P=0.004*P=0.003*P=0.04Cantor,W.J.,D.Fitchett,B.Borgundvaag,etal.,NEnglJMed,2009.360(26):p.2705-18.溶栓后早期PCI可顯著改善

死亡-再梗死復(fù)合終點(diǎn)溶栓后緊急P(pán)CI-中國(guó)STEMI指南溶栓后PCI：溶栓后盡早將患者轉(zhuǎn)運(yùn)到有PCI條件的醫(yī)院，溶栓成功者于2-24h進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影和血運(yùn)重建治療(IIa，B)；溶栓失敗者盡早實(shí)施挽救性PCI(IIa，B)[34]。溶栓治療后無(wú)心肌缺血癥狀或血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者不推薦緊急P(pán)CI(III，C)。中華心血管雜志.2015;43(5):380-393附1-溶栓后PCI治療STEMI的流程圖STEMI欲行再灌注治療患者初診于可行PCI醫(yī)院*存在心源性休克或嚴(yán)重心力衰竭患者應(yīng)盡快轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI醫(yī)院，無(wú)論延遲時(shí)間DIDO:door-in–door-outFMC:firstmedicalcontactDIDO時(shí)間≤30分鐘至導(dǎo)管室行直接PCIFMC-器械時(shí)間越快越好，且≤120分鐘(推薦I,證據(jù)級(jí)別B)再灌注失敗或再閉塞患者緊急轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI醫(yī)院(推薦IIa,證據(jù)級(jí)別B)2-24小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)行冠脈造影和再血管化治療(推薦IIa,證據(jù)級(jí)別B)冠脈造