輸尿管痙攣的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）一般資料患者男性，45歲，已婚，漢族，職業(yè)為貨車(chē)司機(jī)。因“左側(cè)腰腹部突發(fā)絞痛3小時(shí)”于2025年6月15日14:00急診入院?；颊咂剿伢w健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，無(wú)手術(shù)、外傷史，無(wú)藥物及食物過(guò)敏史。吸煙史20年，每日約10支，飲酒史15年，每周飲酒2-3次，每次約500ml啤酒。家族中無(wú)類(lèi)似疾病史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3小時(shí)前無(wú)明顯誘因突然出現(xiàn)左側(cè)腰腹部絞痛，呈持續(xù)性加重，疼痛難忍，向會(huì)陰部放射，伴惡心、嘔吐1次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，量約200ml，無(wú)咖啡樣物質(zhì)及鮮血。無(wú)發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無(wú)尿頻、尿急、尿痛，無(wú)肉眼血尿。自行服用“布洛芬緩釋膠囊”1粒（0.3g）后疼痛未緩解，遂由家屬陪同至我院急診就診。急診查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.2×10?/L，中性粒細(xì)胞比例78.5%；尿常規(guī)：尿白細(xì)胞（+），尿紅細(xì)胞（+++）；泌尿系超聲提示：左腎輕度積水，左輸尿管上段擴(kuò)張，內(nèi)徑約0.8-，中下段顯示不清。急診以“左側(cè)輸尿管結(jié)石伴梗阻、輸尿管痙攣”收入我科。（三）身體評(píng)估入院時(shí)體溫36.8℃，脈搏92次/分，呼吸20次/分，血壓135/85mmHg。神志清楚，急性痛苦面容，輾轉(zhuǎn)體位。全身皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，鞏膜無(wú)黃染。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無(wú)畸形，眼瞼無(wú)水腫，結(jié)膜無(wú)充血。頸軟，無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張。胸廓對(duì)稱(chēng)，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線(xiàn)內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心率92次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，左側(cè)上腹部及腰背部壓痛明顯，無(wú)反跳痛及肌緊張，Murphy征陰性，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。左腎區(qū)叩痛（+），右腎區(qū)無(wú)叩痛，雙側(cè)輸尿管走行區(qū)壓痛（-）。脊柱四肢無(wú)畸形，活動(dòng)自如，雙下肢無(wú)水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)（2025-6-1514:30）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.2×10?/L（參考值4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞比例78.5%（參考值50%-70%），淋巴細(xì)胞比例18.2%（參考值20%-40%），紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.8×1012/L（參考值4.3-5.8×1012/L），血紅蛋白145g/L（參考值130-175g/L），血小板計(jì)數(shù)230×10?/L（參考值100-300×10?/L）。尿常規(guī)（2025-6-1514:35）：尿比重1.020（參考值1.015-1.025），pH值6.0（參考值4.6-8.0），尿白細(xì)胞（+）（參考值陰性），尿紅細(xì)胞（+++）（參考值陰性），尿蛋白（-），尿糖（-），尿酮體（-），尿膽原（正常），膽紅素（-）。血生化（2025-6-1514:40）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L（參考值0-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶22U/L（參考值0-40U/L），總膽紅素15.6μmol/L（參考值3.4-20.5μmol/L），直接膽紅素5.2μmol/L（參考值0-6.8μmol/L），尿素氮5.6mmol/L（參考值2.9-8.2mmol/L），肌酐88μmol/L（參考值53-106μmol/L），尿酸420μmol/L（參考值150-440μmol/L），血鉀3.8mmol/L（參考值3.5-5.5mmol/L），血鈉1xmmol/L（參考值137-147mmol/L），血氯102mmol/L（參考值99-110mmol/L），血糖5.3mmol/L（參考值3.9-6.1mmol/L）。2.影像學(xué)檢查：泌尿系超聲（2025-6-1514:20）：雙腎大小形態(tài)正常，左腎實(shí)質(zhì)回聲均勻，集合系統(tǒng)分離約1.5-，左輸尿管上段擴(kuò)張，內(nèi)徑約0.8-，中下段因腸氣干擾顯示不清；右腎實(shí)質(zhì)回聲均勻，集合系統(tǒng)無(wú)分離，右輸尿管無(wú)擴(kuò)張。腹部平片（2025-6-1515:30）：腰椎序列正常，左側(cè)輸尿管走行區(qū)可見(jiàn)一大小約0.6-×0.4-高密度影，邊界清晰。靜脈腎盂造影（2025-6-1610:00）：經(jīng)靜脈注入造影劑后，右腎顯影良好，腎盂腎盞形態(tài)正常，右輸尿管通暢；左腎顯影延遲，腎盂腎盞擴(kuò)張，左輸尿管上段擴(kuò)張，于骶髂關(guān)節(jié)水平可見(jiàn)一充盈缺損，大小約0.6-×0.4-，其下方輸尿管顯影淺淡。3.心電圖檢查（2025-6-1514:50）：竇性心律，心率92次/分，大致正常心電圖。（五）初步診斷1.左側(cè)輸尿管結(jié)石伴梗阻（骶髂關(guān)節(jié)水平，大小約0.6-×0.4-）2.左側(cè)輸尿管痙攣3.左腎輕度積水二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理問(wèn)題1.急性疼痛：與輸尿管結(jié)石刺激引起輸尿管痙攣有關(guān)。2.焦慮：與突發(fā)劇烈疼痛、擔(dān)心病情及治療效果有關(guān)。3.知識(shí)缺乏：缺乏輸尿管結(jié)石及輸尿管痙攣的相關(guān)疾病知識(shí)、治療配合及預(yù)防復(fù)發(fā)知識(shí)。4.有體液不足的風(fēng)險(xiǎn)：與惡心、嘔吐及疼痛引起的進(jìn)食飲水減少有關(guān)。5.有感染的風(fēng)險(xiǎn)：與尿路梗阻、尿液潴留及尿常規(guī)白細(xì)胞陽(yáng)性有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者疼痛程度減輕或緩解，視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）≤3分。2.患者焦慮情緒得到緩解，能主動(dòng)配合治療與護(hù)理。3.患者及家屬能掌握輸尿管結(jié)石及輸尿管痙攣的相關(guān)知識(shí)、治療配合要點(diǎn)及預(yù)防復(fù)發(fā)措施。4.患者體液維持平衡，無(wú)脫水征象，尿量維持在1500ml/d以上，尿色清亮。5.患者無(wú)感染發(fā)生，體溫正常，血常規(guī)、尿常規(guī)檢查結(jié)果恢復(fù)正常。（三）護(hù)理措施計(jì)劃1.疼痛護(hù)理：①密切觀(guān)察患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間及伴隨癥狀，每30分鐘評(píng)估一次VAS評(píng)分并記錄；②遵醫(yī)囑給予解痙止痛藥物，如肌肉注射山莨菪堿注射液10mg，必要時(shí)加用哌替啶注射液50mg肌肉注射，觀(guān)察藥物療效及不良反應(yīng)；③指導(dǎo)患者采取舒適體位，如屈膝側(cè)臥位，避免劇烈活動(dòng)；④給予*局部熱敷或按摩腰部，緩解肌肉緊張，減輕疼痛；⑤分散患者注意力，如聽(tīng)輕音樂(lè)、與家屬聊天等。2.焦慮護(hù)理：①主動(dòng)與患者溝通，傾聽(tīng)其主訴，給予心理支持和安慰，解釋疾病的病因、治療方法及預(yù)后，緩解患者的擔(dān)憂(yōu)；②向患者介紹主管醫(yī)生、護(hù)士及病房環(huán)境，讓患者熟悉就醫(yī)環(huán)境，增加安全感；③鼓勵(lì)家屬陪伴患者，給予情感支持；④及時(shí)向患者反饋檢查結(jié)果及治療x，讓患者了解病情變化。3.知識(shí)宣教：①向患者及家屬發(fā)放輸尿管結(jié)石及輸尿管痙攣的健康宣教資料，講解疾病的發(fā)生機(jī)制、臨床表現(xiàn)、治療方法；②指導(dǎo)患者掌握疼痛發(fā)作時(shí)的自我護(hù)理方法，如深呼吸、放松技巧等；③告知患者藥物的作用、用法、劑量及可能的不良反應(yīng)；④講解飲食、飲水、運(yùn)動(dòng)等方面的注意事項(xiàng)，預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)。4.體液平衡護(hù)理：①密切觀(guān)察患者的意識(shí)狀態(tài)、皮膚彈性、尿量、尿色等，評(píng)估脫水情況；②鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量保持在2000-3000ml，以增加尿量，促進(jìn)結(jié)石排出，稀釋尿液；③若患者惡心、嘔吐頻繁，遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)液，如5%葡萄糖注射液500ml+維生素C注射液2g靜脈滴注，維持水、電解質(zhì)平衡；④記錄24小時(shí)出入量。5.感染預(yù)防護(hù)理：①密切監(jiān)測(cè)患者體溫變化，每日測(cè)量4次體溫；②遵醫(yī)囑給予抗生素治療，如靜脈滴注頭孢曲松鈉注射液2g，每日1次，觀(guān)察藥物療效及不良反應(yīng)；③指導(dǎo)患者保持會(huì)陰部清潔，每日用溫水清洗外陰，勤換內(nèi)褲；④鼓勵(lì)患者多飲水，增加尿量，起到?jīng)_洗尿路的作用；⑤定期復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)，觀(guān)察感染指標(biāo)變化。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）入院初期護(hù)理（2025年6月15日14:00-20:00）患者入院后，立即安置于觀(guān)察室，協(xié)助患者取屈膝側(cè)臥位，給予吸氧（2L/min）。迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予0.9%氯化鈉注射液500ml靜脈滴注，維持靜脈通路通暢。評(píng)估患者疼痛VAS評(píng)分為8分，立即遵醫(yī)囑肌肉注射山莨菪堿注射液10mg，注射后30分鐘再次評(píng)估VAS評(píng)分降至5分，但患者仍感疼痛明顯。再次遵醫(yī)囑肌肉注射哌替啶注射液50mg，注射后40分鐘評(píng)估VAS評(píng)分降至2分，患者疼痛明顯緩解。期間患者出現(xiàn)惡心癥狀，遵醫(yī)囑給予甲氧氯普胺注射液10mg肌肉注射，注射后1小時(shí)惡心癥狀緩解，未再?lài)I吐。護(hù)士主動(dòng)與患者溝通，告知其目前病情及治療方案，緩解患者的焦慮情緒。向患者及家屬介紹病房環(huán)境、主管醫(yī)生及護(hù)士，讓患者盡快熟悉環(huán)境。指導(dǎo)患者多飲水，告知其多飲水的重要性，患者表示理解并開(kāi)始少量多次飲水。密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，每小時(shí)測(cè)量一次體溫、脈搏、呼吸、血壓，均在正常范圍內(nèi)。觀(guān)察患者尿量及尿色，患者入院后2小時(shí)排尿一次，尿量約200ml，尿色呈淡紅色。（二）住院期間護(hù)理（2025年6月15日20:00-6月18日出院）1.疼痛護(hù)理：入院后第二天（6月16日），患者未再出現(xiàn)明顯腰腹部絞痛，偶有左側(cè)腰部隱痛，VAS評(píng)分維持在1-2分。遵醫(yī)囑停用解痙止痛藥物，繼續(xù)觀(guān)察患者疼痛情況。指導(dǎo)患者適當(dāng)床上活動(dòng)，如翻身、四肢活動(dòng)，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。每日評(píng)估患者疼痛情況3次，均無(wú)明顯疼痛加重。2.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉注射液2g加入0.9%氯化鈉注射液100ml中靜脈滴注，每日1次，于每日上午9:00執(zhí)行。在輸液過(guò)程中，密切觀(guān)察患者有無(wú)皮疹、瘙癢等過(guò)敏反應(yīng)，患者均無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生。同時(shí)，告知患者藥物的作用是預(yù)防和控制感染，讓患者了解用藥目的。3.飲食與飲水護(hù)理：指導(dǎo)患者進(jìn)食清淡、易消化的食物，如米粥、面條、蔬菜等，避免辛辣、油膩、刺激性食物。鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量達(dá)到2500-3000ml，分多次飲用，白天每小時(shí)飲水約200-300ml，夜間睡前飲水500ml，以增加尿量。觀(guān)察患者尿量，每日尿量均在1800-2200ml之間，尿色逐漸由淡紅色轉(zhuǎn)為清亮。4.活動(dòng)指導(dǎo)：患者疼痛緩解后，指導(dǎo)其適當(dāng)下床活動(dòng)，如在病房?jī)?nèi)散步，每日2-3次，每次15-20分鐘，以促進(jìn)結(jié)石排出。告知患者活動(dòng)時(shí)要注意安全，避免摔倒。活動(dòng)后詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)不適，患者均無(wú)明顯不適。5.病情觀(guān)察：密切觀(guān)察患者的生命體征、意識(shí)狀態(tài)、腰腹部癥狀及尿液情況。每日測(cè)量體溫4次，均在36.5-37.0℃之間。每日復(fù)查尿常規(guī)，6月16日尿常規(guī)：尿白細(xì)胞（-），尿紅細(xì)胞（+）；6月17日尿常規(guī)：尿白細(xì)胞（-），尿紅細(xì)胞（±）。6月17日復(fù)查泌尿系超聲提示：左腎集合系統(tǒng)分離約0.8-，左輸尿管上段擴(kuò)張較前減輕，內(nèi)徑約0.5-，中下段顯示不清?；颊呶丛俪霈F(xiàn)惡心、嘔吐等癥狀，食欲良好。6.知識(shí)宣教與心理護(hù)理：在患者住院期間，護(hù)士多次與患者及家屬溝通，進(jìn)行健康宣教。詳細(xì)講解輸尿管結(jié)石的形成原因、治療方法及預(yù)防復(fù)發(fā)的措施，如飲食調(diào)整（減少高鈣、高草酸、高嘌呤食物的攝入）、多飲水、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)等。向患者演示如何進(jìn)行尿液觀(guān)察，告知其若出現(xiàn)尿液顏色加深、腰腹部疼痛加重等情況應(yīng)及時(shí)告知護(hù)士?；颊呒凹覍僬J(rèn)真傾聽(tīng)，積極提問(wèn)，護(hù)士耐心解答，患者焦慮情緒逐漸緩解，能主動(dòng)配合治療與護(hù)理。（三）出院前護(hù)理（2025年6月18日）患者一般情況良好，無(wú)腰腹部疼痛，無(wú)惡心、嘔吐，食欲、睡眠正常，尿量充足，尿色清亮。復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65.2%，均恢復(fù)正常。尿常規(guī)：尿白細(xì)胞（-），尿紅細(xì)胞（-）。醫(yī)生告知患者結(jié)石可能已排出，準(zhǔn)予出院。出院前，護(hù)士為患者及家屬進(jìn)行詳細(xì)的出院指導(dǎo)：①飲食指導(dǎo)：繼續(xù)保持清淡飲食，避免食用動(dòng)物內(nèi)臟、海鮮、菠菜、濃茶等高嘌呤、高草酸食物，戒煙限酒；②飲水指導(dǎo)：每日飲水量仍需保持在2000-2500ml，睡前飲水200-300ml，以預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)；③活動(dòng)指導(dǎo)：出院后可逐漸增加活動(dòng)量，如散步、慢跑等，避免劇烈運(yùn)動(dòng)；④用藥指導(dǎo)：遵醫(yī)囑口服排石顆粒1袋，每日3次，連服1個(gè)月；⑤復(fù)查指導(dǎo)：出院后1個(gè)月復(fù)查泌尿系超聲，若出現(xiàn)腰腹部疼痛、血尿、發(fā)熱等癥狀，及時(shí)來(lái)院就診；⑥自我護(hù)理：注意個(gè)人衛(wèi)生，保持會(huì)陰部清潔，預(yù)防尿路感染?；颊呒凹覍俦硎纠斫獠⒄莆樟顺鲈褐笇?dǎo)內(nèi)容，對(duì)護(hù)理工作表示滿(mǎn)意。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.疼痛管理及時(shí)有效：患者入院時(shí)疼痛劇烈，VAS評(píng)分8分，護(hù)士能夠迅速評(píng)估疼痛情況，遵醫(yī)囑及時(shí)給予解痙止痛藥物，并密切觀(guān)察藥物療效，及時(shí)調(diào)整治療方案，使患者疼痛在短時(shí)間內(nèi)得到有效緩解，減輕了患者的痛苦。2.病情觀(guān)察細(xì)致全面：在患者住院期間，護(hù)士密切觀(guān)察患者的生命體征、腰腹部癥狀、尿液情況及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化并報(bào)告醫(yī)生，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供了依據(jù)。例如，通過(guò)每日復(fù)查尿常規(guī)，觀(guān)察到尿紅細(xì)胞逐漸減少，提示病情在好轉(zhuǎn)。3.健康宣教個(gè)體化：根據(jù)患者的職業(yè)（貨車(chē)司機(jī)）、生活習(xí)慣（吸煙、飲酒）等特點(diǎn)，為患者制定了個(gè)體化的健康宣教方案，如強(qiáng)調(diào)多飲水、避免長(zhǎng)時(shí)間久坐、調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)等，提高了患者的依從性，有助于預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)。4.心理護(hù)理到位：護(hù)士主動(dòng)與患者溝通，傾聽(tīng)其主訴，給予心理支持和安慰，向患者解釋疾病的相關(guān)知識(shí)及治療x，緩解了患者的焦慮情緒，使患者能夠積極配合治療與護(hù)理。（二）護(hù)理不足1.對(duì)患者飲食指導(dǎo)的深度不夠：雖然對(duì)患者進(jìn)行了飲食指導(dǎo)，但在指導(dǎo)過(guò)程中，對(duì)一些食物的具體攝入量沒(méi)有進(jìn)行更詳細(xì)的說(shuō)明，如高鈣食物并非完全不能攝入，而是要適量，患者可能對(duì)這一點(diǎn)理解不夠透徹，可能會(huì)導(dǎo)致患者過(guò)度限制飲食，影響營(yíng)養(yǎng)均衡。2.對(duì)患者出院后的隨訪(fǎng)計(jì)劃不夠完善：出院時(shí)雖然告知患者1個(gè)月后復(fù)查泌尿系超聲，但沒(méi)有建立詳細(xì)的隨訪(fǎng)機(jī)制，如通過(guò)電hua或微xin等方式提醒患者按時(shí)復(fù)查，可能會(huì)導(dǎo)致部分患者因工作繁忙等原因忘記復(fù)查，影響對(duì)病情的后續(xù)觀(guān)察。3.對(duì)患者疼痛的非藥物干預(yù)措施應(yīng)用較少：在患者疼痛緩解后，主要依賴(lài)藥物止痛，對(duì)非藥物干預(yù)措施如放松訓(xùn)練、音樂(lè)療法等應(yīng)用較少，沒(méi)有充分發(fā)揮非藥物干預(yù)在疼痛管理中的作用。（三）改進(jìn)措施1.加強(qiáng)飲食指導(dǎo)的專(zhuān)業(yè)性和詳細(xì)性：組織護(hù)士學(xué)