CVC置管與護理何謂中心靜脈中心靜脈穿刺目的1迅速開通大靜脈通道2監(jiān)測中心靜脈的壓力3靜脈營養(yǎng)治療4放置臨時或永久性起搏器5靜脈造影或經(jīng)靜脈的介入治療6腫瘤病人化療導管類型(1)單腔、雙腔、三腔、四腔導管。(2)帶外鞘的肺動脈導管或同步頻線導管。(3)可長期使用的埋置式導管。置管途徑頸內(nèi)靜脈穿刺置管刺激性小、置管時間長，一般置管長度為14～18cm。鎖骨下靜脈穿刺置管操作風險大，易誤傷動脈，造成血、氣胸，置管長度為12～15cm。頸外靜脈置管成功率高，并發(fā)癥少。股靜脈穿刺置管感染率高，易形成深靜脈血栓，適用于短期置管患者，一般置管長度為20～25cm。穿刺點位置、體表標志中心靜脈置管過程穿刺置管并發(fā)癥誤穿動脈氣胸和血氣胸導管錯位心率失常其他導管留置并發(fā)癥導管堵塞非血栓性42%（機械性因素或藥物沉積）血栓性58%外在血栓：血管壁血栓、心房血栓、中心靜脈血栓內(nèi)在血栓：腔內(nèi)血栓、導管頂端血栓和纖維素鞘部分堵塞：能通過導管輸液而不能回抽血完全堵塞：既不能回抽血也不能輸液正確封管及導管肝素化能減少導管相關性血栓的發(fā)生，但不能杜絕。一線方案：壓力性沖管、血栓溶解酶灌注溶解和機械性取栓二線方案：導管更換和纖維素鞘剝除術導管感染中心靜脈導管相關感染是指導管的全身或局部感染的統(tǒng)稱，占醫(yī)院感染60％以上。對需長期治療的患者，反復血管內(nèi)置管部位受限制，從而影響整個醫(yī)療方案；還可迅速引起其他嚴重后果，如心內(nèi)膜炎、骨髓炎及化膿性血栓性靜脈炎等等。局部感染（17%-45%）是指發(fā)生在導管局部皮膚或組織，包括置入部位以外的感染、腔隙感染及隧道感染。全身導管相關感染又稱導管相關血流感染(CR—BSIs)，標準是有全身癥狀和無其他明顯感染來源，且外周血培養(yǎng)及對導管部分半定量及定量培養(yǎng)分離出相同的病原體。半定量法：將導管的尖端部分在血瓊脂平皿的表面上翻卷，菌落計數(shù)超過1000個可用來診斷CR．BSIs。定量法：若中心靜脈導管菌落計數(shù)為外周血的5～10倍，則可提示是導管的膿毒癥。(1)操作熟練程度。(2)護理不當。(3)留置時間留置時間過長，一般留置時間為15-30d，最長不能超過3個月。(4)抗病能力。嚴格的無菌操作及認真的護理可有效的減少導管相關性感染的發(fā)生率局限于出口部位的感染可用局部處理，如溫熱濕敷，增加局部護理次數(shù)，在一些情況下可口服抗生素拔除導管在以往一直是治療CR—BSIs的金標準全身應用抗生素外，也有導管腔內(nèi)局部灌注并保留(6—12h)抗生素的新型抗生素鎖治療用于中心靜脈導管感染的預防和治療。導管脫出、裂斷

由于頸部活動度大，出汗易使貼膜失去黏性，穿衣和睡眠中不慎易將導管拉出等均是導管脫出的原因。中心靜脈導管護理1保持導管通暢，觀察輸液速度，避免管路打折及脫落。2防止發(fā)生局部穿刺處感染。3導管的固定導管的固定牢固，應每班檢查導管的深度，避免導管脫出或推入。4預防發(fā)生空氣栓塞。

因上腔靜脈壓力較周圍靜脈壓低2～4mm水柱，血容量不足或深吸氣時可降低至0甚至負壓，易使空氣進入形成氣栓甚至突然死亡，所以輸液過程中應及時更換補液或封管，嚴禁液體流空。封管保證管道內(nèi)有液體充盈，輸液后封管時應注意使導管全程均有抗凝劑。抽取稀肝素水5ml正壓封管，封管液余1ml時邊推邊退針，以保持管內(nèi)正壓，避免導管末端形成血栓。當導管發(fā)生部分阻塞時，可采用尿激酶1000u／ml3～5ml封管3～5h，待血塊松動后用力回抽，切忌將血栓推入血管內(nèi)。封管要點封管液：稀肝素肝素濃度：100u/ml配制方法：1.6ml肝素（10000U）加入100mlNS中，即100U/ml。保存時間：12h輸液護理要點

靜脈推注藥物時與淺靜脈靜推注藥物相比，速度應慢，因導管近右心房，推注藥液過快，易引起心律失常。嚴格注意輸入脂肪乳劑、血漿或血制品因可形成纖維粘連阻塞導管，充分沖管。輸液護理要點采用雙腔管時，因1次封管抗凝作用僅可持續(xù)12h左右，所以兩個管頭要交叉使用以減少血凝。嚴防患者自行拔管。中心靜脈導管拔除意外綜合征

(CVCremovaldistresssyndrome)中心靜脈導管的放置已引起人們廣泛地重視，但靜脈導管的拔除是一個很少討論的課題。拔管引起并發(fā)癥的死亡率達57%。該并發(fā)癥主要累及心、肺及中樞神經(jīng)系統(tǒng)。拔管意外綜合征重要的是預防和及時準確的治療。拔管必須和插管同樣細致和引起重視，全體護理人員必須牢記拔管是中心靜脈插管治療的一個組成部分。中心靜脈導管拔除準則

拔管前護理①病人取仰臥位或垂頭仰臥位②當病人脫水時避免拔管③導管拔出時囑病人屏住呼吸④碘伏消毒敷料貼范圍中心靜脈導管拔除準則

拔管后護理①用3個手指或無菌紗布塊壓在拔管后的皮膚切口上②拔管后外涂抗生素軟膏③不要過度按壓或用力摩擦頸動脈④密封切口12h⑤拔管后病人需靜臥30min

贈送以下課件第1課時第2課時第1課時大家都見過大海，說說你所知道的大海是什么樣的。大海的景色美不勝收，大海深處更是奇妙無窮。23

海底世界你可知道，大海深處是怎樣的嗎？帶著疑問，自由朗讀課文?？焖贋g覽課文，說說大海深處有什么。文中有一句話直接告訴我們海底是個怎樣的世界，請同學們默讀課文，畫出關鍵句。初讀課文海底真是個景色奇異、物產(chǎn)豐富的世界。景色奇異物產(chǎn)豐富讀讀第2自然段，思考：這一自然段是從什么方面來描寫海底世界的？再讀課文海面上波濤澎湃的時候，海底依然很寧靜。最大的風浪，也只能影響到海面以下幾十米深。波濤澎湃寧靜試著理解“波濤澎湃”和“寧靜”。波濤澎湃的海面你能說說和“波濤澎湃”意思相反的詞語嗎？示例：海面上波濤澎湃的時候，海底依然很寧靜。最大的風浪，也只能影響到海面以下幾十米深。從這兩句中，你讀出了什么？寧靜

陽光很難射進深海，水越深光線越暗，五百米以下就全黑了。在這一片黑暗的深海里，卻有許多光點像閃爍的星星，那是有發(fā)光器官的深水魚在游動。陽光很難射進深海，海底是否就一片漆黑？器官做游戲：教師發(fā)出指令，學生指認身體器官，看誰反應最快。認讀詞語“器官”。在這一片黑暗的深海里，卻有許多光點，那是有發(fā)光器官的深水魚在游動。在這一片黑暗的深海里，卻有許多光點像閃爍的星星，那是有發(fā)光器官的深水魚在游動。對比下列句子，體會比喻這種修辭手法的妙處，說說你喜歡哪一句，為什么？書寫指導寧官認真觀察這兩個字，找出它們的異同點。例如：

相同點：都是上寬下窄，上短下長。書寫提示：

“官”字下半部分的筆順是：豎、橫折、橫、橫折、橫。官海底的光線很暗，那海底是否沒有一點兒聲音呢？海底的聲音領略奇異扮演水中聽音器，合作朗讀課文，邊讀邊思考：人們是怎么聽到海底動物的聲音的？在文中找出相關句子并回答。有的像蜜蜂一樣嗡嗡，有的像小鳥一樣啾啾，有的像小狗一樣汪汪，還有的好像在打鼾……它們吃東西的時候發(fā)出一種聲音，行進的時候發(fā)出另一種聲音，遇到危險還會發(fā)出警報。這種模擬聲音的疊詞，我們稱之為“擬聲詞”。誰能把你聽到的聲音模仿給大家聽聽？嗡嗡啾啾汪汪你還知道哪些擬聲詞？滴滴、淅淅、呱呱有的嗡嗡，有的啾啾，有的汪汪。有的像蜜蜂一樣嗡嗡，有的像小鳥一樣啾啾，有的像小狗一樣汪汪。比較下列句子，體會其表達效果。你喜歡哪一句？為什么？聽到這個聲音，大家想到了什么？你還在什么地方見過這個“警”字？用“警”字組詞。認識“警”。海底動物吃東西的時候會發(fā)出什么聲音？行進的時候發(fā)出什么聲音？遇到危險時又會發(fā)出什么聲音？小組討論，完成句子。仿寫練習：它們吃東西的時候發(fā)出像（）的聲音，行進的時候發(fā)出像（）的聲音，遇到危險時還會發(fā)出像（）的警報聲。能用你剛剛想到的詞語，將句子補充完整嗎？海底有各種各樣的聲音，我們朗讀第3自然段時，是不是要讀得大聲一點呢?不是海底的動物常常在竊竊私語。哪個詞最能說明海底并不喧鬧？竊竊私語試著用這個詞造句。書寫指導汪險觀察這兩個字，找出書寫要點。這兩個字都是左右結構，書寫時注意左窄右寬。第2課時復習朗讀課文時出現(xiàn)的詞語，檢查認讀。寧靜器官行進危險海底的環(huán)境如此神奇，在里面生活的動物又是如何活動的呢？小組合作學習第4自然段，完成表格。動物名稱海參活動方式肌肉收縮活動特點速度極慢海底動物的活動方法有趣嗎？和同桌交流交流。你覺得哪個地方最有趣？海參靠肌肉伸縮爬行，每小時只能前進四米。左形右聲肌海參你讀出海參的什么特點？哪個詞最能體現(xiàn)出它爬得慢？爬得慢只能有一種魚身體像梭子，每小時能游幾十千米，攻擊其他動物的時候，比普通的火車還快。你讀出梭子魚有什么特點？模擬梭子魚穿梭前行的動作。作偏旁時，下面的橫畫改為提。章魚烏賊烏賊和章魚能突然向前方噴水，利用水的反推力迅速后退。表演動作，其余同學朗讀。還有些貝類自己不動，卻能巴在輪船底下作免費的長途旅行。貝類的活動特點是什么？還有些貝類自己不動，卻能巴在輪船底下移動。還有些貝類自己不動，卻能巴在輪船底下作免費的長途旅行。對比下列句子，說說哪種表達更有趣，為什么？分工合作，選擇其中一個你比較喜歡的海底動物，配上動作，在小組內(nèi)朗讀第4自然段。從第4自然段中找出合適的短語，將句子補充完整。海里的動物，真是（）！第5自然段是圍繞哪句話寫的?海底的植物差異也很大。你知道它的近義詞嗎？差異承上啟下再讀課文，同桌交流，小組討論：第5自然段寫了植物哪些方面的差異？這些差異是怎么體現(xiàn)的？它們的色彩多種多樣，有褐色的，有紫色的，還有紅色的。最小的單細胞海藻，要用顯微鏡才能看清楚。最大的海藻長達二三百米，是地球上最長的生物。植物差異你有什么辦法識記“胞”？胞大海覆蓋地球79％的面積，那么對于人類而言，大海中蘊藏著哪些珍貴的資源呢？海底蘊藏著豐富的煤、鐵、石油和天然氣，還有陸地上儲量很少的稀有金屬。你有什么辦法識記“煤”“儲”“屬”？儲煤屬海底所含的稀有金屬有錳、鈷、鈦、釩、鋯等。知識拓展：海底真是個景色奇異、物產(chǎn)豐富的世界。拓展延伸閱讀儒勒·凡爾納的《海底兩萬里》，了解更多海底的奧秘。書寫指導參攻推迅