手足口病重癥護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患兒男性，2歲6個(gè)月，因“發(fā)熱伴口腔、手足皮疹3天，精神差1天”于2025年8月15日10:00由急診收入我院兒科重癥監(jiān)護(hù)室（PICU）。患兒系G1P1，足月順產(chǎn)，出生體重3.2kg，生長發(fā)育與同齡兒相符，按時(shí)進(jìn)行預(yù)防接種，否認(rèn)食物、藥物過敏史，否認(rèn)傳染病接觸史，父母均健康，無家族遺傳病史。（二）主訴與現(xiàn)病史患兒3天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.8℃，伴煩躁哭鬧，家長予“布洛芬混懸液”口服后體溫可暫時(shí)降至38℃左右，但約4-6小時(shí)后復(fù)升。同時(shí)發(fā)現(xiàn)患兒口腔黏膜出現(xiàn)散在皰疹，直徑約2-3mm，周圍紅暈明顯，患兒因疼痛拒食、流涎明顯。2天前家長發(fā)現(xiàn)患兒雙手、雙足掌側(cè)及指（趾）間出現(xiàn)紅色斑丘疹，部分轉(zhuǎn)為皰疹，直徑1-2mm，無破潰。1天前患兒出現(xiàn)精神萎靡，反應(yīng)遲鈍，面色稍蒼白，呼吸較前急促，偶有肢體抖動(dòng)，無抽搐，無嘔吐、腹瀉，尿量較前減少（約300ml/24h）。為求進(jìn)一步診治，遂來我院急診，急診查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)18.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例78.2%，淋巴細(xì)胞比例15.6%，C反應(yīng)蛋白（CRP）65mg/L，降鈣素原（PCT）2.3ng/ml；血糖8.9mmol/L；血?dú)夥治觯簆H7.32，PaO?92mmHg，PaCO?35mmHg，BE-5.8mmol/L；胸片示雙肺紋理增粗、模糊。急診以“手足口病重癥（EV71感染可能）”收入PICU。（三）體格檢查T39.1℃，P152次/分，R42次/分，BP95/60mmHg，SpO?94%（自然空氣下），體重13kg。神志清楚，精神萎靡，反應(yīng)遲鈍，面色稍蒼白，全身皮膚黏膜無黃染、出血點(diǎn)，雙手、雙足掌側(cè)及指（趾）間可見較多紅色斑丘疹及皰疹，部分皰疹內(nèi)有渾濁液體，無破潰；口腔黏膜、舌面可見散在皰疹及潰瘍，直徑2-3mm，周圍紅暈明顯。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，前囟已閉，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。頸軟，無抵抗。胸廓對稱，呼吸急促，節(jié)律規(guī)整，雙肺呼吸音粗，可聞及散在細(xì)濕啰音。心音有力，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及腫大，腸鳴音正常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：四肢肌張力正常，膝腱反射、跟腱反射對稱引出，布氏征、克氏征陰性，雙側(cè)巴氏征陰性，偶有肢體不自主抖動(dòng)。（四）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)（入院時(shí)）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)19.2×10?/L，中性粒細(xì)胞比例80.5%，淋巴細(xì)胞比例14.3%，血紅蛋白125g/L，血小板計(jì)數(shù)280×10?/L；CRP72mg/L；PCT2.8ng/ml；血糖9.2mmol/L；血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶42U/L，總膽紅素8.5μmol/L，直接膽紅素2.1μmol/L，尿素氮3.5mmol/L，肌酐45μmol/L，鉀3.4mmol/L，鈉132mmol/L，氯98mmol/L，鈣2.1mmol/L；凝血功能：PT12.5s，APTT35.2s，TT16.8s，F(xiàn)IB3.2g/L；EV71病毒IgM抗體陽性，CoxA16病毒IgM抗體陰性；腦脊液檢查：壓力150mmH?O，外觀清亮，白細(xì)胞計(jì)數(shù)8×10?/L，蛋白0.4g/L，糖3.5mmol/L，氯化物118mmol/L。2.影像學(xué)檢查：胸片（入院時(shí)）：雙肺紋理增粗、紊亂，可見散在小斑片狀模糊影，提示支氣管肺炎；頭顱CT：未見明顯異常；心臟彩超：心內(nèi)結(jié)構(gòu)及心功能未見明顯異常，EF值65%。3.其他檢查：心電圖：竇性心動(dòng)過速，心率155次/分，未見ST-T改變；腦電圖：未見明顯異常放電。（五）病情評估與診斷根據(jù)患兒臨床表現(xiàn)（發(fā)熱、口腔及手足皮疹）、實(shí)驗(yàn)室檢查（EV71病毒IgM抗體陽性）及輔助檢查結(jié)果，結(jié)合手足口病診療指南（2018年版），該患兒診斷為：手足口病重癥（EV71感染），合并支氣管肺炎、輕度脫水、電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥、低鈉血癥）。病情評估：患兒存在精神差、呼吸急促、肺部濕啰音、白細(xì)胞及CRP明顯升高、血糖升高，提示處于重癥手足口病第2期（神經(jīng)系統(tǒng)受累期）向第3期（心肺功能衰竭前期）過渡階段，需密切監(jiān)測病情變化，及時(shí)干預(yù)。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理原則遵循“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)、對癥支持、防治并發(fā)癥”的原則，以維持生命體征穩(wěn)定、保護(hù)重要臟器功能、預(yù)防病情x為核心，實(shí)施全面、細(xì)致的護(hù)理措施。（二）護(hù)理目標(biāo)1.急性期（入院后1-3天）：體溫控制在38.5℃以下；呼吸平穩(wěn)，R維持在25-35次/分，SpO?≥95%（吸氧狀態(tài)下）；精神狀態(tài)逐漸改善，肢體抖動(dòng)消失；糾正脫水及電解質(zhì)紊亂，尿量恢復(fù)至10-15ml/（kg·h）；未發(fā)生顱內(nèi)壓增高、心肺功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。2.穩(wěn)定期（入院后4-7天）：體溫恢復(fù)正常且穩(wěn)定；肺部啰音消失，胸片提示肺炎病灶吸收；口腔皰疹及潰瘍愈合，患兒能正常進(jìn)食；各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（血常規(guī)、CRP、血糖、電解質(zhì)等）恢復(fù)正常；精神狀態(tài)良好，活動(dòng)正常。3.恢復(fù)期（入院后8-14天）：患兒無發(fā)熱、皮疹復(fù)發(fā)；各系統(tǒng)功能完全恢復(fù)正常；家長掌握手足口病預(yù)防及家庭護(hù)理知識，患兒順利出院。（三）護(hù)理重點(diǎn)1.病情監(jiān)測：密切監(jiān)測體溫、生命體征、意識狀態(tài)、瞳孔變化、肢體活動(dòng)、皮膚黏膜情況、尿量及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情x征象。2.呼吸道護(hù)理：保持呼吸道通暢，預(yù)防肺部感染加重，改善氧合。3.對癥護(hù)理：做好發(fā)熱護(hù)理、口腔護(hù)理、皮疹護(hù)理，緩解患兒不適。4.用藥護(hù)理：準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，密切觀察藥物療效及不良反應(yīng)。5.營養(yǎng)支持與液體管理：保證充足的營養(yǎng)攝入，合理控制液體速度及量，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。6.心理護(hù)理與健康教育：緩解患兒及家長的焦慮情緒，指導(dǎo)家長配合治療及護(hù)理。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）急性期護(hù)理（入院后1-3天）1.病情監(jiān)測與生命支持患兒入PICU后，立即給予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測T、P、R、BP、SpO?及意識狀態(tài)，每15-30分鐘記錄1次，病情穩(wěn)定后改為每1小時(shí)記錄1次。給予鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量2L/min，監(jiān)測SpO?維持在95%-98%。密切觀察患兒精神狀態(tài)，入院時(shí)患兒精神萎靡，反應(yīng)遲鈍，通過呼喚、觸摸等方式評估意識狀態(tài)，每小時(shí)評估1次。觀察瞳孔大小、對光反射，每2小時(shí)1次，均未見異常。注意肢體活動(dòng)情況，入院后前6小時(shí)仍有偶發(fā)肢體抖動(dòng)，遵醫(yī)囑給予苯巴比妥鈉5mg/kg肌內(nèi)注射，注射后2小時(shí)肢體抖動(dòng)消失。監(jiān)測尿量，留置導(dǎo)尿，記錄每小時(shí)尿量，入院時(shí)尿量約0.8ml/（kg·h），提示輕度脫水，遵醫(yī)囑建立兩條靜脈通路，一條用于輸注抗生素及抗病毒藥物，另一條用于補(bǔ)充液體及電解質(zhì)。首日液體總量按120ml/kg計(jì)算，其中生理鹽水300ml，5%葡萄糖注射液700ml，10%氯化鉀10ml，10%氯化鈉15ml，勻速輸注，避免液體速度過快誘發(fā)肺水腫。每4小時(shí)監(jiān)測血糖1次，入院時(shí)血糖9.2mmol/L，給予胰島素0.1U/（kg·h）微量泵泵入，監(jiān)測血糖逐漸下降，入院后8小時(shí)血糖降至6.5mmol/L，停用胰島素，改為每6小時(shí)監(jiān)測血糖1次，維持在4.5-6.0mmol/L。2.呼吸道護(hù)理保持呼吸道通暢，及時(shí)清除口鼻腔分泌物，患兒因口腔皰疹疼痛，流涎明顯，每1-2小時(shí)用無菌紗布蘸生理鹽水擦拭口周，保持口周皮膚清潔干燥。指導(dǎo)并協(xié)助家長為患兒翻身、拍背，每2小時(shí)1次，拍背時(shí)由下向上、由外向內(nèi)，力度適中，促進(jìn)痰液排出。遵醫(yī)囑給予霧化吸入治療，霧化液為生理鹽水2ml+布地奈德混懸液0.5mg+沙丁胺醇溶液2.5mg，每6小時(shí)1次，每次15分鐘，霧化后及時(shí)拍背，促進(jìn)痰液排出。觀察患兒呼吸情況，入院后1天患兒呼吸仍稍急促，R38-40次/分，雙肺濕啰音較前無明顯變化；入院后2天，呼吸逐漸平穩(wěn)，R30-35次/分，雙肺濕啰音減少；入院后3天，R28-32次/分，雙肺濕啰音基本消失。3.發(fā)熱護(hù)理患兒入院時(shí)T39.1℃，遵醫(yī)囑給予物理降溫（溫水擦浴，擦拭部位為頸部、腋窩、腹gu溝、四肢等大血管處），同時(shí)給予布洛芬混懸液5ml（50mg）口服，30分鐘后復(fù)測體溫38.2℃。每1-2小時(shí)監(jiān)測體溫1次，當(dāng)體溫超過38.5℃時(shí)，及時(shí)采取降溫措施，交替使用物理降溫和藥物降溫（布洛芬與對乙酰氨基酚交替使用，間隔4-6小時(shí)）。入院后12小時(shí)，患兒體溫降至37.8℃；入院后24小時(shí)，體溫維持在37.5℃左右；入院后48小時(shí)，體溫恢復(fù)正常（36.5-37.2℃），改為每4小時(shí)監(jiān)測體溫1次。4.口腔護(hù)理患兒口腔皰疹及潰瘍疼痛明顯，拒食、流涎，給予口腔護(hù)理，每日4次，使用生理鹽水棉球輕柔擦拭口腔黏膜，動(dòng)作輕柔，避免損傷皰疹及潰瘍面。遵醫(yī)囑給予康復(fù)新液5ml含服（患兒無法配合含服，可將康復(fù)新液用注射器抽取后緩慢注入口腔，讓藥物在口腔內(nèi)停留片刻后咽下），每日3次，促進(jìn)口腔黏膜修復(fù)。評估患兒口腔疼痛程度，采用FLACC疼痛評分法，入院時(shí)評分為4分（中度疼痛），口腔護(hù)理及用藥后，疼痛逐漸緩解，入院后2天FLACC評分降至2分（輕度疼痛），患兒開始嘗試少量進(jìn)食溫涼流質(zhì)食物（如牛奶、米湯）。5.皮疹護(hù)理保持患兒皮膚清潔干燥，穿著寬松、柔軟的棉質(zhì)衣物，避免摩擦皮疹。剪短患兒指甲，避免搔抓皮疹引起破潰感染。每日用溫水為患兒擦浴1次，水溫38-40℃，避免使用肥皂、沐浴露等刺激性物品。觀察皮疹變化，入院時(shí)手足皮疹較多，部分皰疹內(nèi)有渾濁液體，每日評估皮疹數(shù)量、形態(tài)及有無破潰，未發(fā)生破潰感染，入院后3天皮疹逐漸開始消退、結(jié)痂。6.用藥護(hù)理遵醫(yī)囑給予利巴韋林10mg/（kg·d）靜脈滴注，分2次給藥，每次輸注時(shí)間不少于1小時(shí)，觀察有無皮疹、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，患兒未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。給予頭孢曲松鈉50mg/（kg·d）靜脈滴注，每日1次，輸注前嚴(yán)格執(zhí)行皮試，皮試陰性后輸注，輸注過程中觀察有無過敏反應(yīng)，患兒無過敏現(xiàn)象。給予甘露醇0.5g/kg靜脈滴注，每8小時(shí)1次，降低顱內(nèi)壓，輸注速度為30分鐘內(nèi)滴完，觀察患兒有無尿量增多、電解質(zhì)紊亂等情況，監(jiān)測血鉀、血鈉正常。給予維生素C1g靜脈滴注，每日1次，促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)。（二）穩(wěn)定期護(hù)理（入院后4-7天）1.病情監(jiān)測與生命體征管理患兒生命體征逐漸穩(wěn)定，改為每2小時(shí)監(jiān)測T、P、R、BP、SpO?1次，均在正常范圍。精神狀態(tài)明顯改善，由精神萎靡轉(zhuǎn)為活潑好動(dòng)，反應(yīng)靈敏。意識狀態(tài)清晰，瞳孔對光反射靈敏。肢體活動(dòng)正常，無抖動(dòng)及其他異常動(dòng)作。尿量維持在10-15ml/（kg·h），每日監(jiān)測血常規(guī)、CRP、血糖、電解質(zhì)等指標(biāo)，入院后4天血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.2×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65.3%，CRP15mg/L；血糖5.8mmol/L；電解質(zhì)：鉀3.8mmol/L，鈉135mmol/L，氯100mmol/L，各項(xiàng)指標(biāo)均較前明顯改善，逐漸恢復(fù)正常。入院后5天復(fù)查胸片，提示雙肺紋理清晰，斑片狀陰影消失。2.呼吸道護(hù)理調(diào)整患兒呼吸平穩(wěn)，R25-30次/分，SpO?98%-100%（自然空氣下），停用鼻導(dǎo)管吸氧。霧化吸入改為每日2次，繼續(xù)觀察呼吸道分泌物情況，患兒痰液明顯減少，無需頻繁拍背，改為每4小時(shí)翻身拍背1次。3.飲食護(hù)理患兒口腔皰疹及潰瘍基本愈合，疼痛消失，F(xiàn)LACC疼痛評分降至0分，開始逐漸過渡飲食。從溫涼流質(zhì)食物（牛奶、米湯）過渡到半流質(zhì)食物（粥、爛面條、蛋羹），再過渡到軟食（軟飯、蔬菜泥、水果泥），少量多餐，每日5-6次，避免辛辣、刺激性、過熱、過硬食物。觀察患兒進(jìn)食情況，無拒食、嘔吐，食量逐漸增加，每日奶量約500ml，輔食攝入量逐漸恢復(fù)至病前水平。4.用藥調(diào)整與護(hù)理入院后4天，停用甘露醇；入院后5天，CRP降至正常，停用頭孢曲松鈉；入院后6天，停用利巴韋林；繼續(xù)給予維生素C靜脈滴注至入院后7天。用藥期間繼續(xù)觀察藥物不良反應(yīng)，患兒均未出現(xiàn)異常。5.活動(dòng)與休息指導(dǎo)保證患兒充足的休息，每日睡眠時(shí)間不少于12小時(shí)，創(chuàng)造安靜、舒適的休息環(huán)境。在患兒精神狀態(tài)良好的情況下，鼓勵(lì)進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，如在床邊玩耍玩具、由家長抱著散步等，避免劇烈活動(dòng)，促進(jìn)身體恢復(fù)。（三）恢復(fù)期護(hù)理（入院后8-14天）1.病情觀察與隨訪繼續(xù)監(jiān)測患兒生命體征，每日2次，均正常。觀察患兒有無發(fā)熱、皮疹復(fù)發(fā)，口腔黏膜有無異常，精神狀態(tài)、食欲、睡眠及大小便情況均良好。每周復(fù)查血常規(guī)、血生化等指標(biāo)，均在正常范圍。入院后10天復(fù)查EV71病毒IgM抗體，滴度較前明顯下降。2.家庭護(hù)理指導(dǎo)向家長詳細(xì)講解手足口病的病因、傳播途徑、預(yù)防措施及家庭護(hù)理要點(diǎn)。指導(dǎo)家長注意患兒個(gè)人衛(wèi)生，勤洗手，尤其是飯前便后；患兒的玩具、餐具等要定期清洗消毒；避免帶患兒去人群密集、空氣不流通的場所，防止再次感染。指導(dǎo)家長合理安排患兒飲食，保證營養(yǎng)均衡，多吃新鮮蔬菜水果，避免挑食、偏食。鼓勵(lì)患兒適當(dāng)戶外活動(dòng)，增強(qiáng)體質(zhì)。3.出院準(zhǔn)備與健康宣教患兒入院后14天，各項(xiàng)指標(biāo)均正常，無任何不適癥狀，達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)。出院前為家長提供出院指導(dǎo)手冊，明確出院后注意事項(xiàng)，如出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹、精神差等情況應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。告知家長出院后1周回院復(fù)查，確保患兒完全康復(fù)。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.病情監(jiān)測及時(shí)到位：在患兒入院初期，通過密切監(jiān)測生命體征、意識狀態(tài)、肢體活動(dòng)、尿量及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)了患兒肢體抖動(dòng)、血糖升高等病情變化，并迅速采取干預(yù)措施，防止了病情進(jìn)一步x為心肺功能衰竭。2.呼吸道護(hù)理措施有效：采用霧化吸入聯(lián)合翻身拍背的護(hù)理措施，有效促進(jìn)了患兒痰液排出，改善了肺部通氣功能，縮短了肺部啰音消失時(shí)間，促進(jìn)了肺炎病灶的吸收。3.疼痛管理規(guī)范：采用FLACC疼痛評分法對患兒口腔疼痛進(jìn)行量化評估，根據(jù)評分采取相應(yīng)的護(hù)理措施，如口腔護(hù)理、藥物干預(yù)等，有效緩解了患兒的疼痛不適，促進(jìn)了患兒進(jìn)食功能的恢復(fù)。4.多維度護(hù)理協(xié)同：將病情監(jiān)測、對癥護(hù)理、用藥護(hù)理、營養(yǎng)支持、心理護(hù)理等多方面護(hù)理措施有機(jī)結(jié)合，形成了全面、系統(tǒng)的護(hù)理方案，為患兒的康復(fù)提供了有力保障。（二）護(hù)理不足1.早期液體管理經(jīng)驗(yàn)不足：入院初期，患兒存在輕度脫水及電解質(zhì)紊亂，在液體輸注速度的調(diào)整上不夠精準(zhǔn)，初期輸注速度稍快，后及時(shí)發(fā)現(xiàn)并調(diào)整，雖未引起不良反應(yīng)，但反映出護(hù)理人員在重癥患兒液體管理方面的經(jīng)驗(yàn)有待進(jìn)一步提升。2.家長心理支