ICS11.020.10

CCSC01

1303/T

秦皇島市地方標(biāo)準(zhǔn)

DB1303/T381—2024

神經(jīng)外科圍手術(shù)期護(hù)理指南

2025-01-09發(fā)布2025-02-09實(shí)施

秦皇島市市場監(jiān)督管理局發(fā)布

DB1303/T381—2024

目次

前言.................................................................................II

1范圍...............................................................................1

2規(guī)范性引用文件.....................................................................1

3術(shù)語術(shù)語和定義.....................................................................1

4基本要求...........................................................................1

5術(shù)前護(hù)理...........................................................................1

評(píng)估...........................................................................1

護(hù)理措施.......................................................................2

6術(shù)后護(hù)理...........................................................................2

評(píng)估...........................................................................2

護(hù)理措施.......................................................................2

7并發(fā)癥護(hù)理.........................................................................3

壓力性損傷.....................................................................3

泌尿系統(tǒng)感染...................................................................3

便秘...........................................................................4

暴露性角膜炎...................................................................4

附錄A（資料性）意識(shí)狀態(tài)與癥狀表現(xiàn)關(guān)系表.............................................5

附錄B（規(guī)范性）格拉斯哥昏迷評(píng)分表...................................................6

參考文獻(xiàn)..............................................................................7

I

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前言

本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定

起草。

本文件由秦皇島市衛(wèi)生健康委員會(huì)提出并歸口。

本文件起草單位：秦皇島市第一醫(yī)院、秦皇島市質(zhì)量管理協(xié)會(huì)。

本文件主要起草人：華紅果、吳丹、劉紅娜、唐蓮蓮、馬良松、張運(yùn)捷、陳曉敏。

II

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神經(jīng)外科圍手術(shù)期護(hù)理指南

1范圍

本文件為醫(yī)院神經(jīng)外科圍手術(shù)期護(hù)理的基本原則、術(shù)前護(hù)理、術(shù)后護(hù)理和并發(fā)癥護(hù)理提供指導(dǎo)。

本文件適用于各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)神經(jīng)外科圍手術(shù)期的護(hù)理。

2規(guī)范性引用文件

下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，

僅該日期對(duì)應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本

文件。

WS/T796-2022圍手術(shù)期患者血液管理指南

3術(shù)語術(shù)語和定義

下列術(shù)語和定義適用于本文件。

圍手術(shù)期PerioperativePeriod

從患者和醫(yī)生決定手術(shù)治療之日始到術(shù)后28天（基本康復(fù)）止的一段時(shí)間。

[來源：WS/T796-2022］

4基本要求

制定?？谱o(hù)理常規(guī)和健康教育資料。

具有搶救車、監(jiān)護(hù)儀、吸氧、吸痰裝置等相關(guān)儀器設(shè)備。

取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書并在執(zhí)業(yè)單位進(jìn)行注冊。

持續(xù)改進(jìn)圍手術(shù)期護(hù)理質(zhì)量。

5術(shù)前護(hù)理

評(píng)估

5.1.1測量患者生命體征，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，重點(diǎn)觀察有無“二慢一高”急性顱內(nèi)壓增

高表現(xiàn)，即呼吸、脈搏減慢、血壓升高。

5.1.2評(píng)估意識(shí)狀態(tài)、瞳孔和格拉斯哥昏迷評(píng)分，不同意識(shí)狀態(tài)下的癥狀表現(xiàn)見附錄A，格拉斯哥昏

迷評(píng)分參照附表B。

5.1.3觀察患者有無頭痛、噴射狀嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫等顱內(nèi)壓增高情況。

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5.1.4觀察患者有無可見外傷、逆行性遺忘、口鼻/外耳道出血或腦脊液漏發(fā)生。

5.1.5詢問患者飲食、睡眠、排便、原發(fā)病治療用藥情況、既往病史等。

5.1.6了解女性患者是否在月經(jīng)期。

護(hù)理措施

5.2.1保持患者呼吸道通暢。

5.2.2劇烈頭痛、躁動(dòng)患者遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療。

5.2.3存在顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)的患者，遵醫(yī)囑快速輸入脫水劑等藥物。

5.2.4擇期手術(shù)者術(shù)前6h禁食，2h禁飲。

5.2.5根據(jù)手術(shù)需要，配合醫(yī)生對(duì)手術(shù)部位進(jìn)行標(biāo)記。

5.2.6擇期手術(shù)者術(shù)前1日下午或晚上，清潔術(shù)區(qū)皮膚。手術(shù)當(dāng)日備皮。

5.2.7做好身份識(shí)別標(biāo)識(shí)，準(zhǔn)確填寫交接單，病房護(hù)士與手術(shù)室護(hù)士交接時(shí)進(jìn)行核對(duì)。

5.2.8遵醫(yī)囑準(zhǔn)備術(shù)中用藥、CT片、MRI片等。

6術(shù)后護(hù)理

評(píng)估

6.1.1了解麻醉方式、手術(shù)方式及術(shù)中情況。

6.1.2評(píng)估患者生命體征見5.1.1。

6.1.3評(píng)估患者狀態(tài)見5.1.2。

6.1.4觀察傷口敷料有無滲出，引流管的類型、位置、是否通暢，以及引流液的顏色、性質(zhì)、量，皮

膚受壓情況等。

6.1.5觀察癲癇的先兆表現(xiàn)。

護(hù)理措施

6.2.1體位護(hù)理

6.2.1.1全麻未清醒者，去枕平臥，頭偏向一側(cè)；全麻清醒后，床頭抬高30°，健側(cè)臥位，以利顱內(nèi)

靜脈回流。

6.2.1.2較大腫瘤術(shù)后，瘤腔保持高位，以免翻動(dòng)時(shí)腦和腦干移位。

6.2.1.3經(jīng)口鼻蝶竇入路術(shù)后，采取半臥位，以利傷口引流。

6.2.1.4幕下開顱術(shù)后患者取去枕側(cè)臥或側(cè)俯臥位，以免切口受壓，翻身時(shí)頭頸部成一條直線，以免

扭轉(zhuǎn)腦干影響呼吸。

6.2.1.5后組顱神經(jīng)受損、吞咽功能障礙者，取側(cè)臥位，以免口咽分泌物誤入氣管。

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6.2.1.6脊柱手術(shù)者，頭、頸和脊柱軸線保持一致，防止頭頸部過度扭曲或震動(dòng)。

6.2.2呼吸道管理

6.2.2.1保持呼吸道通暢，按需吸痰。

6.2.2.2停用呼吸機(jī)前評(píng)估患者呼吸、中樞、意識(shí)狀態(tài)，自主嗆咳能力。

6.2.2.3有氣管插管或口咽通氣道患者注意呼吸頻率、幅度、血氧飽和度變化。

6.2.2.4重癥患者排痰能力降低，遵醫(yī)囑予霧化吸入、翻身叩背，宜持續(xù)氣道濕化。

6.2.3引流管護(hù)理

6.2.3.1腦室引流管

腦室引流管的護(hù)理措施包括：

——引流瓶入口端高于側(cè)腦室10cm～15cm，每日引流量超過500ml報(bào)告醫(yī)生；

——引流管固定牢固，防止受壓、扭曲、折疊或阻塞；

——搬運(yùn)患者時(shí)，夾閉引流管；

——拔管前試行夾閉24h，觀察有無頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告。

6.2.3.2硬膜外、硬膜下、腦內(nèi)血腫引流袋低于創(chuàng)腔30cm，保持引流通暢。

6.2.3.3瘤腔引流袋術(shù)后24h～48h高度與創(chuàng)腔保持一致，48h后遵醫(yī)囑調(diào)整高度。

6.2.3.4引流液觀察

引流液異常情況及處理要點(diǎn)包括：

——若突然出現(xiàn)鮮紅色血液或顏色加深，提示持續(xù)出血，立即報(bào)告醫(yī)生；

——若引流出的腦脊液混濁，呈毛玻璃狀或有絮狀物，提示有顱內(nèi)感染，立即報(bào)告醫(yī)生。

6.2.4營養(yǎng)支持

6.2.4.1術(shù)后神志完全清醒6h后適量飲水，進(jìn)流質(zhì)飲食，逐步過渡到普食。

6.2.4.2術(shù)后48h有意識(shí)障礙或吞咽困難、飲水嗆咳者，遵醫(yī)囑腸內(nèi)營養(yǎng)支持和腸外營養(yǎng)支持。

7并發(fā)癥護(hù)理

壓力性損傷

7.1.1保持皮膚清潔和適度濕潤。

7.1.2避免局部組織持續(xù)受壓，注意保護(hù)骶尾部、足跟、耳廓等骨隆突部位及支撐區(qū)。

7.1.3臥床患者1h～2h翻身1次，宜使用氣墊床。

泌尿系統(tǒng)感染

7.2.1留置尿管操作過程中嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則。

7.2.2每日清潔尿道口。尿道口或尿管被大便污染時(shí)，給予消毒。

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7.2.3保持集尿袋高度低于膀胱水平。

7.2.4每日評(píng)估留置導(dǎo)尿管必要性，盡早拔管。

便秘

患者3天未排大便時(shí)，使用緩瀉劑協(xié)助患者排便。勿用大量高壓灌腸，以免加重顱內(nèi)壓增高而誘發(fā)

腦疝。

暴露性角膜炎

7.4.1眼瞼閉合不全者，遵醫(yī)囑涂眼藥膏保護(hù)。

7.4.2無需隨時(shí)觀察瞳孔時(shí)，用醫(yī)用凡士林紗布遮蓋眼部。

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A

A

附錄A

（資料性）

意識(shí)狀態(tài)與癥狀表現(xiàn)關(guān)系表

不同意識(shí)狀態(tài)下的癥狀表現(xiàn)見表A.1。

表A.1意識(shí)狀態(tài)與癥狀表現(xiàn)關(guān)系表

意識(shí)狀態(tài)癥狀表現(xiàn)

清醒正常的意識(shí)狀態(tài)，患者能夠清晰地認(rèn)知自身和周圍環(huán)境。

睡眠時(shí)間延長；

呼喚或推動(dòng)患者時(shí)，可喚醒、能正確交談及執(zhí)行指令，但停止刺激后很快再次入睡；

嗜睡

對(duì)周圍事物表現(xiàn)淡漠，對(duì)環(huán)境識(shí)別能力較差；

各種生理反射存在，但較遲緩。

給予較強(qiáng)刺激時(shí)方可有短暫的意識(shí)清醒；

昏睡

當(dāng)刺激減弱后很快進(jìn)入睡眠狀態(tài)。

注意力減退，定向力障礙，隨意活動(dòng)減少；

模糊

言語不連貫，對(duì)聲、光、疼痛等刺激能表現(xiàn)為有目的的簡單動(dòng)作反應(yīng)。

意識(shí)喪失，給予疼痛刺激后，出現(xiàn)回避動(dòng)作和痛苦表情；

淺昏迷

吞咽、咳嗽、角膜和瞳孔對(duì)光反射存在，睜眼反應(yīng)消失或偶見。

意識(shí)喪失，對(duì)外界一般刺激無反應(yīng)，強(qiáng)烈疼痛刺激時(shí)可見防御反射活動(dòng)；

中昏迷角膜、瞳孔對(duì)光反射均減弱，呼吸節(jié)律紊亂，可見周期性呼吸或中樞性過度換氣，大小便潴留或失

禁。

對(duì)任何刺激均無反應(yīng)，全身肌肉松弛；

深昏迷

各種深淺反射均消失，眼球固定，瞳孔散大，生命體征變化明顯，呼吸不規(guī)則，大小便多失禁。

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B

B

附錄B

（規(guī)范性）

格拉斯哥昏迷評(píng)分表

評(píng)估患者意識(shí)障礙程度。最高分15分，表示意識(shí)清醒，8分以下為昏迷，最低3分，分?jǐn)?shù)越低表明意

識(shí)障礙越嚴(yán)重，評(píng)分參照表B.1。

表B.1格拉斯哥昏迷評(píng)分(GlasgowComaScale，GCS)

項(xiàng)目條目評(píng)分

自發(fā)睜眼4

聲音刺激睜眼3

睜眼反應(yīng)

刺痛刺激睜眼2

任何刺激均無睜眼反應(yīng)1

對(duì)人物、時(shí)間、地點(diǎn)等定向問題清楚5

對(duì)話混淆不清，不能正確回答人物、時(shí)間、地點(diǎn)等定向問題4

語言反應(yīng)言語不流利，但字意可辨3

言語模糊不清，字意難辨2

任何刺激均無語言反應(yīng)1

可按指令動(dòng)作6

能確定疼痛部位5

對(duì)疼痛刺激有肢體退縮反應(yīng)4

運(yùn)動(dòng)反應(yīng)

疼痛刺激時(shí)肢體過屈（去皮質(zhì)強(qiáng)直）3

疼痛刺激時(shí)肢體過伸（去大腦強(qiáng)直）2

疼痛刺激時(shí)無反應(yīng)1

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