為規(guī)范醫(yī)院信息系統(tǒng)（HospitalInformationSystem，HIS）的操作流程，保障系統(tǒng)安全穩(wěn)定運行，提升醫(yī)療服務(wù)效率與質(zhì)量，同時保護(hù)患者隱私及醫(yī)療數(shù)據(jù)安全，結(jié)合醫(yī)院實際業(yè)務(wù)需求，制定本操作規(guī)范。本規(guī)范適用于醫(yī)院各科室使用HIS系統(tǒng)的醫(yī)護(hù)人員、行政人員、后勤保障人員及相關(guān)授權(quán)操作人員。一、系統(tǒng)登錄與權(quán)限管理（一）賬號與密碼管理1.賬號分配：系統(tǒng)賬號實行“專人專號”管理，由信息科根據(jù)崗位需求統(tǒng)一分配，嚴(yán)禁轉(zhuǎn)借、共享賬號。員工離職或崗位調(diào)整時，需在24小時內(nèi)提交賬號注銷或權(quán)限變更申請，信息科應(yīng)同步更新權(quán)限配置。2.密碼設(shè)置：密碼需包含字母、數(shù)字及特殊字符（如@、#等），長度不少于8位；每90天強(qiáng)制更換密碼，禁止使用生日、工號等易猜解組合。忘記密碼時，需通過“密碼重置申請單”（經(jīng)科室負(fù)責(zé)人簽字）提交信息科處理，重置后首次登錄需立即修改密碼。（二）登錄與退出操作1.登錄系統(tǒng)前，需檢查操作終端（電腦、工作站）的網(wǎng)絡(luò)連接、殺毒軟件狀態(tài)，確認(rèn)無異常彈窗或病毒提示后，通過醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)訪問HIS系統(tǒng)登錄界面。（三）權(quán)限劃分與管控系統(tǒng)權(quán)限根據(jù)“最小必要”原則配置：臨床醫(yī)生：僅可操作患者診療相關(guān)模塊（醫(yī)囑、病歷、檢驗檢查申請等），禁止修改收費、藥品庫存等數(shù)據(jù)；護(hù)士：權(quán)限包含患者生命體征錄入、醫(yī)囑執(zhí)行確認(rèn)、護(hù)理記錄等，無處方開具及費用調(diào)整權(quán)限；收費員：僅限收費、退費、醫(yī)保結(jié)算操作，禁止查看患者診療細(xì)節(jié)（特殊情況需經(jīng)醫(yī)務(wù)科審批）；藥師：權(quán)限為藥品出入庫、處方審核、發(fā)藥確認(rèn)，無診療方案修改權(quán)限。二、核心業(yè)務(wù)模塊操作規(guī)范（一）患者建檔與掛號管理1.患者信息錄入：首次就診患者需完整錄入姓名、性別、年齡、身份證號（或有效證件號）、聯(lián)系方式、過敏史等信息，其中“姓名”“性別”“年齡”“聯(lián)系方式”為必填項，過敏史需標(biāo)注具體藥物或過敏原（如“青霉素過敏”）。信息變更時，患者需持有效證件至掛號處或護(hù)士站申請修改，操作人員需雙人核對后更新系統(tǒng)。2.掛號操作：根據(jù)患者主訴選擇科室、醫(yī)生及掛號類型（普通、專家、急診等），系統(tǒng)自動匹配掛號費用后，需與患者確認(rèn)金額及就診時段，打印掛號單（含就診指引、科室位置、醫(yī)生信息）。若患者需更換科室或醫(yī)生，需在就診前辦理“換號”，禁止直接修改原掛號記錄。3.退號處理：患者因特殊原因需退號時，需提供掛號單及有效證件，經(jīng)科室確認(rèn)“未產(chǎn)生診療行為”后，由收費員在系統(tǒng)中選擇“退號”，核對退費金額（扣除手續(xù)費的需明確告知患者），完成后打印退費憑證并簽字確認(rèn)。（二）醫(yī)囑與電子病歷系統(tǒng)1.醫(yī)囑錄入：醫(yī)生開具醫(yī)囑時，需逐項核對藥品名稱、劑量、頻次、用法（如“口服，每日3次，每次5mg”），確保與診療規(guī)范一致。長期醫(yī)囑需標(biāo)注起止時間，臨時醫(yī)囑需明確執(zhí)行時限（如“即刻執(zhí)行”“術(shù)前30分鐘”）。醫(yī)囑錄入后，需點擊“提交審核”，由責(zé)任護(hù)士核對（核對內(nèi)容：患者信息、醫(yī)囑項目、執(zhí)行時間），確認(rèn)無誤后點擊“執(zhí)行確認(rèn)”。2.電子病歷書寫：病歷需在患者就診后24小時內(nèi)完成（急診病歷≤6小時），內(nèi)容需真實、完整、邏輯清晰，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語（如“上呼吸道感染”而非“感冒”）。修改病歷時，需在系統(tǒng)中注明修改原因（如“補(bǔ)充過敏史”），系統(tǒng)自動保留修改痕跡（修改時間、修改人、原內(nèi)容），禁止刪除原始記錄。3.醫(yī)囑執(zhí)行：護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑前，需掃描患者腕帶條碼（或核對姓名、床號），確認(rèn)患者身份與醫(yī)囑匹配；執(zhí)行后，在系統(tǒng)中記錄執(zhí)行時間（精確到分鐘）、執(zhí)行人員姓名，若出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)或執(zhí)行困難（如患者拒服），需立即標(biāo)記“異?！辈⒎答佱t(yī)生。（三）收費與醫(yī)保結(jié)算管理1.收費操作：收費員根據(jù)醫(yī)囑或診療項目，在系統(tǒng)中選擇對應(yīng)收費代碼（如“血常規(guī)”“CT平掃”），核對項目名稱、價格（醫(yī)保項目需標(biāo)注“醫(yī)保甲類”“醫(yī)保乙類”），確認(rèn)患者支付方式（現(xiàn)金、醫(yī)保、微信/支付寶）后，打印收費票據(jù)（含明細(xì)、金額、醫(yī)保報銷比例）。禁止手動修改系統(tǒng)自動生成的費用金額，特殊情況（如政策調(diào)整）需經(jīng)財務(wù)科與信息科聯(lián)合審批。2.退費處理：患者申請退費需提供收費票據(jù)、診療項目未執(zhí)行證明（醫(yī)生或科室簽字），收費員核對信息后，在系統(tǒng)中選擇“退費”，逐項取消收費項目，生成退費憑證（需患者簽字確認(rèn)）。退費金額需與原收費金額一致，醫(yī)保退費需同步更新醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)，避免重復(fù)報銷。3.醫(yī)保結(jié)算：結(jié)算前需確認(rèn)患者醫(yī)保類型（職工醫(yī)保、居民醫(yī)保等）、參保狀態(tài)（是否在保、異地就醫(yī)備案），系統(tǒng)自動校驗醫(yī)保目錄（甲類全額報銷、乙類自付比例等）。結(jié)算后，需將醫(yī)保結(jié)算單與收費票據(jù)一并交給患者，異常情況（如醫(yī)保接口報錯）需立即聯(lián)系醫(yī)?？婆c信息科排查。（四）藥房管理系統(tǒng)1.藥品入庫：庫管員接收藥品時，需核對送貨單與實物的名稱、規(guī)格、批號、效期、生產(chǎn)廠家，確認(rèn)無誤后在系統(tǒng)中選擇“入庫”，錄入相關(guān)信息（效期需精確到日，如“____”）。若發(fā)現(xiàn)藥品破損、過期或批號不符，需拒絕入庫并聯(lián)系供應(yīng)商，同時在系統(tǒng)中記錄“拒收原因”。2.處方發(fā)藥：藥師接收電子處方后，需審核處方的合法性（醫(yī)生簽名、用藥指征）、合理性（配伍禁忌、劑量合理性），審核通過后點擊“配藥”，系統(tǒng)自動扣減庫存。發(fā)藥時，需核對患者姓名、藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量，告知用藥方法（如“溫水送服，每日2次”），患者或家屬簽字確認(rèn)后，在系統(tǒng)中標(biāo)記“已發(fā)藥”。3.庫存管理：系統(tǒng)需設(shè)置藥品庫存預(yù)警（如“低于50盒”時提醒補(bǔ)貨），每月末進(jìn)行實物盤點，盤點結(jié)果與系統(tǒng)庫存對比，差異部分需在24小時內(nèi)查明原因（如“發(fā)藥遺漏”“入庫錯誤”），并提交《庫存差異報告》至藥劑科。近效期藥品（距過期≤3個月）需單獨存放，每月導(dǎo)出近效期清單，通知臨床科室優(yōu)先使用。（五）檢驗與檢查系統(tǒng)1.申請錄入：醫(yī)生開具檢驗/檢查申請時，需選擇具體項目（如“血常規(guī)+CRP”“胸部CT平掃”）、執(zhí)行科室（檢驗科、放射科等），并標(biāo)注臨床診斷（如“發(fā)熱待查”）。申請單需包含患者基本信息、條碼（用于標(biāo)本/檢查單識別），打印后交給患者或護(hù)士。2.結(jié)果錄入與審核：檢驗/檢查完成后，技師需將結(jié)果錄入系統(tǒng)（儀器自動傳輸?shù)男韬藢?zhǔn)確性，手工錄入的需雙人核對），審核通過后點擊“發(fā)布”，系統(tǒng)自動推送至申請醫(yī)生工作站。若結(jié)果異常（如“白細(xì)胞計數(shù)＞15×10?/L”），需標(biāo)記“危急值”，并通過電話或系統(tǒng)消息通知申請醫(yī)生。3.報告管理：檢驗/檢查報告需在完成后4小時內(nèi)（急診項目≤1小時）發(fā)布，患者可通過自助機(jī)或手機(jī)端查詢。紙質(zhì)報告需加蓋科室公章，與電子報告內(nèi)容一致；如需修改報告，需經(jīng)科室負(fù)責(zé)人審批，修改后需重新發(fā)布并標(biāo)注“報告修訂版”。三、數(shù)據(jù)安全與系統(tǒng)維護(hù)（一）數(shù)據(jù)備份與恢復(fù)1.信息科需每日22:00（非業(yè)務(wù)高峰時段）對HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)進(jìn)行全量備份，每周進(jìn)行一次異地備份（存儲至醫(yī)院災(zāi)備機(jī)房），每月隨機(jī)抽取備份數(shù)據(jù)進(jìn)行恢復(fù)測試，確保數(shù)據(jù)可完整還原。2.臨床科室產(chǎn)生的重要數(shù)據(jù)（如手術(shù)記錄、重癥監(jiān)護(hù)記錄），需在系統(tǒng)中標(biāo)記“重要數(shù)據(jù)”，信息科需額外備份一份至加密存儲設(shè)備。（二）隱私保護(hù)與審計1.患者信息（姓名、身份證號、診斷、費用等）屬于敏感數(shù)據(jù)，操作人員需嚴(yán)格保密，禁止以任何形式（截圖、拷貝、口頭傳播）泄露。系統(tǒng)自動記錄所有數(shù)據(jù)訪問、修改操作（含操作人、時間、內(nèi)容），信息科每月導(dǎo)出審計日志，排查異常操作（如“非工作時間頻繁訪問患者信息”）。2.因科研、教學(xué)需要調(diào)取患者數(shù)據(jù)時，需經(jīng)醫(yī)務(wù)科審批，且數(shù)據(jù)需去標(biāo)識化（隱藏姓名、身份證號，保留年齡、性別、診斷等統(tǒng)計信息）。（三）系統(tǒng)日常維護(hù)1.操作終端需安裝正版殺毒軟件，每周進(jìn)行病毒掃描，禁止安裝與工作無關(guān)的軟件（如游戲、娛樂插件）。信息科每月對服務(wù)器、網(wǎng)絡(luò)設(shè)備進(jìn)行巡檢，記錄CPU使用率、存儲空間、網(wǎng)絡(luò)延遲等指標(biāo)，提前預(yù)警潛在故障。2.系統(tǒng)升級或補(bǔ)丁安裝需在非工作時間（如凌晨2:00-4:00）進(jìn)行，升級前需備份數(shù)據(jù)，升級后需進(jìn)行功能測試（如模擬掛號、發(fā)藥流程），確認(rèn)無異常后通知科室使用。四、應(yīng)急處理與故障應(yīng)對（一）故障分級與響應(yīng)1.一級故障（全院HIS癱瘓，無法掛號、收費、開醫(yī)囑）：信息科需在10分鐘內(nèi)啟動應(yīng)急預(yù)案，啟用手工單據(jù)（如紙質(zhì)掛號單、手寫醫(yī)囑），同時聯(lián)系軟件供應(yīng)商遠(yuǎn)程排查；故障恢復(fù)后，需在24小時內(nèi)補(bǔ)錄手工數(shù)據(jù)，確保系統(tǒng)與實物一致。2.二級故障（部分科室或模塊故障，如藥房系統(tǒng)無法發(fā)藥）：故障科室需立即通知信息科，信息科30分鐘內(nèi)到場排查，同時啟動備用方案（如手工發(fā)藥、臨時調(diào)整收費窗口），故障期間需記錄所有業(yè)務(wù)操作，待系統(tǒng)恢復(fù)后補(bǔ)錄。（二）故障報告與復(fù)盤故障發(fā)生后，信息科需在2小時內(nèi)提交《故障報告》（含故障時間、影響范圍、原因分析、處理措施），每周召開故障復(fù)盤會，分析根源（如“服務(wù)器磁盤故障”“軟件Bug”），制定改進(jìn)措施（如“更換服務(wù)器硬盤”“升級軟件版本”），并跟蹤整改效果。五、培訓(xùn)與考核（一）崗前培訓(xùn)新入職員工需參加HIS系統(tǒng)操作培訓(xùn)（理論+實操），培訓(xùn)內(nèi)容包括系統(tǒng)模塊功能、操作流程、應(yīng)急處理等，考核通過（實操正確率≥95%，理論成績≥85分）后方可獨立上崗。（二）定期復(fù)訓(xùn)每半年組織一次全員復(fù)訓(xùn)，內(nèi)容包括系統(tǒng)新功能（如“醫(yī)保DRG結(jié)算模塊”）、流程優(yōu)化（如“電子病歷模板更新”），復(fù)訓(xùn)后進(jìn)行考核，考核不通過者需補(bǔ)考，