耳突疾病的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，女性，45歲，職員，因“右耳反復流膿10年，加重伴耳痛、聽力下降1周”于2025年9月15日入院?；颊咦允?0年前無明顯誘因出現右耳流膿，呈間歇性，膿液為黃色黏膿性，無臭味，自行間斷使用“氧氟沙星滴耳液”后癥狀可緩解，但易復發(fā)。1周前受涼后上述癥狀加重，膿液量增多，呈黃綠色，伴有臭味，同時出現右耳深部持續(xù)性脹痛，疼痛評分（NRS）5分，聽力較前明顯下降，影響日常交流，無頭痛、眩暈、面癱等癥狀。為求進一步診治來我院就診，門診以“慢性化膿性中耳炎伴膽脂瘤型中耳乳突炎”收入院。（二）既往史與個人史既往體健，否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認肝炎、結核等傳染病史，否認手術、外傷史，否認藥物及食物過敏史。無吸煙、飲酒史，規(guī)律作息，飲食均衡，家庭關系和睦，經濟狀況良好。（三）身體評估1.生命體征：體溫36.8℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓120/80mmHg。2.全身情況：神志清楚，精神狀態(tài)良好，營養(yǎng)中等，自動體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結膜無充血，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。鼻外形正常，鼻腔黏膜無充血，鼻中隔無偏曲，雙側鼻腔通暢，各鼻竇區(qū)無壓痛?？诖綗o發(fā)紺，口腔黏膜光滑，伸舌居中，咽部黏膜輕度充血，雙側扁桃體無腫大。頸軟無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸動度一致，雙肺叩診清音，聽診呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。3.?？茩z查：右耳外耳道皮膚充血腫脹，外耳道內可見較多黃綠色黏膿性分泌物，伴有臭味，清理后見鼓膜松弛部穿孔，穿孔邊緣有肉芽組織增生，鼓室內可見白色膽脂瘤樣物質附著；左耳外耳道清潔，鼓膜完整，標志清晰。音叉試驗：林納試驗（RT）右耳（-），左耳（+）；韋伯試驗（WT）偏向右側；施瓦巴赫試驗（ST）右耳縮短。（四）輔助檢查1.血常規(guī)：白細胞計數6.5×10?/L，中性粒細胞比例62%，淋巴細胞比例35%，紅細胞計數4.8×1012/L，血紅蛋白135g/L，血小板計數220×10?/L，結果均在正常范圍。2.純音測聽：右耳氣骨導差明顯，氣導聽閾平均65dBHL，骨導聽閾平均25dBHL，提示混合性聽力損失（以傳導性為主）；左耳氣骨導聽閾均在正常范圍（氣導平均15dBHL，骨導平均10dBHL）。3.顳骨高分辨率CT（HRCT）：右側中耳乳突腔內可見軟組織密度影，乳突氣房密度增高，間隔破壞，鼓室天蓋完整，面神經管水平段及垂直段無明顯骨質破壞，聽小骨鏈部分骨質吸收。左側中耳乳突未見明顯異常。4.膿液細菌培養(yǎng)及藥敏試驗：培養(yǎng)結果為銅綠假單胞菌，對哌拉西林他唑巴坦、頭孢他啶敏感，對慶大霉素耐藥。（五）心理社會評估患者因耳疾反復多年，此次癥狀加重且擔心手術效果及術后聽力恢復情況，表現出焦慮情緒，焦慮自評x（SAS）評分58分，屬于輕度焦慮。患者對疾病相關知識了解較少，希望獲得詳細的疾病知識和護理指導。家屬對患者關心體貼，愿意積極配合治療和護理工作。（六）護理診斷1.疼痛：與中耳乳突炎癥刺激有關，NRS評分5分。2.聽力障礙：與鼓膜穿孔、聽小骨鏈受損、中耳內炎癥及膽脂瘤壓迫有關，右耳混合性聽力損失。3.有感染擴散的風險：與中耳乳突炎癥、細菌感染及手術創(chuàng)傷有關。4.焦慮：與疾病反復發(fā)作、擔心手術效果及術后恢復有關，SAS評分58分。5.知識缺乏：與對慢性化膿性中耳炎伴膽脂瘤型中耳乳突炎的疾病知識、治療方法及術后護理要點不了解有關。6.潛在并發(fā)癥：術后出血、面癱、腦脊液耳漏、耳鳴等。二、護理計劃與目標（一）總體目標患者住院期間疼痛得到有效緩解，聽力障礙得到改善，感染得到控制，焦慮情緒減輕，掌握疾病相關知識及術后護理要點，無并發(fā)癥發(fā)生，順利康復出院。（二）具體護理目標與措施1.疼痛護理（1）目標：患者住院期間疼痛評分降至3分以下。（2）措施：①密切觀察患者疼痛的部位、性質、程度及持續(xù)時間，每4小時評估一次疼痛評分并記錄。②指導患者采取舒適的體位，如半坐臥位或健側臥位，避免患耳受壓。③保持病室安靜、整潔，溫度適宜，減少不良刺激，為患者創(chuàng)造良好的休息環(huán)境。④分散患者注意力，如聽輕音樂、與家屬聊天等，緩解疼痛感受。⑤遵醫(yī)囑給予抗生素及非甾體類抗炎藥，如口服頭孢他啶2.0g，每日2次，及布洛芬緩釋膠囊0.3g，每日2次，觀察藥物療效及不良反應。2.聽力障礙護理（1）目標：患者聽力障礙得到改善，能進行有效溝通。（2）措施：①與患者溝通時，盡量靠近患者健側耳朵，說話語速放慢，聲音清晰洪亮，避免大聲喊叫。②必要時使用手勢、寫字板等輔助溝通工具，確保信息傳遞準確。③保持病室安靜，避免噪音干擾，減少對患者聽力的進一步損害。④遵醫(yī)囑做好術前準備，爭取盡早手術治療，去除病因，改善聽力。⑤術后指導患者正確保護患耳，避免耳道進水，按時換藥，促進鼓膜修復和聽力恢復。3.感染控制護理（1）目標：患者感染得到有效控制，膿液減少至消失，體溫維持在正常范圍。（2）措施：①遵醫(yī)囑給予敏感抗生素治療，嚴格按照醫(yī)囑時間、劑量給藥，確保藥物療效。②每日協助患者清理外耳道膿液，操作時動作輕柔，避免損傷外耳道皮膚及鼓膜。具體方法：患者取坐位，頭偏向健側，患耳朝上，用無菌棉簽蘸3%過氧化氫溶液輕輕擦拭外耳道，清除膿液后，再用生理鹽水沖洗，最后用無菌干棉簽擦干，遵醫(yī)囑滴入氧氟沙星滴耳液，每日3次，每次3-4滴，滴藥后保持患耳朝上10-15分鐘。③觀察患者體溫變化，每日測量4次體溫并記錄，若體溫超過38.5℃，及時通知醫(yī)生處理。④保持患者皮膚清潔干燥，勤換衣物，避免交叉感染。⑤指導患者注意個人衛(wèi)生，勤洗手，避免用手挖耳。4.焦慮護理（1）目標：患者焦慮情緒減輕，SAS評分降至50分以下。（2）措施：①主動與患者溝通交流，耐心傾聽患者的訴說，了解其焦慮的原因和程度，給予心理支持和安慰。②向患者詳細介紹疾病的病因、病理生理過程、治療方法、手術方式、術后恢復情況及成功案例，讓患者對疾病有充分的認識，增強治療信心。③向患者介紹主管醫(yī)生和護士的資質和經驗，讓患者感受到醫(yī)護人員的專業(yè)性和可靠性。④鼓勵患者家屬多陪伴、關心患者，給予情感支持，緩解患者的焦慮情緒。⑤指導患者進行放松訓練，如深呼吸、冥想等，每日2次，每次15-20分鐘，幫助患者放松身心。5.知識缺乏護理（1）目標：患者能說出疾病的相關知識、治療方法及術后護理要點。（2）措施：①制定個性化的健康宣教計劃，根據患者的文化程度和接受能力，采用口頭講解、圖文資料、視頻等多種方式進行健康宣教。②向患者講解慢性化膿性中耳炎伴膽脂瘤型中耳乳突炎的病因、臨床表現、并發(fā)癥及危害，強調及時治療的重要性。③介紹手術治療的目的、手術方式、術前準備內容（如皮膚準備、胃腸道準備、藥敏試驗等）、術中配合要點及術后注意事項。④指導患者術后飲食、活動、休息、用藥及耳道護理等要點。⑤發(fā)放健康宣教資料，讓患者隨時查閱，定期評估患者對知識的掌握情況，及時補充講解。6.潛在并發(fā)癥預防護理（1）目標：患者住院期間無術后出血、面癱、腦脊液耳漏、耳鳴等并發(fā)癥發(fā)生。（2）措施：①術前完善各項檢查，如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等，評估患者手術耐受性。②術后密切觀察患者生命體征變化，尤其是血壓變化，避免血壓過高引起術后出血。③觀察患者外耳道有無出血、滲液，若發(fā)現外耳道有新鮮血液流出，及時通知醫(yī)生處理。④觀察患者面部表情、眼瞼閉合情況、口角有無歪斜等，判斷有無面癱發(fā)生，若出現面癱癥狀，及時報告醫(yī)生。⑤觀察患者有無頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等癥狀，注意外耳道分泌物的性質，若分泌物為清亮液體，且低頭時流量增多，警惕腦脊液耳漏，及時通知醫(yī)生。⑥觀察患者有無耳鳴癥狀，若出現耳鳴，及時了解耳鳴的性質、頻率及持續(xù)時間，報告醫(yī)生處理。⑦指導患者術后避免劇烈咳嗽、打噴嚏、用力擤鼻等，防止顱內壓升高引起并發(fā)癥。三、護理過程與干預措施（一）入院當日護理患者于2025年9月15日10:00入院，責任護士熱情接待患者，引導患者至病房，協助患者辦理入院手續(xù)，測量生命體征并記錄。向患者及家屬介紹病室環(huán)境、規(guī)章制度、主管醫(yī)生及護士。進行全面的身體評估和心理社會評估，收集患者病史資料，完成護理入院評估單。遵醫(yī)囑給予頭孢他啶2.0g靜脈滴注，每日2次，及布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每日2次。協助患者清理右耳外耳道膿液，遵醫(yī)囑滴入氧氟沙星滴耳液。向患者及家屬進行初步的健康宣教，告知患者疾病的相關知識及住院期間的注意事項，緩解患者的緊張情緒。（二）術前護理（9月15日-9月17日）1.病情觀察：每日密切觀察患者右耳流膿情況、耳痛程度及聽力變化，監(jiān)測體溫4次/日。患者入院當日下午耳痛評分降至3分，9月16日體溫維持在36.5-37.0℃，右耳膿液較前減少，顏色由黃綠色變?yōu)辄S色。9月17日患者耳痛基本緩解，NRS評分1分，右耳膿液明顯減少。2.術前準備：①皮膚準備：術前一日剃除患者患側耳后發(fā)際上5-范圍內的頭發(fā)，清潔耳后及頸部皮膚，避免損傷皮膚。②胃腸道準備：術前12小時禁食，4小時禁飲，防止術中嘔吐引起窒息或吸入性肺炎。③藥敏試驗：遵醫(yī)囑進行頭孢他啶皮試，結果陰性。④其他：協助患者完成術前各項檢查，如心電圖、胸片等，確保手術安全。向患者及家屬詳細介紹手術過程、術前注意事項及術后可能出現的情況，簽署手術知情同意書。3.心理護理：患者術前仍有輕度焦慮，責任護士再次與患者溝通，向患者介紹手術醫(yī)生的豐富經驗和手術成功案例，給予心理支持和安慰，患者焦慮情緒有所緩解，SAS評分降至48分。（三）手術當日護理（9月18日）1.術前護理：術晨測量患者生命體征，體溫36.8℃，脈搏76次/分，呼吸18次/分，血壓118/78mmHg。協助患者更換手術衣，去除首飾、義齒等。遵醫(yī)囑給予術前用藥，如苯巴比妥鈉0.1g肌內注射。送患者至手術室，與手術室護士進行交接，核對患者信息、手術部位等。2.術后護理：患者于14:00手術結束返回病房，神志清楚，生命體征平穩(wěn)，體溫36.9℃，脈搏80次/分，呼吸19次/分，血壓122/82mmHg。右側耳后敷料清潔干燥，無滲血滲液。遵醫(yī)囑給予一級護理，禁食6小時后改為流質飲食。密切觀察患者生命體征變化，每小時測量一次，直至生命體征平穩(wěn)。觀察患者面部表情，無面癱癥狀。告知患者術后避免劇烈活動，取半坐臥位，有利于引流。指導患者術后避免用力咳嗽、打噴嚏、擤鼻等，防止并發(fā)癥發(fā)生。（四）術后恢復期護理（9月19日-9月24日）1.病情觀察：①生命體征：術后每日測量體溫4次，患者體溫均維持在36.5-37.2℃，生命體征平穩(wěn)。②傷口情況：每日觀察耳后敷料有無滲血滲液，術后第一天更換敷料時，見手術切口無紅腫、滲血，愈合良好。術后第三天拆除耳后敷料，觀察切口愈合情況，給予切口消毒。③耳部癥狀：患者術后無耳痛，偶有輕微耳部不適，無耳鳴、頭暈等癥狀。外耳道無出血，有少量淡黃色滲液，屬于正常術后反應。④面部情況：每日觀察患者面部表情，眼瞼閉合良好，口角無歪斜，無面癱癥狀。2.飲食護理：術后6小時給予患者流質飲食，如米湯、牛奶等，術后第一天改為半流質飲食，如粥、面條等，術后第二天逐漸過渡到軟食，術后第三天恢復普通飲食。指導患者進食清淡、易消化、富含營養(yǎng)的食物，如雞蛋、瘦肉、蔬菜、水果等，避免辛辣、刺激性食物，戒煙戒酒。3.體位與活動護理：術后前三天指導患者取半坐臥位，有利于耳部引流和減輕傷口腫脹。術后第四天可協助患者下床活動，逐漸增加活動量，但避免劇烈運動和過度勞累。指導患者活動時動作輕柔，避免碰撞患耳。4.耳道護理：術后遵醫(yī)囑每日為患者清理外耳道滲液，操作時動作輕柔，避免損傷外耳道皮膚和手術部位。具體方法：用無菌棉簽蘸生理鹽水輕輕擦拭外耳道外口，清除滲液，避免深入外耳道內。告知患者術后避免耳道進水，洗澡時可使用耳塞保護患耳。5.用藥護理：術后遵醫(yī)囑繼續(xù)給予頭孢他啶2.0g靜脈滴注，每日2次，共使用5天。觀察藥物療效及不良反應，患者無藥物過敏反應及其他不適。6.健康宣教：向患者及家屬詳細介紹術后護理要點，如飲食、活動、耳道護理、用藥等。指導患者術后定期復查，告知復查時間及復查項目。（五）出院護理（9月25日）1.出院評估：患者一般情況良好，生命體征平穩(wěn)，耳后手術切口愈合良好，已拆線。外耳道無滲液，無耳痛、耳鳴、頭暈、面癱等癥狀。純音測聽復查：右耳氣導聽閾平均40dBHL，骨導聽閾平均25dBHL，聽力較術前明顯改善?；颊呒凹覍僬莆樟诵g后護理要點和復查時間。2.出院指導：①飲食指導：繼續(xù)進食清淡、易消化、富含營養(yǎng)的食物，避免辛辣、刺激性食物，戒煙戒酒。②活動指導：術后1個月內避免劇烈運動、重體力勞動，避免碰撞患耳。③耳道護理：術后1個月內避免耳道進水，洗澡時使用耳塞保護患耳，不要用手挖耳。④用藥指導：遵醫(yī)囑口服抗生素3天，如頭孢他啶片0.5g，每日2次，按時服藥，不可自行停藥或增減劑量。⑤復查指導：術后1周、1個月、3個月來院復查，復查項目包括耳部檢查、純音測聽等，如有耳部不適、聽力下降、面癱等癥狀，及時來院就診。3.辦理出院手續(xù)：協助患者及家屬辦理出院手續(xù)，整理病歷資料，給予出院健康宣教資料。送別患者，告知患者如有疑問可隨時聯系醫(yī)護人員。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.個性化疼痛管理：針對患者的疼痛情況，采用了多種疼痛緩解措施，如體位護理、分散注意力、藥物治療等，通過動態(tài)評估疼痛評分，及時調整護理措施，使患者的疼痛得到有效緩解，提高了患者的舒適度。2.全面的感染控制：嚴格按照醫(yī)囑給予敏感抗生素治療，規(guī)范進行外耳道膿液清理和滴藥操作，密切觀察患者體溫和感染癥狀變化，有效控制了患者的感染，為手術創(chuàng)造了良好條件，促進了患者術后恢復。3.系統(tǒng)的心理護理：從患者入院開始，就關注患者的心理狀態(tài)，通過溝通交流、健康宣教、心理支持等方式，緩解了患者的焦慮情緒，增強了患者的治療信心，使患者積極配合治療和護理工作。4.細致的并發(fā)癥預防：術后密切觀察患者的病情變化，尤其是傷口情況、面部表情、生命體征等，及時發(fā)現潛在的并發(fā)癥風險，采取有效的預防措施，使患者住院期間無并發(fā)癥發(fā)生。（二）護理不足1.健康宣教的深度和廣度有待加強：雖然向患者及家屬進行了健康宣教，但在宣教過程中，對一些細節(jié)問題的講解不夠深入，如術后耳道護理的具體操作方法、如何避免并發(fā)癥的發(fā)生等，患者及家屬對部分知識的掌握還不夠牢固。2.患者術后康復訓練指導不夠：術后主要關注患者的病情觀察和基礎護理，對患者術后聽力康復訓練的指導較少，沒有制