消化內(nèi)科急性胰腺炎的處理流程演講人：日期:目

錄CATALOGUE02初步評(píng)估與診斷01急性胰腺炎概述03一般治療措施04藥物治療方案05特殊治療干預(yù)06手術(shù)與長(zhǎng)期管理急性胰腺炎概述01定義與分類急性胰腺炎是指胰腺因胰酶異常激活導(dǎo)致的自身消化性炎癥，臨床以突發(fā)上腹痛、血清胰酶升高及影像學(xué)胰腺異常為特征。根據(jù)病理可分為間質(zhì)水腫型和壞死型胰腺炎。急性胰腺炎定義可分為輕癥急性胰腺炎（MAP，無(wú)器官衰竭及局部并發(fā)癥）、中重癥急性胰腺炎（MSAP，短暫器官衰竭或局部并發(fā)癥）和重癥急性胰腺炎（SAP，持續(xù)器官衰竭超過(guò)48小時(shí)）。按嚴(yán)重程度分類包括膽源性胰腺炎、酒精性胰腺炎、高脂血癥性胰腺炎及藥物性胰腺炎等，需結(jié)合病因制定個(gè)體化治療方案。特殊類型分類膽石癥是最常見(jiàn)病因（占40%-70%），結(jié)石阻塞胰膽管共同通道導(dǎo)致胰液引流障礙。長(zhǎng)期飲酒直接損傷胰腺腺泡細(xì)胞，并促進(jìn)胰蛋白分泌過(guò)多形成蛋白栓堵塞胰管。血清甘油三酯＞11.3mmol/L時(shí)易誘發(fā)胰腺微循環(huán)障礙及胰酶激活。包括內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）術(shù)后、創(chuàng)傷、病毒感染（如腮腺炎病毒）、自身免疫性疾病及遺傳因素（如PRSS1基因突變）等。常見(jiàn)病因膽道疾病酒精濫用高甘油三酯血癥其他病因臨床表現(xiàn)典型癥狀突發(fā)持續(xù)性上腹劇痛，向背部放射，常伴惡心、嘔吐及腹脹；重癥患者可出現(xiàn)麻痹性腸梗阻表現(xiàn)。全身炎癥反應(yīng)發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速、呼吸急促，嚴(yán)重者出現(xiàn)休克或多器官功能障礙綜合征（MODS）。局部并發(fā)癥體征如胰腺假性囊腫可觸及上腹包塊，腹膜后感染可出現(xiàn)腰肋部瘀斑（Grey-Turner征）或臍周瘀斑（Cullen征）。實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)表現(xiàn)血清淀粉酶/脂肪酶升高超過(guò)3倍正常值上限，增強(qiáng)CT顯示胰腺水腫、壞死或胰周積液。初步評(píng)估與診斷02病史采集與體格檢查詳細(xì)詢問(wèn)癥狀特點(diǎn)重點(diǎn)了解腹痛的起始部位、性質(zhì)（如持續(xù)性或陣發(fā)性）、放射范圍（如向背部放射），是否伴隨惡心、嘔吐、腹脹等癥狀，以及既往有無(wú)膽道疾病、高脂血癥或飲酒史等誘因。全面體格檢查評(píng)估并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估患者生命體征（如血壓、心率、呼吸頻率），觀察腹部體征（如壓痛、反跳痛、肌緊張），注意有無(wú)Cullen征或Grey-Turner征等特異性表現(xiàn)，同時(shí)排查其他可能引起腹痛的疾病。結(jié)合患者年齡、基礎(chǔ)疾?。ㄈ缣悄虿　⑿难芗膊。┘芭R床表現(xiàn)，預(yù)判是否存在器官衰竭（如呼吸、循環(huán)、腎功能障礙）或局部并發(fā)癥（如胰腺壞死、假性囊腫）。123測(cè)定血清淀粉酶和脂肪酶水平，若超過(guò)正常值上限3倍以上具有診斷意義，需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)其變化趨勢(shì)以評(píng)估病情進(jìn)展。實(shí)驗(yàn)室檢查血清酶學(xué)檢測(cè)檢測(cè)C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）等炎癥指標(biāo)，評(píng)估全身炎癥反應(yīng)程度；同時(shí)檢查血糖、血鈣、血脂水平，輔助判斷病情嚴(yán)重程度。炎癥標(biāo)志物與代謝指標(biāo)通過(guò)肝功能檢查（如ALT、AST、膽紅素）排查膽源性病因，凝血功能檢測(cè)（如PT、APTT）評(píng)估是否存在凝血功能障礙，尤其關(guān)注重癥患者的彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）風(fēng)險(xiǎn)。肝功能與凝血功能影像學(xué)檢查磁共振胰膽管成像（MRCP）腹部超聲檢查是診斷和分期的金標(biāo)準(zhǔn)，可清晰顯示胰腺水腫、壞死范圍及周圍滲出情況，同時(shí)檢出并發(fā)癥（如積液、假性囊腫、血管血栓形成），指導(dǎo)治療決策。作為初篩手段，主要用于評(píng)估膽囊結(jié)石、膽管擴(kuò)張等膽道病變，但因腸道氣體干擾，對(duì)胰腺本身顯示效果有限，尤其在肥胖或腸脹氣患者中。適用于懷疑膽胰管異常但CT未明確者，無(wú)創(chuàng)評(píng)估膽管結(jié)石、胰管破裂等病變，尤其適合腎功能不全或?qū)Φ庠煊皠┻^(guò)敏的患者。123增強(qiáng)CT掃描一般治療措施03禁食與胃腸減壓預(yù)防并發(fā)癥禁食可降低腸道細(xì)菌移位風(fēng)險(xiǎn)，減少感染性胰腺壞死的發(fā)生概率。胃腸減壓有助于緩解腹脹、嘔吐等癥狀，改善患者舒適度。動(dòng)態(tài)評(píng)估恢復(fù)時(shí)機(jī)需通過(guò)臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（如血淀粉酶）及影像學(xué)檢查綜合評(píng)估，逐步過(guò)渡至腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或經(jīng)口飲食。減少胰腺分泌刺激通過(guò)禁食降低胃酸和食物對(duì)胰腺的刺激，減輕胰酶分泌壓力，從而緩解胰腺炎癥反應(yīng)。胃腸減壓可進(jìn)一步減少胃腸道壓力，避免胰液反流。030201糾正低血容量休克快速補(bǔ)充晶體液（如乳酸林格液）以恢復(fù)有效循環(huán)血量，維持血壓及組織灌注，防止多器官功能障礙綜合征（MODS）。液體復(fù)蘇與補(bǔ)液電解質(zhì)與酸堿平衡密切監(jiān)測(cè)血鉀、鈉、鈣及pH值，及時(shí)糾正低鈣血癥、代謝性酸中毒等紊亂，避免心律失常或肌無(wú)力等并發(fā)癥。液體管理策略采用“目標(biāo)導(dǎo)向”補(bǔ)液方案，根據(jù)中心靜脈壓（CVP）、尿量等指標(biāo)調(diào)整輸液速度，避免過(guò)量補(bǔ)液導(dǎo)致肺水腫或腹腔高壓。營(yíng)養(yǎng)支持早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）優(yōu)先在病情穩(wěn)定后48-72小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)鼻空腸管喂養(yǎng)，選擇低脂、短肽型配方，減少胰腺外分泌刺激，降低感染風(fēng)險(xiǎn)。腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）的適應(yīng)癥對(duì)于腸梗阻、高輸出瘺等無(wú)法耐受EN的患者，需通過(guò)靜脈途徑提供熱量、氨基酸及脂肪乳，但需警惕導(dǎo)管相關(guān)感染和代謝并發(fā)癥。營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)與調(diào)整定期評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)（如前白蛋白、氮平衡），逐步增加能量供給至目標(biāo)需求量的80%-100%，并補(bǔ)充維生素及微量元素。藥物治療方案04抑制胰腺分泌早期禁食與胃腸減壓通過(guò)減少食物刺激降低胰液分泌，重癥患者需聯(lián)合鼻胃管引流，直至腹痛緩解、血淀粉酶下降。03雖不直接抑制胰酶分泌，但可減少胃酸對(duì)胰腺的刺激，間接降低胰液分泌量，同時(shí)預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。建議靜脈給藥，劑量根據(jù)病情調(diào)整。02質(zhì)子泵抑制劑（PPI，如奧美拉唑）生長(zhǎng)抑素及其類似物（如奧曲肽）通過(guò)抑制胰液分泌降低胰管內(nèi)壓力，減少胰腺自我消化風(fēng)險(xiǎn)。需持續(xù)靜脈泵注，療程通常為5-7天，需監(jiān)測(cè)血糖及胃腸道副作用。01阿片類藥物（如哌替啶）作為一線鎮(zhèn)痛藥，其痙攣副作用較嗎啡輕，需按需靜脈注射，避免過(guò)量導(dǎo)致呼吸抑制。嗎啡因可能引起Oddi括約肌痙攣而禁用。非甾體抗炎藥（NSAIDs，如帕瑞昔布）用于輕中度疼痛輔助治療，可減少阿片類藥物用量，但需警惕腎功能損害及消化道出血風(fēng)險(xiǎn)。硬膜外鎮(zhèn)痛適用于頑固性疼痛，通過(guò)導(dǎo)管持續(xù)注入局麻藥（如羅哌卡因），需麻醉科協(xié)作并監(jiān)測(cè)血壓及神經(jīng)功能。鎮(zhèn)痛治療真菌感染防治長(zhǎng)期廣譜抗生素使用患者需監(jiān)測(cè)真菌感染跡象（如氟康唑預(yù)防），尤其合并多器官衰竭或長(zhǎng)期ICU住院者。預(yù)防性抗生素（如碳青霉烯類）僅用于重癥胰腺炎伴壞死或膽源性感染高風(fēng)險(xiǎn)患者，療程7-14天，需覆蓋腸道革蘭陰性菌及厭氧菌。目標(biāo)性抗感染（如美羅培南+萬(wàn)古霉素）針對(duì)確診胰腺壞死合并感染，需根據(jù)血/膿液培養(yǎng)及藥敏結(jié)果調(diào)整，同時(shí)聯(lián)合外科引流或清創(chuàng)?？垢腥局委熖厥庵委煾深A(yù)05內(nèi)鏡治療（ERCP/取石術(shù)）精準(zhǔn)性與微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)ERCP通過(guò)十二指腸鏡直接抵達(dá)膽胰管匯合處，無(wú)需開腹即可完成結(jié)石取出或支架置入，術(shù)后恢復(fù)快，尤其適用于高齡或合并基礎(chǔ)疾病的患者。03并發(fā)癥管理需警惕術(shù)后胰腺炎、出血或穿孔風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前需評(píng)估凝血功能及造影劑過(guò)敏史，術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作，術(shù)后監(jiān)測(cè)淀粉酶及生命體征。0201膽源性胰腺炎的首選方案對(duì)于由膽總管結(jié)石引起的急性胰腺炎，內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影（ERCP）聯(lián)合取石術(shù)可迅速解除膽道梗阻，降低胰管內(nèi)壓力，顯著緩解癥狀并減少并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于合并感染的胰腺周圍積液或膿腫，超聲或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺引流可快速引流膿液，控制敗血癥，為后續(xù)手術(shù)創(chuàng)造條件。感染性胰腺壞死的緊急處理經(jīng)皮穿刺引流穿刺路徑需避開重要血管及臟器，引流管選擇需根據(jù)膿腔黏稠度調(diào)整；凝血功能障礙或穿刺路徑存在腸管者為相對(duì)禁忌。技術(shù)要點(diǎn)與禁忌癥引流液需送細(xì)菌培養(yǎng)指導(dǎo)抗生素使用，若引流效果不佳或壞死組織較多，需聯(lián)合內(nèi)鏡或外科清創(chuàng)。后續(xù)治療銜接壞死組織清除術(shù)開放性手術(shù)與微創(chuàng)技術(shù)的選擇傳統(tǒng)開腹清創(chuàng)適用于廣泛壞死或腹腔間隔室綜合征，而視頻輔助腹膜后清創(chuàng)（VARD）或腹腔鏡技術(shù)可減少創(chuàng)傷，但需嚴(yán)格評(píng)估壞死范圍及患者耐受性。多學(xué)科協(xié)作必要性術(shù)中需聯(lián)合普外科、影像科及重癥團(tuán)隊(duì)，精準(zhǔn)定位壞死灶并避免損傷周圍血管（如腸系膜上動(dòng)脈），術(shù)后加強(qiáng)腹腔灌洗及營(yíng)養(yǎng)支持。術(shù)后并發(fā)癥防控重點(diǎn)關(guān)注胰瘺、出血及腹腔感染，通過(guò)持續(xù)負(fù)壓吸引、生長(zhǎng)抑素類似物及個(gè)體化抗感染方案降低再手術(shù)率。手術(shù)與長(zhǎng)期管理06壞死組織感染當(dāng)胰腺或周圍組織出現(xiàn)感染性壞死，且抗生素治療無(wú)效時(shí)，需通過(guò)手術(shù)清除壞死組織以防止膿毒癥和多器官功能障礙。持續(xù)性膽道梗阻對(duì)于因膽總管結(jié)石或狹窄導(dǎo)致的急性胰腺炎，若內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）無(wú)法解除梗阻，需手術(shù)干預(yù)以恢復(fù)膽汁引流。并發(fā)癥進(jìn)展若患者出現(xiàn)胰腺假性囊腫破裂、出血或腸穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，需緊急手術(shù)修復(fù)或引流。難治性疼痛少數(shù)患者因胰腺炎導(dǎo)致慢性頑固性腹痛，經(jīng)保守治療無(wú)效時(shí)，可考慮手術(shù)切除病變胰腺組織。手術(shù)適應(yīng)癥術(shù)后護(hù)理生命體征監(jiān)測(cè)術(shù)后需密切觀察患者心率、血壓、血氧及尿量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血、感染或器官功能衰竭等并發(fā)癥。01引流管管理保持腹腔或胰周引流管通暢，記錄引流液性狀和量，定期檢測(cè)淀粉酶水平以評(píng)估胰瘺風(fēng)險(xiǎn)。營(yíng)養(yǎng)支持術(shù)后早期需禁食并給予腸外營(yíng)養(yǎng)，逐步過(guò)渡至腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（如鼻空腸管喂養(yǎng)），避免刺激胰腺分泌。疼痛控制與康復(fù)聯(lián)合多模式鎮(zhèn)痛（如非甾體抗炎藥、硬膜外阻滯）并鼓勵(lì)早期活動(dòng)，預(yù)防深靜脈血栓和肺部感染。020304通過(guò)