—PAGE1—附件1食品生產(chǎn)許可申請書□食品□食品添加劑□首次□變更□延續(xù)申請人名稱：。_（簽字或蓋章）申請日期：年月日—PAGE22——PAGE5—聲明上述信息及所附相關(guān)材料真實、有效，如實反映了本申請人的實際生產(chǎn)條件變化情況。本申請人對申請材料的真實性負(fù)責(zé)，如隱瞞真實情況或者提供虛假材料，愿承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。本申請人承諾對生產(chǎn)食品的安全負(fù)責(zé)，嚴(yán)格依照《中華人民共和國食品安全法》、《北京市食品安全條例》等相關(guān)法律法規(guī)和食品安全標(biāo)準(zhǔn)從事生產(chǎn)活動，保證食品安全，誠信自律，對社會和公眾負(fù)責(zé)，接受社會監(jiān)督，承擔(dān)社會責(zé)任。一、申請人基本情況申請人名稱法定代表人（負(fù)責(zé)人）食品生產(chǎn)許可證編號（變更、延續(xù)申請時填寫）營業(yè)執(zhí)照注冊號社會信用代碼住所生產(chǎn)地址聯(lián)系人聯(lián)系電話傳真電子郵件變更事項（變更、延續(xù)申請時填寫）備注二、食品安全管理及專業(yè)技術(shù)人員序號姓名身份證號職務(wù)文化程度、專業(yè)三、產(chǎn)品信息表序號食品、食品添加劑類別類別編號類別名稱品種明細(xì)注：申請生產(chǎn)食品添加劑的，最后一列按食品添加劑生產(chǎn)許可審查細(xì)則要求填寫。具體填寫參照食品分類目錄表申請生產(chǎn)保健食品的，類別編號可不填寫，類別名稱填寫產(chǎn)品劑型。四、食品生產(chǎn)加工場所信息表序號生產(chǎn)場點、工藝、工序名稱生產(chǎn)場點、工藝、工序所在地注：本表所報工序必須覆蓋審查細(xì)則規(guī)定的各工藝要求。食品生產(chǎn)許可其他申請材料清單根據(jù)《食品生產(chǎn)許可管理辦法》，申請食品生產(chǎn)許可，申請人還需提交材料如下：1.企業(yè)布局圖（食品生產(chǎn)加工場所及其周圍環(huán)境平面圖、各功能區(qū)間布局平面圖、工藝設(shè)備布局圖、食品生產(chǎn)工藝流程圖，申請保健食品時各功能區(qū)間布局圖需標(biāo)明生產(chǎn)操作間、主要設(shè)備布局以及人流物流、凈化空氣流向）2.申請保健食品（含原料提取物、復(fù)配營養(yǎng)素）生產(chǎn)許可的，應(yīng)提交保健食品注冊文件或備案憑證，以及經(jīng)注冊批準(zhǔn)或備案的產(chǎn)品配方、生產(chǎn)工藝和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)（必要時提供）等技術(shù)材料。3.產(chǎn)品標(biāo)簽、說明書樣稿（申請保健食品生產(chǎn)許可必要時提供）4.申請保健食品生產(chǎn)許可的，必要時提供：保健食品委托生產(chǎn)的，提交委托生產(chǎn)協(xié)議；保健食品生產(chǎn)質(zhì)量管理體系運行情況自查報告；生產(chǎn)地址名稱變更說明材料；生產(chǎn)條件未變化聲明5.申請人委托他人辦理保健食品生產(chǎn)許可申請的，代理人應(yīng)當(dāng)提交授權(quán)委托書以及代理人的身份證注：食品生產(chǎn)許可時上述材料中1項材料在現(xiàn)場核查時提供食品生產(chǎn)主要設(shè)備、設(shè)施清單設(shè)備、設(shè)施序號名稱規(guī)格/型號數(shù)量檢驗儀器序號檢驗儀器名稱精度等級數(shù)量食品安全管理制度清單序號管理制度名稱文本編號1進貨查驗記錄管理制度2生產(chǎn)過程控制管理制度3出場檢