受壓區(qū)Ⅲ期壓瘡的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，男性，78歲，因“右側(cè)gu骨頸骨折術(shù)后3個月，骶尾部皮膚破潰2周”于2025年3月10日入院?；颊呒韧?型糖尿病病史15年，長期口服二甲雙胍緩釋片（0.5g，bid）聯(lián)合胰島素注射液（甘精胰島素20U，qn皮下注射），血糖控制欠佳，空腹血糖波動在8.5-11.2mmol/L；高血壓病史10年，血壓最高達(dá)180/100mmHg，長期服用硝苯地平控釋片（30mg，qd），血壓控制在140-150/85-95mmHg；腦梗死病史5年，遺留左側(cè)肢體活動障礙，日常生活不能自理，長期臥床，由家屬居家護(hù)理。（二）入院病情描述患者入院時神志清楚，精神萎靡，營養(yǎng)狀況差。體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓145/90mmHg，體重52kg，身高165-，BMI19.1kg/m2。左側(cè)肢體肌力3級，右側(cè)肢體肌力4級，自主翻身困難。骶尾部可見一4-×5-大小的Ⅲ期壓瘡，創(chuàng)面基底呈暗紅色，可見黃色腐肉及少量膿性分泌物，創(chuàng)面邊緣皮膚紅腫、硬結(jié)，觸痛明顯。雙側(cè)足跟部皮膚輕度發(fā)紅，按壓后褪色緩慢?；颊咴V骶尾部疼痛，NRS疼痛評分6分。（三）輔助檢查結(jié)果血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)11.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例78.2%，淋巴細(xì)胞比例18.5%，血紅蛋白105g/L，紅細(xì)胞壓積32%，血小板計數(shù)250×10?/L。血生化：白蛋白28g/L，前白蛋白150mg/L，總蛋白55g/L，血糖9.8mmol/L，糖化血紅蛋白7.8%，尿素氮7.2mmol/L，肌酐85μmol/L，電解質(zhì)未見明顯異常。創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)：金黃色葡萄球菌生長，對頭孢呋辛鈉敏感。創(chuàng)面組織病理學(xué)檢查：提示創(chuàng)面組織壞死，伴慢性炎癥細(xì)胞浸潤。X線檢查：右側(cè)gu骨頸骨折術(shù)后改變，骨折線模糊，內(nèi)固定在位。（四）壓瘡風(fēng)險評估采用Braden壓瘡風(fēng)險評估x對患者進(jìn)行評估：感覺（對壓力所致不適的反應(yīng)能力）2分（大部分時間無意識）；潮濕（皮膚暴露于潮濕的程度）2分（潮濕但不嚴(yán)重）；活動能力（身體活動的程度）1分（臥床不起）；移動能力（改變和控制體位的能力）1分（完全不能移動）；營養(yǎng)（日常食物攝入模式）1分（嚴(yán)重營養(yǎng)不良）；摩擦力和剪切力2分（有潛在風(fēng)險）?？偡譃?分，屬于極高危壓瘡風(fēng)險患者。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.皮膚完整性受損：與長期臥床、*局部組織受壓、營養(yǎng)不良、糖尿病等因素有關(guān)。2.疼痛：與壓瘡創(chuàng)面炎癥刺激有關(guān)。3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與進(jìn)食困難、糖尿病消耗增加有關(guān)。4.感染風(fēng)險：與創(chuàng)面暴露、細(xì)菌定植、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。5.肢體活動障礙：與腦梗死后遺癥、骨折術(shù)后有關(guān)。6.焦慮：與疾病遷延不愈、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（1-2周）：患者骶尾部壓瘡創(chuàng)面膿性分泌物減少，腐肉開始脫落，創(chuàng)面邊緣紅腫減輕；疼痛評分降至3分以下；患者營養(yǎng)狀況有所改善，白蛋白升至30g/L以上；未發(fā)生新的壓瘡及創(chuàng)面感染加重。2.長期目標(biāo)（4-6周）：患者骶尾部壓瘡創(chuàng)面肉芽組織生長良好，創(chuàng)面面積縮小50%以上；血糖、血壓控制在理想范圍；患者左側(cè)肢體肌力有所恢復(fù)，能在協(xié)助下翻身；患者及家屬掌握壓瘡預(yù)防及護(hù)理知識，焦慮情緒緩解。（三）護(hù)理措施計劃1.體位護(hù)理：每2小時協(xié)助患者翻身一次，采用30°側(cè)臥體位，避免骶尾部、足跟部等骨隆突部位持續(xù)受壓。使用防壓瘡氣墊床，保持氣墊床充氣良好，壓力適中。2.創(chuàng)面護(hù)理：根據(jù)創(chuàng)面情況，每日進(jìn)行創(chuàng)面清創(chuàng)、換藥。先用生理鹽水沖洗創(chuàng)面，去除壞死組織及膿性分泌物，再用碘伏消毒創(chuàng)面周圍皮膚，最后涂抹磺胺嘧啶銀軟膏，覆蓋無菌紗布。3.營養(yǎng)支持：給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食，必要時遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑或靜脈營養(yǎng)支持。監(jiān)測患者血糖變化，根據(jù)血糖情況調(diào)整飲食及降糖藥物劑量。4.疼痛護(hù)理：遵醫(yī)囑給予口服止痛藥，如布洛芬緩釋膠囊（0.3g，bid），觀察藥物療效及不良反應(yīng)。采用聽音樂、聊天等方式轉(zhuǎn)移患者注意力，緩解疼痛。5.感染預(yù)防：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，保持創(chuàng)面清潔干燥。遵醫(yī)囑給予靜脈輸注頭孢呋辛鈉（1.5g，q8h）抗感染治療，觀察患者體溫、血常規(guī)及創(chuàng)面情況變化。6.功能鍛煉：協(xié)助患者進(jìn)行左側(cè)肢體被動功能鍛煉，如關(guān)節(jié)屈伸、肌肉按摩等，每日2-3次，每次30分鐘。鼓勵患者在協(xié)助下進(jìn)行主動翻身、坐起等活動。7.心理護(hù)理：加強(qiáng)與患者及家屬的溝通交流，耐心解釋病情及治療護(hù)理方案，給予心理支持，緩解患者焦慮情緒。8.健康指導(dǎo)：向患者及家屬講解壓瘡預(yù)防及護(hù)理知識，如翻身技巧、皮膚護(hù)理方法、營養(yǎng)飲食等，指導(dǎo)家屬正確協(xié)助患者進(jìn)行功能鍛煉。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）入院第1-3天護(hù)理干預(yù)患者入院后，立即安置于防壓瘡氣墊床，調(diào)整氣墊床壓力為20-30mmHg。每2小時協(xié)助患者翻身一次，翻身時動作輕柔，避免拖、拉、推等動作，防止皮膚擦傷。每日晨間及晚間為患者進(jìn)行皮膚清潔，尤其是骶尾部、會陰部等易潮濕部位，保持皮膚干燥。創(chuàng)面處理：每日上午9點(diǎn)及下午4點(diǎn)進(jìn)行創(chuàng)面換藥。先用無菌生理鹽水徹底沖洗創(chuàng)面，直至創(chuàng)面清潔，然后用無菌鑷子清除創(chuàng)面表面的黃色腐肉，再用0.5%碘伏消毒創(chuàng)面周圍5-范圍皮膚，待碘伏干燥后，將磺胺嘧啶銀軟膏均勻涂抹于創(chuàng)面，厚度約0.1-0.2-，最后覆蓋無菌紗布，用膠布固定。換藥過程中，密切觀察患者創(chuàng)面情況，發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面膿性分泌物較前增多，及時留取分泌物進(jìn)行培養(yǎng)及藥敏試驗。疼痛護(hù)理：患者入院時NRS疼痛評分6分，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，bid。服藥后30分鐘評估疼痛評分降至4分，告知患者及家屬疼痛緩解方法，如深呼吸、聽輕音樂等。營養(yǎng)支持：給予患者高蛋白飲食，如雞蛋、牛奶、瘦肉等，每日蛋白質(zhì)攝入量約1.5-2.0g/kg。遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（能全力）500ml，分2次鼻飼。監(jiān)測空腹血糖為9.2mmol/L，餐后2小時血糖為12.5mmol/L，遵醫(yī)囑將甘精胰島素劑量調(diào)整為22U，qn皮下注射。感染預(yù)防：遵醫(yī)囑給予靜脈輸注頭孢呋辛鈉1.5g，q8h，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，確保輸液通暢，觀察患者有無發(fā)熱、寒戰(zhàn)等不良反應(yīng)。功能鍛煉：協(xié)助患者進(jìn)行左側(cè)肢體被動功能鍛煉，包括肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)的屈伸運(yùn)動，每個關(guān)節(jié)活動3-5次，每日2次，每次30分鐘。心理護(hù)理：與患者及家屬進(jìn)行溝通，了解患者的心理狀態(tài)，患者表示擔(dān)心壓瘡難以愈合，情緒焦慮。向患者解釋壓瘡的治療過程及成功案例，給予鼓勵和支持，患者焦慮情緒有所緩解。（二）入院第4-7天護(hù)理干預(yù)體位護(hù)理：繼續(xù)每2小時協(xié)助患者翻身一次，患者能配合翻身動作，左側(cè)臥位時可自行抬高左側(cè)下肢。氣墊床壓力維持在25mmHg左右，皮膚未出現(xiàn)新的發(fā)紅、破損。創(chuàng)面處理：創(chuàng)面膿性分泌物較前減少，腐肉開始脫落，創(chuàng)面基底可見少量新鮮肉芽組織。換藥方法同前，在清除腐肉時，注意動作輕柔，避免損傷新生肉芽組織。疼痛護(hù)理：患者疼痛評分降至3分以下，遵醫(yī)囑減少布洛芬緩釋膠囊劑量為0.3g，qd口服?；颊弑硎咎弁纯扇淌埽归g睡眠質(zhì)量有所改善。營養(yǎng)支持：患者食欲較前好轉(zhuǎn)，能主動進(jìn)食，每日蛋白質(zhì)攝入量約1.8g/kg。復(fù)查血常規(guī)：血紅蛋白110g/L，白蛋白30g/L，前白蛋白165mg/L，營養(yǎng)狀況有所改善。血糖監(jiān)測：空腹血糖波動在7.5-8.5mmol/L，餐后2小時血糖波動在10.0-11.5mmol/L，血糖控制較前穩(wěn)定。感染預(yù)防：患者體溫維持在36.5-37.2℃，血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)9.0×10?/L，中性粒細(xì)胞比例70.5%，感染指標(biāo)較前下降。繼續(xù)給予頭孢呋辛鈉靜脈輸注抗感染治療。功能鍛煉：增加左側(cè)肢體被動功能鍛煉的強(qiáng)度和時間，每個關(guān)節(jié)活動5-8次，每日3次，每次40分鐘?；颊咦髠?cè)肢體肌力較前有所恢復(fù)，可在協(xié)助下進(jìn)行輕微的主動屈伸動作。健康指導(dǎo)：向患者及家屬示范翻身技巧及皮膚檢查方法，指導(dǎo)家屬每日為患者進(jìn)行皮膚護(hù)理，觀察皮膚情況，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)護(hù)人員。（三）入院第8-14天護(hù)理干預(yù)體位護(hù)理：患者可在協(xié)助下自行翻身，翻身間隔時間可延長至3小時一次。使用軟枕墊于患者雙側(cè)膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)處，減輕*局部壓力。創(chuàng)面處理：創(chuàng)面腐肉基本脫落，創(chuàng)面基底呈鮮紅色，肉芽組織生長良好，創(chuàng)面面積縮小至3-×4-。換藥時，用生理鹽水沖洗創(chuàng)面后，涂抹重組人表皮生長因子凝膠，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，然后覆蓋無菌紗布。疼痛護(hù)理：患者疼痛評分降至2分，遵醫(yī)囑停用布洛芬緩釋膠囊，改為按需口服?；颊弑硎緹o明顯疼痛不適。營養(yǎng)支持：患者營養(yǎng)狀況明顯改善，復(fù)查白蛋白32g/L，前白蛋白180mg/L，血紅蛋白115g/L。繼續(xù)給予高蛋白、高熱量飲食，腸內(nèi)營養(yǎng)制劑減量至250ml，qd鼻飼。血糖控制：空腹血糖波動在6.8-7.8mmol/L，餐后2小時血糖波動在9.0-10.0mmol/L，遵醫(yī)囑將甘精胰島素劑量調(diào)整為20U，qn皮下注射，二甲雙胍緩釋片劑量不變。感染預(yù)防：創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)結(jié)果顯示金黃色葡萄球菌轉(zhuǎn)陰，遵醫(yī)囑停用頭孢呋辛鈉靜脈輸注。繼續(xù)保持創(chuàng)面清潔干燥，觀察創(chuàng)面有無感染跡象。功能鍛煉：患者左側(cè)肢體肌力恢復(fù)至4級，可自行坐起，在協(xié)助下可站立片刻。增加主動功能鍛煉，如左側(cè)肢體的抬舉、伸展等動作，每日3次，每次50分鐘。心理護(hù)理：患者看到創(chuàng)面逐漸愈合，情緒明顯好轉(zhuǎn)，對治療充滿信心。與患者及家屬溝通，了解其對護(hù)理工作的滿意度，患者及家屬表示滿意。（四）入院第15-30天護(hù)理干預(yù)體位護(hù)理：患者可獨(dú)立完成翻身動作，翻身間隔時間為4小時一次。鼓勵患者適當(dāng)坐起活動，每日坐起時間累計2-3小時。創(chuàng)面處理：創(chuàng)面肉芽組織持續(xù)生長，創(chuàng)面面積縮小至2-×2.5-，創(chuàng)面邊緣皮膚向中心生長。換藥時，繼續(xù)使用重組人表皮生長因子凝膠，改為隔日換藥一次。疼痛護(hù)理：患者無明顯疼痛，未再使用止痛藥。營養(yǎng)支持：患者飲食正常，能自主進(jìn)食足夠的蛋白質(zhì)、熱量及維生素，停用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。復(fù)查白蛋白35g/L，前白蛋白200mg/L，血紅蛋白120g/L，營養(yǎng)狀況良好。血糖、血壓控制：空腹血糖波動在6.5-7.5mmol/L，餐后2小時血糖波動在8.5-9.5mmol/L；血壓控制在130-140/80-85mmHg，各項指標(biāo)均控制在理想范圍。功能鍛煉：患者左側(cè)肢體肌力恢復(fù)至4+級，可在助行器協(xié)助下行走短距離，每日行走2-3次，每次10-15分鐘。繼續(xù)進(jìn)行肢體功能鍛煉，增強(qiáng)肌力和耐力。健康指導(dǎo)：進(jìn)一步加強(qiáng)壓瘡預(yù)防知識的指導(dǎo)，告知患者及家屬出院后仍需定期翻身、保持皮膚清潔干燥、加強(qiáng)營養(yǎng)等。指導(dǎo)患者進(jìn)行家庭功能鍛煉，制定個性化的鍛煉計劃。（五）入院第31-42天護(hù)理干預(yù)體位護(hù)理：患者活動能力明顯改善，可自由翻身、坐起及行走，壓瘡風(fēng)險評估Braden評分為16分，屬于低危風(fēng)險。繼續(xù)保持良好的體位護(hù)理習(xí)慣，避免長時間臥床或久坐。創(chuàng)面處理：骶尾部壓瘡創(chuàng)面縮小至1-×1.5-，創(chuàng)面基本愈合，僅遺留少量色素沉著。改為每周換藥2次，觀察創(chuàng)面愈合情況。營養(yǎng)支持：患者營養(yǎng)狀況穩(wěn)定，各項營養(yǎng)指標(biāo)正常，保持均衡飲食。血糖、血壓控制：血糖、血壓持續(xù)穩(wěn)定在理想范圍，遵醫(yī)囑繼續(xù)服用原劑量的降糖、降壓藥物。功能鍛煉：患者可獨(dú)立行走，左側(cè)肢體肌力恢復(fù)至5級，日常生活基本能自理。每日進(jìn)行適量的戶外活動，如散步等，增強(qiáng)體質(zhì)。心理護(hù)理：患者康復(fù)良好，情緒愉悅，對出院后的生活充滿信心。與患者及家屬討論出院后的注意事項，解答其疑問。健康指導(dǎo)：為患者及家屬制定詳細(xì)的出院指導(dǎo)計劃，包括用藥指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、功能鍛煉指導(dǎo)、壓瘡預(yù)防指導(dǎo)等。告知患者定期復(fù)查，如有不適及時就醫(yī)。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.個性化體位護(hù)理方案：根據(jù)患者的病情及壓瘡風(fēng)險評估結(jié)果，制定了每2小時翻身一次的體位護(hù)理計劃，并采用30°側(cè)臥體位及防壓瘡氣墊床，有效減輕了骨隆突部位的壓力，避免了新的壓瘡發(fā)生。同時，根據(jù)患者活動能力的恢復(fù)情況，逐漸延長翻身間隔時間，體現(xiàn)了護(hù)理的動態(tài)性和個性化。2.創(chuàng)面護(hù)理的精準(zhǔn)干預(yù)：在創(chuàng)面護(hù)理過程中，根據(jù)創(chuàng)面的不同階段采取了相應(yīng)的護(hù)理措施，如早期的清創(chuàng)、抗感染治療，中期的促進(jìn)肉芽組織生長等。及時留取創(chuàng)面分泌物進(jìn)行培養(yǎng)及藥敏試驗，根據(jù)試驗結(jié)果調(diào)整抗生素的使用，確保了創(chuàng)面感染的有效控制。3.多學(xué)科協(xié)作的營養(yǎng)支持：聯(lián)合營養(yǎng)師為患者制定了個性化的營養(yǎng)支持方案，根據(jù)患者的血糖情況調(diào)整飲食及降糖藥物劑量，同時給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑補(bǔ)充營養(yǎng)，使患者的營養(yǎng)狀況得到了明顯改善，為創(chuàng)面愈合提供了良好的營養(yǎng)基礎(chǔ)。4.心理護(hù)理與健康指導(dǎo)并重：在護(hù)理過程中，注重患者的心理狀態(tài)，及時給予心理支持，緩解患者的焦慮情緒。同時，加強(qiáng)對患者及家屬的健康指導(dǎo)，提高了患者及家屬的壓瘡預(yù)防及護(hù)理知識水平，為患者出院后的延續(xù)護(hù)理奠定了基礎(chǔ)。（二）護(hù)理不足1.早期疼痛評估不夠全面：入院初期僅采用NRS疼痛評分x對患者進(jìn)行疼痛評估，未充分考慮患者的疼痛性質(zhì)、持續(xù)時間等因素，可能影響疼痛護(hù)理措施的針對性。2.功能鍛煉的強(qiáng)度和時間調(diào)整不夠及時：在患者病情恢復(fù)過程中，功能鍛煉的強(qiáng)度和時間調(diào)整略顯滯后，未能根據(jù)患者肌力恢復(fù)情況及時增加鍛煉難度，可能影響患者肢體功能的恢復(fù)速度。3.血糖監(jiān)測的頻率有待提高：雖然對患者的血糖進(jìn)行了監(jiān)測，但在患者飲食變化、藥物調(diào)整等情況下，血糖監(jiān)測的頻率不夠高，未能及時發(fā)現(xiàn)血糖的細(xì)微變化，可能影響血糖的精準(zhǔn)控制。（三）改進(jìn)措施1.完善疼痛評估體系：采用綜合的疼痛評估方法，除了NRS疼痛評分外，還應(yīng)評估患者的疼痛性質(zhì)、持續(xù)時間、誘發(fā)因素及緩解因素等，根據(jù)評估結(jié)果制定更具針對性的疼痛護(hù)理措施。同時，加強(qiáng)對患者疼痛的動態(tài)監(jiān)測，及時調(diào)整護(hù)理方案。2.動態(tài)調(diào)整功能鍛煉計劃：建立患者肌力恢復(fù)監(jiān)測記錄，根據(jù)患者的肌力恢復(fù)情況，每周評估一次，及時調(diào)整功能鍛煉