第1篇一、引言病歷是醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患者診療過程的記錄，是醫(yī)療活動(dòng)的重要資料。病歷管理制度是確保病歷質(zhì)量、保護(hù)患者權(quán)益、維護(hù)醫(yī)療秩序的重要措施。本制度旨在規(guī)范病歷的采集、整理、歸檔、保管、查閱和銷毀等環(huán)節(jié)，明確時(shí)限要求，確保病歷的完整性和準(zhǔn)確性。二、病歷管理制度時(shí)限要求1.采集時(shí)限（1）門診病歷：患者就診后，醫(yī)師應(yīng)在就診當(dāng)日完成病歷記錄，并于次日交由護(hù)士進(jìn)行整理歸檔。（2）住院病歷：患者入院后，醫(yī)師應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成入院病歷的記錄，并于次日交由護(hù)士進(jìn)行整理歸檔。（3）急診病歷：患者就診后，醫(yī)師應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)完成病歷記錄，并于次日交由護(hù)士進(jìn)行整理歸檔。2.整理歸檔時(shí)限（1）門診病歷：護(hù)士應(yīng)在患者就診當(dāng)日完成病歷整理，并于次日將病歷歸檔。（2）住院病歷：護(hù)士應(yīng)在患者出院后7個(gè)工作日內(nèi)完成病歷整理，并于次日將病歷歸檔。（3）急診病歷：護(hù)士應(yīng)在患者就診后2個(gè)工作日內(nèi)完成病歷整理，并于次日將病歷歸檔。3.保管時(shí)限（1）門診病歷：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立病歷檔案室，負(fù)責(zé)門診病歷的保管。門診病歷的保管期限為5年。（2）住院病歷：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立病歷檔案室，負(fù)責(zé)住院病歷的保管。住院病歷的保管期限為永久。（3）急診病歷：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立病歷檔案室，負(fù)責(zé)急診病歷的保管。急診病歷的保管期限為1年。4.查閱時(shí)限（1）患者本人或授權(quán)人查閱病歷：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在患者提出查閱請(qǐng)求后，立即提供病歷。（2）醫(yī)務(wù)人員查閱病歷：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在醫(yī)務(wù)人員提出查閱請(qǐng)求后，立即提供病歷。（3）其他人員查閱病歷：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在收到查閱請(qǐng)求后，于3個(gè)工作日內(nèi)提供病歷。5.銷毀時(shí)限（1）門診病歷：門診病歷保管期滿后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照規(guī)定程序進(jìn)行銷毀。（2）住院病歷：住院病歷保管期滿后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照規(guī)定程序進(jìn)行銷毀。（3）急診病歷：急診病歷保管期滿后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照規(guī)定程序進(jìn)行銷毀。三、病歷管理制度執(zhí)行要求1.醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照時(shí)限要求完成病歷記錄，確保病歷的完整性和準(zhǔn)確性。2.護(hù)士應(yīng)按照時(shí)限要求完成病歷整理和歸檔工作，確保病歷的及時(shí)性。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立病歷檔案室，配備專職或兼職檔案管理人員，負(fù)責(zé)病歷的保管、查閱和銷毀工作。4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)病歷管理制度的培訓(xùn)和宣傳，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)病歷管理工作的重視程度。5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對(duì)病歷管理工作進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。四、法律責(zé)任1.醫(yī)師未按照時(shí)限要求完成病歷記錄，造成患者權(quán)益受損的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。2.護(hù)士未按照時(shí)限要求完成病歷整理和歸檔工作，造成患者權(quán)益受損的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)未按照規(guī)定程序銷毀病歷，造成病歷泄露的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)未履行病歷管理職責(zé)，造成患者權(quán)益受損的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。五、結(jié)語病歷管理制度時(shí)限要求是確保病歷質(zhì)量、保護(hù)患者權(quán)益、維護(hù)醫(yī)療秩序的重要措施。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行本制度，確保病歷的完整性和準(zhǔn)確性，為患者提供優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)療服務(wù)。第2篇一、引言病歷是醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患者疾病診療過程的真實(shí)記錄，是醫(yī)療活動(dòng)的重要依據(jù)。病歷管理制度是醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)病歷進(jìn)行規(guī)范化、科學(xué)化管理的重要手段，對(duì)于保障醫(yī)療質(zhì)量、維護(hù)患者權(quán)益具有重要意義。本制度旨在明確病歷管理的時(shí)限要求，確保病歷的完整、準(zhǔn)確、及時(shí)，為醫(yī)療活動(dòng)提供可靠依據(jù)。二、病歷管理時(shí)限要求1.病歷書寫時(shí)限要求（1）入院記錄：患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。（2）首次病程記錄：患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。（3）病程記錄：患者住院期間，每24小時(shí)至少記錄一次，病情變化時(shí)隨時(shí)記錄。（4）會(huì)診記錄：會(huì)診后24小時(shí)內(nèi)完成。（5）手術(shù)記錄：手術(shù)前24小時(shí)內(nèi)完成。（6）麻醉記錄：手術(shù)前24小時(shí)內(nèi)完成。（7）輸血記錄：輸血后24小時(shí)內(nèi)完成。（8）出院記錄：患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。2.病歷審核時(shí)限要求（1）住院病歷：患者出院后3個(gè)工作日內(nèi)完成審核。（2）門診病歷：患者就診后3個(gè)工作日內(nèi)完成審核。（3）急診病歷：患者就診后24小時(shí)內(nèi)完成審核。3.病歷歸檔時(shí)限要求（1）住院病歷：患者出院后7個(gè)工作日內(nèi)歸檔。（2）門診病歷：患者就診后7個(gè)工作日內(nèi)歸檔。（3）急診病歷：患者就診后7個(gè)工作日內(nèi)歸檔。4.病歷保存時(shí)限要求（1）住院病歷：患者出院后保存30年。（2）門診病歷：患者就診后保存15年。（3）急診病歷：患者就診后保存15年。三、病歷管理時(shí)限要求的具體實(shí)施1.加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行病歷書寫、審核、歸檔等方面的培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的病歷管理意識(shí)，確保病歷質(zhì)量。2.完善病歷管理制度醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)本制度制定詳細(xì)的病歷管理制度，明確各環(huán)節(jié)的時(shí)限要求，確保病歷管理的規(guī)范化、科學(xué)化。3.加強(qiáng)病歷管理監(jiān)督醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立病歷管理監(jiān)督小組，定期對(duì)病歷管理情況進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。4.嚴(yán)格病歷審核制度醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)病歷的審核力度，確保病歷的完整、準(zhǔn)確、及時(shí)。5.加強(qiáng)信息化建設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)積極引進(jìn)信息化管理手段，提高病歷管理的效率，確保病歷的及時(shí)歸檔和保存。四、違反病歷管理時(shí)限要求的處理1.對(duì)違反病歷管理時(shí)限要求的醫(yī)務(wù)人員，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)進(jìn)行批評(píng)教育，并視情節(jié)輕重給予相應(yīng)的處罰。2.對(duì)因違反病歷管理時(shí)限要求導(dǎo)致醫(yī)療事故的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)依法承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。五、結(jié)語病歷管理制度時(shí)限要求是醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)病歷進(jìn)行規(guī)范化、科學(xué)化管理的重要依據(jù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照本制度執(zhí)行，加強(qiáng)病歷管理，確保病歷的完整、準(zhǔn)確、及時(shí)，為醫(yī)療活動(dòng)提供可靠依據(jù)，保障患者權(quán)益。第3篇一、前言病歷是醫(yī)院醫(yī)療活動(dòng)中最重要的記錄之一，它不僅反映了患者的病情、診斷、治療過程，也是醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量控制和科研工作的重要依據(jù)。為確保病歷的完整、準(zhǔn)確、及時(shí)，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，特制定本制度。二、制度目的1.規(guī)范病歷書寫，確保病歷內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。2.提高病歷質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。3.保障患者權(quán)益，維護(hù)醫(yī)院合法權(quán)益。4.便于病歷的查詢、統(tǒng)計(jì)和分析，為醫(yī)院管理和科研提供數(shù)據(jù)支持。三、適用范圍本制度適用于我院所有醫(yī)護(hù)人員、管理人員及與病歷相關(guān)的工作人員。四、病歷管理制度時(shí)限要求1.病歷書寫時(shí)限要求（1）入院記錄：患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。（2）首次病程記錄：患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。（3）上級(jí)醫(yī)師查房記錄：每日查房后24小時(shí)內(nèi)完成。（4）會(huì)診記錄：會(huì)診后24小時(shí)內(nèi)完成。（5）術(shù)前討論記錄：術(shù)前24小時(shí)內(nèi)完成。（6）術(shù)后病程記錄：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。（7）死亡病歷討論記錄：患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。（8）出院記錄：患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。2.病歷審核時(shí)限要求（1）病歷書寫后，由本科室負(fù)責(zé)人或指定人員審核，審核時(shí)限為24小時(shí)內(nèi)。（2）上級(jí)醫(yī)師對(duì)下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷進(jìn)行審核，審核時(shí)限為24小時(shí)內(nèi)。（3）質(zhì)控部門對(duì)病歷進(jìn)行抽查，抽查時(shí)限為每月至少一次。3.病歷歸檔時(shí)限要求（1）病歷書寫完成后，由科室負(fù)責(zé)人或指定人員整理、歸檔，歸檔時(shí)限為24小時(shí)內(nèi)。（2）病歷歸檔后，由檔案室負(fù)責(zé)保管，確保病歷安全、完整。4.病歷查閱時(shí)限要求（1）患者或其家屬要求查閱病歷，需提供有效身份證明，查閱時(shí)限為24小時(shí)內(nèi)。（2）醫(yī)務(wù)人員因工作需要查閱病歷，查閱時(shí)限為24小時(shí)內(nèi)。5.病歷修改時(shí)限要求（1）病歷書寫過程中，如發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，應(yīng)及時(shí)修改，修改時(shí)限為24小時(shí)內(nèi)。（2）病歷歸檔后，如發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，需按照規(guī)定程序進(jìn)行修改，修改時(shí)限為24小時(shí)內(nèi)。五、制度執(zhí)行與監(jiān)督1.各科室負(fù)責(zé)人應(yīng)加強(qiáng)對(duì)本制度的學(xué)習(xí)和執(zhí)行，確保制度落實(shí)到位。2.醫(yī)院質(zhì)控部門負(fù)責(zé)對(duì)病歷管理制度執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，對(duì)違反制度的行為進(jìn)行嚴(yán)肅處理。3.醫(yī)院定期組織病歷書寫、審核、歸檔等方面的培訓(xùn)和考核，提高醫(yī)務(wù)人員病歷管理水平。