腸結(jié)核腹痛的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者張某，女性，38歲，因“反復(fù)右下腹疼痛3個(gè)月，加重伴低熱、盜汗1周”于2025年7月15日入院。患者既往體健，無(wú)結(jié)核病史及接觸史，無(wú)手術(shù)、外傷史，無(wú)藥物過(guò)敏史。平素月經(jīng)規(guī)律，否認(rèn)煙酒不良嗜好。入院時(shí)神志清楚，精神萎靡，營(yíng)養(yǎng)中等，自動(dòng)體位，查體合作。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右下腹疼痛，呈間歇性隱痛，程度較輕，可忍受，無(wú)放射痛，與飲食、排便無(wú)明顯關(guān)聯(lián)，未予重視。近1周來(lái)，腹痛程度加重，轉(zhuǎn)為持續(xù)性脹痛，伴低熱，體溫波動(dòng)于37.5-38.0℃，夜間盜汗明顯，濕透睡衣，同時(shí)出現(xiàn)食欲減退，進(jìn)食量較前減少約1/3，體重較3個(gè)月前下降5kg。為求進(jìn)一步診治，遂來(lái)我院就診，門診以“腹痛原因待查”收入消化內(nèi)科。（三）體格檢查體溫37.8℃，脈搏88次/分，呼吸19次/分，血壓115/75mmHg，身高160-，體重52kg，體重x20.3kg/m2。全身皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。鞏膜無(wú)黃染，結(jié)膜略蒼白，口唇無(wú)發(fā)紺。頸軟，無(wú)抵抗，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，右下腹壓痛明顯，無(wú)反跳痛及肌緊張，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音4次/分，無(wú)氣過(guò)水聲及金屬音。脊柱四肢無(wú)畸形，活動(dòng)自如，雙下肢無(wú)水腫。生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例58.2%，淋巴細(xì)胞比例32.5%，血紅蛋白112g/L，血小板計(jì)數(shù)235×10?/L；血沉56mm/h；C反應(yīng)蛋白28mg/L；結(jié)核菌素試驗(yàn)（PPD）強(qiáng)陽(yáng)性（硬結(jié)直徑18mm，伴水皰）；結(jié)核抗體陽(yáng)性；糞便常規(guī)+潛血：外觀黃色軟便，白細(xì)胞0-2/HP，潛血試驗(yàn)陽(yáng)性；肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂均在正常范圍。2.影像學(xué)檢查：腹部超聲示右下腹腸管增厚，回聲不均，腸間隙可見少量積液；腹部CT示回盲部腸壁增厚，管腔狹窄，周圍脂肪間隙模糊，可見多發(fā)小淋巴結(jié)影；胸部X線片示雙肺紋理清晰，未見明顯結(jié)核病灶。3.內(nèi)鏡檢查：電子結(jié)腸鏡檢查示回盲部及升結(jié)腸起始段黏膜充血、水腫、糜爛，可見多個(gè)淺表潰瘍，表面覆黃白色苔，活檢病理示黏膜組織慢性炎癥，可見干酪樣壞死及朗漢斯巨細(xì)胞，符合腸結(jié)核改變。（五）診斷與病情評(píng)估根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、輔助檢查結(jié)果，結(jié)合病理診斷，明確診斷為“腸結(jié)核（回盲部）”。目前患者主要存在的問(wèn)題：①右下腹持續(xù)性脹痛，疼痛評(píng)分6分（數(shù)字評(píng)分法）；②低熱、盜汗，營(yíng)養(yǎng)攝入不足，體重下降；③對(duì)疾病認(rèn)知缺乏，存在焦慮情緒；④潛在并發(fā)癥：腸梗阻、腸穿孔、消化道出血等。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.疼痛：腹痛與腸結(jié)核導(dǎo)致腸黏膜炎癥、潰瘍及腸管痙攣有關(guān)。2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與結(jié)核桿菌感染導(dǎo)致消耗增加、食欲減退有關(guān)。3.體溫過(guò)高與結(jié)核桿菌感染引起的毒血癥有關(guān)。4.焦慮與對(duì)疾病性質(zhì)、治療方案及預(yù)后不了解有關(guān)。5.知識(shí)缺乏：缺乏腸結(jié)核的疾病知識(shí)、治療及護(hù)理相關(guān)知識(shí)。6.有發(fā)生腸梗阻、腸穿孔、消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)與腸黏膜潰瘍、腸壁增厚、管腔狹窄有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者腹痛癥狀緩解，疼痛評(píng)分降至3分以下。2.患者體溫恢復(fù)正常，低熱、盜汗癥狀消失。3.患者營(yíng)養(yǎng)狀況改善，食欲恢復(fù)，體重每周增加0.5-1kg。4.患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療與護(hù)理。5.患者及家屬掌握腸結(jié)核的疾病知識(shí)、治療及護(hù)理要點(diǎn)。6.患者未發(fā)生腸梗阻、腸穿孔、消化道出血等并發(fā)癥，或并發(fā)癥發(fā)生時(shí)能得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)與處理。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）疼痛護(hù)理1.疼痛評(píng)估：采用數(shù)字評(píng)分法（NRS）每4小時(shí)評(píng)估患者腹痛程度，記錄疼痛部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及誘發(fā)因素，并做好護(hù)理記錄。入院時(shí)患者疼痛評(píng)分為6分，呈持續(xù)性脹痛。2.體位護(hù)理：指導(dǎo)患者采取舒適體位，如屈膝臥位或側(cè)臥位，以減輕腹部張力，緩解疼痛。避免患者長(zhǎng)時(shí)間站立或坐位，減少腹部不適。3.飲食護(hù)理：告知患者進(jìn)食清淡、易消化、少渣的食物，避免食用辛辣、生冷、油膩及刺激性食物，以防刺激腸黏膜，加重腹痛。少食多餐，避免暴飲暴食。4.熱敷護(hù)理：遵醫(yī)囑給予熱水袋熱敷右下腹，溫度控制在50-60℃，用毛巾包裹，避免燙傷皮膚，每次熱敷時(shí)間15-20分鐘，每日2-3次，以緩解腸管痙攣，減輕疼痛。熱敷后評(píng)估患者疼痛情況，患者疼痛評(píng)分可降至4-5分。5.藥物護(hù)理：遵醫(yī)囑給予解痙止痛藥物，如顛茄片10mg口服，每日3次。用藥后密切觀察患者疼痛緩解情況及藥物不良反應(yīng)，如口干、面紅、視物模糊等?；颊哂盟幒?0分鐘疼痛評(píng)分降至3分以下，未出現(xiàn)明顯藥物不良反應(yīng)。6.心理干預(yù)：與患者溝通交流，傾聽其主訴，給予心理支持與安慰，分散患者對(duì)疼痛的注意力，如指導(dǎo)患者聽輕音樂、看報(bào)紙、與家屬聊天等，緩解疼痛帶來(lái)的不適情緒。（二）體溫護(hù)理1.體溫監(jiān)測(cè)：每4小時(shí)測(cè)量患者體溫一次，記錄體溫變化情況?；颊呷朐簳r(shí)體溫37.8℃，低熱狀態(tài)。2.降溫護(hù)理：當(dāng)體溫低于38.5℃時(shí)，給予物理降溫，如溫水擦浴（擦拭額頭、頸部、腋窩、腹gu溝等大血管豐富部位），每次擦浴時(shí)間15-20分鐘，擦浴后30分鐘復(fù)測(cè)體溫。鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml，以促進(jìn)散熱。3.環(huán)境護(hù)理：保持病室環(huán)境安靜、整潔，空氣流通，室溫控制在22-24℃，濕度50-60%。避免患者直接吹風(fēng)，防止受涼。4.用藥護(hù)理：若體溫超過(guò)38.5℃，遵醫(yī)囑給予退熱藥，如對(duì)乙酰氨基酚0.5g口服。用藥后觀察體溫下降情況及藥物不良反應(yīng)?；颊呓?jīng)過(guò)物理降溫后，體溫逐漸下降，入院第3天體溫恢復(fù)正常，低熱、盜汗癥狀消失。（三）營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理1.營(yíng)養(yǎng)評(píng)估：每日評(píng)估患者食欲、進(jìn)食量、體重變化情況，監(jiān)測(cè)血紅蛋白、血清白蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)?；颊呷朐簳r(shí)血紅蛋白112g/L，血清白蛋白35g/L，體重52kg。2.飲食指導(dǎo)：制定個(gè)性化的飲食計(jì)劃，給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、豆制品、新鮮蔬菜和水果等。避免食用易產(chǎn)氣食物，如牛奶、豆?jié){、紅薯等，以防腹脹加重腹痛。指導(dǎo)患者少食多餐，每日5-6餐，每餐食量適中。3.營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充：若患者進(jìn)食量不足，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，如瑞素，每次500ml，每日2次，通過(guò)口服或鼻飼補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。必要時(shí)給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，如復(fù)方氨基酸、脂肪乳劑等，以滿足機(jī)體營(yíng)養(yǎng)需求。4.飲食護(hù)理觀察：觀察患者進(jìn)食后有無(wú)腹痛、腹脹、腹瀉等不適癥狀，及時(shí)調(diào)整飲食方案?；颊呓?jīng)過(guò)飲食調(diào)理及營(yíng)養(yǎng)支持后，食欲逐漸恢復(fù)，進(jìn)食量增加，入院1周后體重增至53.5kg，血紅蛋白118g/L，血清白蛋白37g/L。（四）用藥護(hù)理患者遵醫(yī)囑給予抗結(jié)核藥物治療，方案為“異煙肼0.3g口服，每日1次；利福平0.45g口服，每日1次；吡嗪酰胺1.5g口服，每日1次；乙胺丁醇0.75g口服，每日1次”，療程擬定12-18個(gè)月。1.用藥指導(dǎo)：向患者及家屬詳細(xì)介紹抗結(jié)核藥物的作用、用法、用量、療程及注意事項(xiàng)，告知患者必須嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥，不可自行增減劑量或停藥，以免影響治療效果或?qū)е履退幮浴?.不良反應(yīng)觀察：密切觀察患者用藥后的不良反應(yīng)，如異煙肼可引起周圍神經(jīng)炎、肝功能損害，利福平可引起肝功能損害、胃腸道反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)，吡嗪酰胺可引起高尿酸血癥、關(guān)節(jié)痛，乙胺丁醇可引起視神經(jīng)炎等。定期監(jiān)測(cè)患者肝功能、腎功能、血常規(guī)、尿酸、視力等指標(biāo)。患者用藥期間未出現(xiàn)明顯肝功能損害及過(guò)敏反應(yīng)，但出現(xiàn)輕微胃腸道不適，如惡心，告知患者飯后服藥可減輕癥狀，癥狀逐漸緩解。3.用藥依從性管理：建立用藥打ka制度，提醒患者按時(shí)服藥，每日詢問(wèn)患者服藥情況，做好記錄。向患者強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持長(zhǎng)期服藥的重要性，提高患者用藥依從性。（五）心理護(hù)理1.焦慮評(píng)估：采用焦慮自評(píng)x（SAS）對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，患者入院時(shí)SAS評(píng)分為58分，存在中度焦慮。2.溝通交流：主動(dòng)與患者溝通，耐心傾聽其內(nèi)心感受，了解患者焦慮的原因，如對(duì)疾病預(yù)后的擔(dān)憂、對(duì)治療過(guò)程的恐懼等。向患者詳細(xì)講解腸結(jié)核的病因、治療方案、預(yù)后及成功案例，減輕患者對(duì)疾病的陌生感和恐懼感。3.心理支持：鼓勵(lì)患者家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予患者情感支持。組織患者參加科室的健康宣教活動(dòng)，與其他患者交流經(jīng)驗(yàn)，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。4.放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如深呼吸、冥想等，每日2次，每次15-20分鐘，以緩解焦慮情緒。經(jīng)過(guò)心理護(hù)理后，患者焦慮情緒明顯緩解，入院1周后SAS評(píng)分為42分，轉(zhuǎn)為輕度焦慮。（六）健康教育1.疾病知識(shí)宣教：向患者及家屬講解腸結(jié)核的病因、傳播途徑、臨床表現(xiàn)、診斷方法及治療原則，讓患者及家屬對(duì)疾病有全面的認(rèn)識(shí)。2.飲食指導(dǎo)：再次強(qiáng)調(diào)飲食的重要性，指導(dǎo)患者出院后繼續(xù)保持良好的飲食習(xí)慣，避免食用刺激性食物，合理搭配膳食，保證營(yíng)養(yǎng)均衡。3.用藥指導(dǎo)：告知患者出院后嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥，定期復(fù)查肝功能、腎功能等指標(biāo)，出現(xiàn)不適及時(shí)就醫(yī)。4.生活指導(dǎo)：指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，保證充足的睡眠，避免勞累，適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，如散步、太極拳等，增強(qiáng)機(jī)體免疫力。注意個(gè)人衛(wèi)生，勤洗手，避免交叉感染。5.復(fù)查指導(dǎo)：告知患者出院后定期復(fù)查，出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查血常規(guī)、血沉、肝腎功能、腹部超聲及結(jié)腸鏡等，以便醫(yī)生了解病情變化，調(diào)整治療方案。（七）并發(fā)癥的觀察與護(hù)理1.腸梗阻：密切觀察患者有無(wú)腹痛加劇、腹脹、嘔吐、停止排氣排便等腸梗阻表現(xiàn)。若患者出現(xiàn)上述癥狀，及時(shí)通知醫(yī)生，給予禁食、胃腸減壓、靜脈補(bǔ)液等治療，監(jiān)測(cè)患者生命體征及腹部體征變化。2.腸穿孔：觀察患者有無(wú)突發(fā)劇烈腹痛、腹肌緊張、反跳痛等腸穿孔表現(xiàn)。一旦發(fā)生腸穿孔，立即配合醫(yī)生進(jìn)行搶救，做好手術(shù)準(zhǔn)備。3.消化道出血：觀察患者糞便顏色、性狀，有無(wú)黑便、嘔血等消化道出血表現(xiàn)。監(jiān)測(cè)患者血紅蛋白、血壓等指標(biāo)，若出現(xiàn)出血癥狀，遵醫(yī)囑給予止血藥物、輸血等治療，密切觀察病情變化?；颊咴谧≡浩陂g未發(fā)生上述并發(fā)癥。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.疼痛護(hù)理個(gè)體化：針對(duì)患者腹痛特點(diǎn)，采用體位護(hù)理、熱敷、藥物治療及心理干預(yù)相結(jié)合的綜合護(hù)理措施，有效緩解了患者的腹痛癥狀，疼痛評(píng)分從6分降至3分以下，提高了患者的舒適度。2.營(yíng)養(yǎng)支持精細(xì)化：通過(guò)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估制定個(gè)性化飲食計(jì)劃，給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，密切觀察患者進(jìn)食情況及營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)變化，患者營(yíng)養(yǎng)狀況得到明顯改善，體重逐漸增加，為疾病的恢復(fù)奠定了良好的基礎(chǔ)。3.心理護(hù)理及時(shí)有效：采用焦慮自評(píng)x對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，針對(duì)患者的焦慮情緒進(jìn)行針對(duì)性的心理干預(yù)，如溝通交流、心理支持、放松訓(xùn)練等，患者焦慮情緒明顯緩解，提高了患者的治療依從性。（二）護(hù)理不足1.健康教育的深度和廣度不夠：雖然對(duì)患者及家屬進(jìn)行了健康教育，但在疾病的預(yù)防復(fù)發(fā)、長(zhǎng)期用藥的自我管理等方面講解不夠深入，患者及家屬對(duì)相關(guān)知識(shí)的掌握程度有待進(jìn)一步提高。2.并發(fā)癥觀察的敏感性有待加強(qiáng)：雖然在護(hù)理過(guò)程中密切觀察患者的病情變化，但對(duì)一些潛在的并發(fā)癥早期跡象的識(shí)別能力還需進(jìn)一步提升，如腸結(jié)核患者可能出現(xiàn)的腸瘺等并發(fā)癥，缺乏更細(xì)致的觀察要點(diǎn)和應(yīng)對(duì)措施。3.與患者的溝通技巧有待改進(jìn)：在與患者溝通時(shí)，有時(shí)過(guò)于注重專業(yè)知識(shí)的講解，未能充分考慮患者的理解能力和接受程度，溝通效果不夠理想。（三）改進(jìn)措施1.加強(qiáng)健康教育培訓(xùn)：組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)腸結(jié)核的相關(guān)知識(shí)，制定更詳細(xì)、全面的健康教育手冊(cè)，內(nèi)容包括疾病預(yù)防復(fù)發(fā)、長(zhǎng)期用藥的自我管理、飲食調(diào)理、生活注意事項(xiàng)等。采用多種健康教育方式，如口頭講解、圖文展示、視頻教學(xué)等，提高患者及家屬的學(xué)習(xí)興趣和知識(shí)掌握程度。定期對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康教育效果評(píng)估，及時(shí)調(diào)整健康教育內(nèi)容和方式。2.提高并發(fā)癥觀察能力：加強(qiáng)護(hù)理人員對(duì)腸結(jié)核并發(fā)癥知識(shí)的培訓(xùn)，熟悉各種并發(fā)癥的早期臨床表現(xiàn)和觀察要點(diǎn)。制定并發(fā)癥觀察清單，明確觀察項(xiàng)目、觀察頻率和記錄要求，提高護(hù)理人員對(duì)并發(fā)癥早期跡象的識(shí)別能力。加強(qiáng)與醫(yī)生的溝通協(xié)