醫(yī)院病歷規(guī)范書寫考核試題集一、引言病歷作為醫(yī)療活動的核心記錄載體，其規(guī)范書寫是保障醫(yī)療質(zhì)量、維護(hù)醫(yī)患權(quán)益、支撐醫(yī)學(xué)科研的關(guān)鍵基礎(chǔ)。規(guī)范的病歷書寫不僅體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)素養(yǎng)，更在醫(yī)療糾紛處置、醫(yī)保結(jié)算、醫(yī)學(xué)教學(xué)等場景中發(fā)揮法律憑證與學(xué)術(shù)資料的雙重作用。為提升醫(yī)務(wù)人員病歷書寫能力，特編制本考核試題集，涵蓋選擇題、判斷題、簡答題及案例分析題，全面考察病歷書寫的規(guī)范性、時效性與準(zhǔn)確性。二、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共30分）答題要求：每題只有1個正確選項(xiàng)，請結(jié)合《病歷書寫基本規(guī)范》及臨床實(shí)踐選擇。1.病歷書寫中關(guān)于文字使用的要求，正確的是：A.必須全部使用中文，不得包含任何外文術(shù)語B.可使用通用外文縮寫及無正式中文譯名的醫(yī)學(xué)術(shù)語C.允許使用地方方言記錄患者癥狀描述D.少數(shù)民族地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可僅用本民族文字書寫病歷答案：B解析：根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文；通用的外文縮寫（如“q8h”）和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可使用外文；少數(shù)民族語言文字地區(qū)，需以通用語言文字為主要書寫語言，必要時輔以本民族文字記錄。2.患者入院后，需在____小時內(nèi)完成首次病程記錄：A.4小時B.8小時C.12小時D.24小時答案：B解析：《病歷書寫基本規(guī)范》明確要求，首次病程記錄應(yīng)于患者入院后8小時內(nèi)完成，需包含病例特點(diǎn)、擬診討論及診療計(jì)劃。3.以下關(guān)于“知情同意書”書寫的要求，錯誤的是：A.需明確告知醫(yī)療風(fēng)險、替代方案等核心內(nèi)容B.患者不具備完全民事行為能力時，需由法定代理人簽署C.緊急搶救時無法取得患者意見的，可事后補(bǔ)簽D.知情同意書需經(jīng)患者（或代理人）、醫(yī)師雙方簽名答案：C解析：緊急搶救且無法取得患者/代理人意見時，需經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后實(shí)施，事后需在病歷中記錄搶救情況及批準(zhǔn)過程，而非“事后補(bǔ)簽”知情同意書。（注：可根據(jù)需求補(bǔ)充12道類似題目，覆蓋“病歷修改規(guī)范”“輔助檢查記錄要求”“出院記錄時限”等考點(diǎn)）三、判斷題（每題2分，共20分）答題要求：判斷下列表述是否符合病歷書寫規(guī)范，正確填“√”，錯誤填“×”。1.病歷書寫出現(xiàn)錯字時，可采用刮、粘、涂等方式掩蓋原字跡后重寫。答案：×解析：病歷修改需遵循“可追溯”原則，錯字應(yīng)使用雙線劃改（保留原字跡清晰可辨），并注明修改時間、修改人簽名，嚴(yán)禁刮、粘、涂等破壞原記錄的操作。2.上級醫(yī)師查房記錄需在患者入院后48小時內(nèi)完成首次記錄。答案：√解析：根據(jù)規(guī)范，主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院后48小時內(nèi)完成，內(nèi)容需包含對病情的分析、診斷調(diào)整及治療方案指導(dǎo)。3.電子病歷系統(tǒng)中，醫(yī)務(wù)人員可直接復(fù)制粘貼既往病歷內(nèi)容，無需核對患者當(dāng)前病情。答案：×解析：電子病歷復(fù)制粘貼需以“準(zhǔn)確反映患者當(dāng)前病情”為前提，嚴(yán)禁“照搬照抄”，需對粘貼內(nèi)容進(jìn)行核對、修改，確保與患者實(shí)際情況一致。（注：可補(bǔ)充7道判斷題，考察“死亡病例討論記錄時限”“手術(shù)記錄書寫要求”“會診記錄規(guī)范”等易錯點(diǎn)）四、簡答題（每題10分，共30分）答題要求：結(jié)合病歷書寫規(guī)范，簡要回答下列問題的核心要點(diǎn)。1.簡述“出院記錄”的書寫內(nèi)容與時限要求。參考答案：時限：患者出院后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容：需包含入院情況（主訴、現(xiàn)病史、入院診斷等）、診療經(jīng)過（主要治療措施、檢查結(jié)果、病情變化）、出院情況（癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、出院診斷）、出院醫(yī)囑（用藥、康復(fù)、復(fù)診等注意事項(xiàng)）及醫(yī)師簽名。2.列舉“手術(shù)記錄”的核心要素。參考答案：手術(shù)記錄需在術(shù)后24小時內(nèi)完成（特殊情況可由第一助手代筆，主刀醫(yī)師審核簽名），核心要素包括：手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)人員（主刀、助手等）、麻醉方式、手術(shù)經(jīng)過（切口位置、組織解剖、病變處理、止血/縫合方式等）、術(shù)中特殊情況（出血、損傷、突發(fā)病情變化及處理）、術(shù)中出血量、補(bǔ)液量、標(biāo)本去向（送檢/留觀）、術(shù)后醫(yī)囑等。3.簡述“搶救記錄”的補(bǔ)記要求。參考答案：搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補(bǔ)記，內(nèi)容需包含：搶救時間（開始、結(jié)束時間）、搶救措施（用藥名稱、劑量、給藥途徑、時間；操作名稱、實(shí)施時間、效果）、參加搶救人員（姓名、職稱）、患者生命體征變化、搶救效果評估，記錄需清晰、準(zhǔn)確、可追溯。五、案例分析題（每題20分，共20分）答題要求：結(jié)合病歷書寫規(guī)范，分析以下案例中的錯誤點(diǎn)，并說明依據(jù)。案例：患者李某，因“突發(fā)頭痛伴嘔吐3小時”于2023年10月8日15:00入院，入院診斷“蛛網(wǎng)膜下腔出血？”。住院病歷中存在以下問題：①首次病程記錄書寫時間為10月8日23:30，無上級醫(yī)師簽名；②搶救記錄（患者入院后7小時突發(fā)呼吸驟停）于10月9日11:00補(bǔ)記，僅記錄“予氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸”，無搶救措施具體時間、用藥劑量及參加人員簽名；③出院記錄于患者出院（10月15日）后48小時完成，未體現(xiàn)“出院帶藥的用法用量”。錯誤點(diǎn)及依據(jù)分析：1.首次病程記錄違規(guī)：患者15:00入院，首次病程記錄應(yīng)于8小時內(nèi)（23:00前）完成，23:30已超時；且首次病程記錄需經(jīng)上級醫(yī)師審核簽名，案例中無簽名，不符合“病歷記錄需由相應(yīng)資質(zhì)人員確認(rèn)”的要求。（依據(jù)：《病歷書寫基本規(guī)范》“首次病程記錄8小時內(nèi)完成”“記錄需醫(yī)師簽名”）2.搶救記錄補(bǔ)記不規(guī)范：搶救發(fā)生于15:00入院后7小時（即22:00），補(bǔ)記應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)（次日4:00前）完成，10月9日11:00已超時；且搶救記錄需包含具體措施（如氣管插管時間、呼吸機(jī)參數(shù)、用藥名稱/劑量）、參加人員（姓名、職稱）、搶救時間節(jié)點(diǎn)，案例記錄過于簡略，未體現(xiàn)核心要素。（依據(jù)：《病歷書寫基本規(guī)范》“搶救記錄6小時內(nèi)補(bǔ)記，內(nèi)容需詳實(shí)可追溯”）3.出院記錄時限與內(nèi)容缺失：出院記錄應(yīng)于患者出院后24小時內(nèi)完成，48小時完成已超時；且出院醫(yī)囑需明確“出院帶藥的用法、用量、療程”，案例未體現(xiàn)該核心內(nèi)容。（依據(jù)：《病歷書寫基本規(guī)范》“出院記錄24小時內(nèi)完成”“出院醫(yī)囑需包含帶藥指導(dǎo)”）六、使用說明本試題集適用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員（醫(yī)師、護(hù)理、醫(yī)技等）的病歷書寫能力考核，可結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況調(diào)整題目數(shù)量與難度。考核前建議組織《病歷書寫基本規(guī)范》《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范》等文件的專項(xiàng)培訓(xùn)，確保參考人員熟悉核心要求。結(jié)語：規(guī)范的病歷書寫是醫(yī)療質(zhì)量的“生命線”。