醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度及病歷書寫規(guī)范考核題(含答案)一、單項選擇題（每題2分，共30分）1.關(guān)于首診負責制，下列描述錯誤的是：A.首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科負全責B.若患者所患疾病非本科范疇，首診醫(yī)師應(yīng)詳細書寫病歷并注明建議轉(zhuǎn)診科室C.遇復(fù)雜病例需多科協(xié)作時，首診醫(yī)師應(yīng)主持會診并協(xié)調(diào)后續(xù)診療D.患者轉(zhuǎn)診后，首診醫(yī)師無需跟蹤病情答案：D2.三級查房制度中，關(guān)于主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房的要求，正確的是：A.每周至少查房1次B.每次查房需全體住院醫(yī)師參與C.查房內(nèi)容僅包括病情評估D.查房記錄由住院醫(yī)師在24小時內(nèi)完成答案：A3.普通會診的會診醫(yī)師應(yīng)在多長時間內(nèi)完成會診？A.6小時B.12小時C.24小時D.48小時答案：C4.分級護理中，一級護理患者的巡視間隔應(yīng)為：A.每1530分鐘B.每1小時C.每2小時D.每3小時答案：B5.值班醫(yī)師交接班時，無需重點交接的內(nèi)容是：A.新入院患者的診斷及處理B.危重患者的生命體征及搶救進展C.個人生活安排D.已開具但未執(zhí)行的醫(yī)囑答案：C6.疑難病例討論的主持者應(yīng)為：A.住院醫(yī)師B.主治醫(yī)師C.副主任醫(yī)師及以上D.護士長答案：C7.急危重患者搶救時，關(guān)于搶救記錄的書寫要求，正確的是：A.搶救結(jié)束后2小時內(nèi)補記B.記錄內(nèi)容包括搶救時間、措施、用藥及患者反應(yīng)C.僅需記錄主刀醫(yī)師的操作D.無需記錄參與搶救的護士姓名答案：B8.術(shù)前討論應(yīng)在手術(shù)前多久完成？A.2小時B.12小時C.24小時D.48小時答案：C9.死亡病例討論應(yīng)在患者死亡后幾日內(nèi)完成？A.3日B.5日C.7日D.10日答案：C10.下列哪項不屬于查對制度的“三查七對”內(nèi)容？A.操作前查B.操作中查C.操作后查D.患者籍貫答案：D11.手術(shù)安全核查的“三步核查”不包括：A.麻醉實施前B.手術(shù)開始前C.患者離室前D.術(shù)后24小時答案：D12.臨床用血時，輸血前需雙人核對的內(nèi)容不包括：A.患者姓名、血型B.血袋編號、有效期C.交叉配血試驗結(jié)果D.獻血者職業(yè)答案：D13.關(guān)于“危急值”報告，下列說法錯誤的是：A.實驗室發(fā)現(xiàn)危急值后應(yīng)立即復(fù)核B.僅需電話通知主管醫(yī)師，無需記錄C.接獲危急值的醫(yī)師需在病歷中記錄處理措施D.急診科接獲危急值應(yīng)優(yōu)先處理答案：B14.入院記錄應(yīng)在患者入院后幾小時內(nèi)完成？A.6小時B.12小時C.24小時D.48小時答案：C15.抗菌藥物分級管理中，“特殊使用級”抗菌藥物的使用需經(jīng)：A.住院醫(yī)師批準B.主治醫(yī)師批準C.副主任醫(yī)師及以上會診同意D.護士長審核答案：C二、多項選擇題（每題3分，共30分）1.醫(yī)療質(zhì)量安全18項核心制度包括（）A.首診負責制、三級查房制度B.會診制度、分級護理制度C.值班和交接班制度、疑難病例討論制度D.病歷管理制度、臨床路徑與單病種管理制度答案：ABCD2.病歷書寫的基本要求包括（）A.客觀、真實、準確B.及時、完整、規(guī)范C.可使用刮擦、粘貼修改D.需用藍黑或碳素墨水書寫（需復(fù)寫的病歷資料可使用藍或黑色油水筆）答案：ABD3.三級查房的內(nèi)容包括（）A.住院醫(yī)師匯報病史及診療進展B.上級醫(yī)師分析病情、調(diào)整診療方案C.教學指導(dǎo)（如病例分析、規(guī)范操作）D.僅記錄陽性體征，忽略陰性體征答案：ABC4.會診制度的要求包括（）A.申請單需填寫完整（患者信息、病情摘要、會診目的）B.急會診醫(yī)師需在10分鐘內(nèi)到達C.會診記錄由申請醫(yī)師書寫D.會診意見需具體、可執(zhí)行答案：ABD5.手術(shù)安全核查的內(nèi)容包括（）A.患者身份（姓名、性別、年齡、手術(shù)部位）B.手術(shù)方式、麻醉方式C.手術(shù)器械、敷料清點結(jié)果D.患者既往飲食偏好答案：ABC6.死亡病例討論的內(nèi)容包括（）A.診療經(jīng)過（入院時間、檢查、治療、搶救過程）B.死亡原因（直接死因、根本死因）C.經(jīng)驗教訓（診療不足、改進措施）D.患者家屬的情緒反應(yīng)答案：ABC7.查對制度需覆蓋的環(huán)節(jié)包括（）A.給藥、輸血B.手術(shù)、檢查C.患者轉(zhuǎn)運、標本采集D.醫(yī)護人員交接班答案：ABCD8.分級護理中，特級護理的要點包括（）A.24小時專人護理B.每1小時巡視患者C.嚴密監(jiān)測生命體征D.實施基礎(chǔ)護理（口腔、皮膚等）答案：ACD9.臨床用血管理的要求包括（）A.嚴格掌握輸血指征，避免不必要輸血B.輸血前需經(jīng)雙人核對并簽字C.輸血過程中密切觀察患者反應(yīng)D.輸血后血袋需保存24小時備查答案：ABCD10.病歷管理制度的內(nèi)容包括（）A.病歷需在患者出院后3個工作日內(nèi)歸檔B.住院病歷原則上不得外借C.患者可復(fù)印客觀病歷（入院記錄、檢驗報告等）D.電子病歷需符合《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范》答案：BCD三、判斷題（每題2分，共20分）1.首診醫(yī)師可因患者未繳費拒絕提供基本醫(yī)療處置。（）答案：×2.副主任醫(yī)師每周查房次數(shù)應(yīng)不少于2次。（）答案：√3.急會診時，會診醫(yī)師因手術(shù)未到，可電話告知處理意見。（）答案：×4.病歷書寫中，若需修改，應(yīng)使用刮擦方式覆蓋原記錄。（）答案：×5.值班醫(yī)師遇突發(fā)搶救，可將患者直接轉(zhuǎn)交下一班處理。（）答案：×6.死亡病例討論必須有科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持。（）答案：√7.手術(shù)安全核查僅需手術(shù)醫(yī)師參與，麻醉醫(yī)師和護士無需簽字。（）答案：×8.危急值報告后，醫(yī)師未及時處理導(dǎo)致不良后果，責任由報告科室承擔。（）答案：×9.入院記錄由實習醫(yī)師書寫后，無需上級醫(yī)師審核簽字。（）答案：×10.抗菌藥物“限制使用級”可由住院醫(yī)師直接開具。（）答案：×四、簡答題（每題6分，共30分）1.簡述醫(yī)療質(zhì)量安全18項核心制度的具體內(nèi)容。答案：首診負責制、三級查房制度、會診制度、分級護理制度、值班和交接班制度、疑難病例討論制度、急危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、手術(shù)安全核查制度、手術(shù)分級管理制度、臨床用血管理制度、信息安全管理制度、危急值報告制度、病歷管理制度、抗菌藥物分級管理制度、臨床路徑與單病種管理制度。2.簡述病歷書寫的基本要求。答案：病歷書寫應(yīng)客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范；使用藍黑或碳素墨水（需復(fù)寫的可用藍或黑色油水筆）；文字工整、字跡清晰、表述準確、語句通順、標點正確；修改時用雙線劃在錯字上，保留原記錄清晰可辨，注明修改時間并簽名；需由相應(yīng)資質(zhì)醫(yī)務(wù)人員書寫并審核簽字；搶救記錄需在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補記，并注明補記時間。3.三級查房制度的具體要求是什么？答案：（1）住院醫(yī)師：每日至少查房2次（早晚各1次），重點觀察患者癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果及治療反應(yīng)，書寫病程記錄。（2）主治醫(yī)師：每日至少查房1次，審查住院醫(yī)師診療計劃，調(diào)整治療方案，解決疑難問題，指導(dǎo)病歷書寫。（3）主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）：每周至少查房1次（科主任查房可每周1次），審查診療方案，明確診斷和鑒別診斷，決定重大診療措施，進行教學指導(dǎo)。4.危急值報告的流程包括哪些步驟？答案：（1）發(fā)現(xiàn)：檢查/檢驗科室發(fā)現(xiàn)危急值后，立即復(fù)核結(jié)果（必要時重新檢測）。（2）通過電話或系統(tǒng)向臨床科室報告，記錄報告時間、接報人員姓名。（3）接收：臨床科室接報后，確認患者信息，記錄危急值內(nèi)容及報告時間。（4）處理：接報醫(yī)師10分鐘內(nèi)到達患者處評估，采取干預(yù)措施，并在病歷中記錄處理過程及結(jié)果。（5）追蹤：檢查/檢驗科室定期匯總危急值報告情況，分析改進。5.死亡病例討論的內(nèi)容和要求有哪些？答案：內(nèi)容：患者入院情況、診療經(jīng)過（檢查、治療、搶救措施）、死亡時間與原因（直接死因、根本死因）、診療過程中的經(jīng)驗教訓（如診斷延誤、治療不足）、改進措施（如加強病情觀察、優(yōu)化搶救流程）。要求：討論應(yīng)在患者死亡后7日內(nèi)完成，由科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持，全體參與診療的醫(yī)師參加，必要時邀請病理科等相關(guān)科室人員；討論記錄需詳細記錄發(fā)言內(nèi)容，經(jīng)主持人審核后歸入病歷。五、案例分析題（每題10分，共20分）案例1：患者張某，男，65歲，因“突發(fā)胸痛2小時”就診于某醫(yī)院急診科。首診醫(yī)師李某檢查后考慮“急性冠脈綜合征”，但以“本科室無心內(nèi)科床位”為由，未予任何處理，建議患者轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院?；颊咿D(zhuǎn)運途中出現(xiàn)室顫，經(jīng)搶救無效死亡。問題：分析該案例中違反了哪些醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度？應(yīng)如何整改？答案：違反制度：首診負責制（首診醫(yī)師未對患者進行基本醫(yī)療處置即轉(zhuǎn)診）、急危重患者搶救制度（未在第一時間實施搶救措施）。整改措施：（1）加強首診負責制培訓，明確首診醫(yī)師需對患者的檢查、診斷、搶救負全責，不得推諉；（2）急診科需配備急危重癥搶救設(shè)備（如除顫儀、急救藥品），確保首診患者能獲得及時救治；（3）建立多學科協(xié)作機制，無專科床位時應(yīng)聯(lián)系相關(guān)科室會診并協(xié)調(diào)搶救資源；（4）加強病歷管理，要求首診醫(yī)師詳細記錄轉(zhuǎn)診原因及已實施的處置措施。案例2：患者王某，女，42歲，因“腹痛待查”入院。住院醫(yī)師陳某書寫入院記錄時，因筆誤將“麥氏點壓痛（+）”改為“麥氏點壓痛（）”，直接用修正液覆蓋原記錄；入院記錄完成時間為入院后30小時；術(shù)后第3天，患者出現(xiàn)腹腔感染，查閱病歷發(fā)現(xiàn)手術(shù)安全核查記錄中“手術(shù)部位”未填寫。問題：分析該案例中病歷書寫及核心制度執(zhí)行的違規(guī)點，并提出改進建議。答案：違規(guī)點：（1）病歷修改不規(guī)范（