雙側(cè)輸尿管惡性腫瘤的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，男，65歲，因“雙側(cè)腰部脹痛3月余，加重伴肉眼血尿1周”于2025年3月10日入院?；颊呒韧?0年吸煙史，平均每日20支，已戒煙5年；高血壓病史10年，最高血壓160/95mmHg，長期規(guī)律服用“硝苯地平緩釋片20mgbid”控制血壓，血壓控制尚可；否認糖尿病、冠心病等慢性病史，否認手術(shù)、外傷史，否認藥物過敏史。（二）入院病情描述患者3個月前無明顯誘因出現(xiàn)雙側(cè)腰部脹痛，呈持續(xù)性隱痛，無放射痛，休息后可稍緩解，未予重視。1周前腰部脹痛癥狀加重，伴肉眼血尿，尿液呈洗肉水樣，無血凝塊，無尿頻、尿急、尿痛，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無惡心、嘔吐。遂至當?shù)蒯t(yī)院就診，行泌尿系超聲檢查提示：雙側(cè)輸尿管下段占位性病變，雙側(cè)腎盂及輸尿管擴張積液。為求進一步診治，轉(zhuǎn)診至我院，門診以“雙側(cè)輸尿管腫瘤”收入泌尿外科。（三）身體評估入院查體：T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP145/85mmHg，身高172-，體重68kg，BMI22.9kg/m2。神志清楚，精神尚可，營養(yǎng)中等。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。雙側(cè)腰部輕度叩擊痛（+），無壓痛，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.8×10?/L，中性粒細胞比例62.5%，血紅蛋白125g/L，血小板計數(shù)230×10?/L；尿常規(guī)：紅細胞（++++），白細胞（-），尿蛋白（+），尿潛血（++++）；腎功能：血肌酐135μmol/L（正常參考值44-133μmol/L），尿素氮7.8mmol/L（正常參考值2.9-8.2mmol/L），尿酸360μmol/L；電解質(zhì)：血鉀3.5mmol/L，血鈉1xmmol/L，血氯102mmol/L；腫瘤標志物：癌胚抗原（CEA）2.5ng/ml（正常＜5ng/ml），糖類抗原19-9（CA19-9）18U/ml（正常＜37U/ml），細胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）3.8ng/ml（正常＜3.3ng/ml）。2.影像學檢查：泌尿系增強CT（2025年3月8日，外院）：雙側(cè)輸尿管下段可見軟組織密度腫塊，左側(cè)大小約2.5-×1.8-，右側(cè)大小約2.0-×1.5-，增強掃描動脈期輕度強化，靜脈期及延遲期強化程度下降；雙側(cè)腎盂及輸尿管上段擴張積液，腎實質(zhì)受壓變薄；膀胱壁未見明顯增厚，腔內(nèi)未見明顯占位性病變；腹膜后未見明顯腫大淋巴結(jié)。3.內(nèi)鏡檢查：輸尿管鏡檢查+活檢（2025年3月12日，我院）：左側(cè)輸尿管下段距輸尿管口約3-處可見菜花樣腫物，表面糜爛、出血，管腔狹窄；右側(cè)輸尿管下段距輸尿管口約2.5-處可見類似腫物，大小稍小。分別取雙側(cè)腫物組織送病理檢查，病理結(jié)果回報：（雙側(cè)輸尿管）高級別尿路上皮癌，伴間質(zhì)浸潤。4.其他檢查：心電圖：竇性心律，大致正常心電圖；胸部X線片：雙肺紋理清晰，心影大小形態(tài)正常，膈面光滑，肋膈角銳利；心臟超聲：左室舒張功能輕度減退，射血分數(shù)62%。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.疼痛：與雙側(cè)輸尿管腫瘤壓迫周圍組織及腎盂積液有關。2.焦慮：與對疾病性質(zhì)、治療方案及預后的擔憂有關。3.有感染的危險：與腫瘤組織糜爛出血、尿路梗阻及術(shù)后留置管道有關。4.潛在并發(fā)癥：急性腎功能衰竭、術(shù)后出血、尿漏、深靜脈血栓形成等。5.知識缺乏：缺乏雙側(cè)輸尿管惡性腫瘤治療及術(shù)后康復相關知識。6.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量的風險，與腫瘤消耗、食欲下降及手術(shù)創(chuàng)傷有關。（二）護理目標1.患者腰部脹痛癥狀得到緩解，疼痛評分控制在3分以下。2.患者焦慮情緒得到改善，能主動配合治療與護理。3.患者住院期間無感染發(fā)生，體溫正常，血常規(guī)及尿常規(guī)指標穩(wěn)定。4.患者未發(fā)生急性腎功能衰竭、術(shù)后出血等并發(fā)癥，或并發(fā)癥發(fā)生后能得到及時有效處理。5.患者及家屬掌握疾病治療及術(shù)后康復相關知識，能正確進行自我護理。6.患者營養(yǎng)狀況得到維持或改善，體重穩(wěn)定，血清白蛋白等營養(yǎng)指標在正常范圍。（三）護理計劃要點1.疼痛管理：評估疼痛程度，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，采取非藥物鎮(zhèn)痛措施，觀察鎮(zhèn)痛效果及不良反應。2.心理護理：與患者及家屬建立良好護患關系，加強溝通，提供疾病相關信息，給予心理支持與疏導。3.感染預防：密切監(jiān)測體溫及感染指標，保持尿路通暢，加強尿道口及術(shù)后傷口護理，嚴格執(zhí)行無菌操作。4.并發(fā)癥預防與護理：密切監(jiān)測腎功能、生命體征及病情變化，做好術(shù)后出血、尿漏等并發(fā)癥的觀察與護理，預防深靜脈血栓形成。5.健康宣教：向患者及家屬講解疾病知識、治療方案、術(shù)后注意事項及康復要點，指導患者進行自我護理。6.營養(yǎng)支持：評估患者營養(yǎng)狀況，制定合理飲食計劃，必要時遵醫(yī)囑給予營養(yǎng)制劑支持。三、護理過程與干預措施（一）術(shù)前護理1.疼痛護理：患者入院時主訴雙側(cè)腰部脹痛，疼痛評分4分。遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3gpoq12h，同時指導患者采取舒適體位，如側(cè)臥位或半坐臥位，避免劇烈活動及腰部受壓。每班評估疼痛程度，記錄疼痛評分變化。用藥3天后，患者疼痛評分降至2分，腰部脹痛癥狀明顯緩解。2.心理護理：患者得知診斷為雙側(cè)輸尿管惡性腫瘤后，出現(xiàn)明顯焦慮情緒，表現(xiàn)為失眠、情緒低落、對治療缺乏信心。責任護士主動與患者及家屬溝通，詳細講解疾病的治療x及手術(shù)方案，介紹成功案例，緩解患者對預后的擔憂。同時鼓勵患者表達內(nèi)心感受，給予情感支持，指導患者通過聽音樂、與家屬交流等方式放松心情。請心理科醫(yī)生會診，給予心理疏導1次/天。經(jīng)過一周的心理干預，患者焦慮情緒明顯改善，能主動與醫(yī)護人員溝通治療相關事宜，睡眠質(zhì)量好轉(zhuǎn)。3.病情觀察與腎功能監(jiān)測：密切監(jiān)測患者生命體征，尤其是血壓變化，因患者有高血壓病史，每日監(jiān)測血壓4次，確保血壓控制在140/90mmHg以下。每日復查尿常規(guī)，觀察血尿情況；每3天復查腎功能及電解質(zhì)，監(jiān)測血肌酐、尿素氮變化。患者入院時血肌酐135μmol/L，略高于正常，遵醫(yī)囑給予補液治療，生理鹽水500mlivgttqd，促進腎功能恢復。術(shù)前復查血肌酐降至128μmol/L，尿素氮7.2mmol/L，腎功能指標趨于穩(wěn)定。4.術(shù)前準備：①完善術(shù)前檢查：協(xié)助患者完成心電圖、胸部X線片、心臟超聲、凝血功能、傳染病篩查等術(shù)前檢查，確保無手術(shù)禁忌證。②腸道準備：術(shù)前3天開始進食半流質(zhì)飲食，術(shù)前1天進食流質(zhì)飲食，術(shù)前12小時禁食、4小時禁飲。術(shù)前1天下午給予聚乙二醇電解質(zhì)散137.15g溶于2000ml溫水中口服，促進腸道排空，晚上給予清潔灌腸1次，確保腸道清潔，預防術(shù)后感染。③皮膚準備：術(shù)前1天備皮，范圍為上至劍突，下至大腿上1/3，兩側(cè)至腋中線，包括會陰部，確保手術(shù)區(qū)域皮膚清潔無破損。④藥物準備：術(shù)前遵醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉2.0givgtt預防感染，苯巴比妥鈉0.1gim鎮(zhèn)靜。⑤其他：指導患者進行深呼吸、有效咳嗽訓練，預防術(shù)后肺部并發(fā)癥；告知患者術(shù)前取下義齒、飾品等，更換手術(shù)衣。5.營養(yǎng)支持：評估患者營養(yǎng)狀況，患者BMI22.9kg/m2，營養(yǎng)中等，但血清白蛋白35g/L（正常35-50g/L），處于正常下限。指導患者進食高蛋白、高熱量、易消化飲食，如雞蛋、牛奶、魚肉、瘦肉等，每日蛋白質(zhì)攝入量約1.2g/kg。必要時給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（如瑞素）500mlpoqd，補充營養(yǎng)。術(shù)前復查血清白蛋白36g/L，營養(yǎng)狀況維持良好。（二）術(shù)后護理患者于2025年3月18日在全麻下行“腹腔鏡下雙側(cè)輸尿管癌根治術(shù)+回腸膀胱術(shù)”，手術(shù)歷時4.5小時，術(shù)中出血約300ml，輸入濃縮紅細胞2U。術(shù)后安返泌尿外科ICU，帶回氣管插管、胃管、雙側(cè)腹腔引流管、回腸膀胱造口袋、導尿管及外周靜脈留置針。1.生命體征監(jiān)測：術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU，給予心電監(jiān)護，密切監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓及血氧飽和度。每15-30分鐘記錄一次生命體征，待病情穩(wěn)定后改為每1小時記錄一次?；颊咝g(shù)后體溫37.8℃，考慮為吸收熱，給予物理降溫，溫水擦浴，體溫逐漸降至37.2℃。血壓維持在130-140/80-85mmHg，心率80-90次/分，呼吸18-20次/分，血氧飽和度98%-100%。術(shù)后6小時拔除氣管插管，改為鼻導管吸氧，流量2L/min。2.管道護理：①胃管：妥善固定胃管，保持引流通暢，觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量。術(shù)后胃管引流液為墨綠色胃液，量約100-150ml/天，術(shù)后3天患者腸蠕動恢復，肛門排氣后，遵醫(yī)囑拔除胃管，開始進食流質(zhì)飲食，逐漸過渡至半流質(zhì)飲食。②腹腔引流管：雙側(cè)腹腔引流管分別標記為“左”“右”，妥善固定，防止扭曲、受壓、脫落。觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量，術(shù)后第一天引流液為淡紅色血性液，左側(cè)約80ml，右側(cè)約60ml，之后逐漸減少，顏色變淡。術(shù)后7天，雙側(cè)腹腔引流液均少于10ml/天，遵醫(yī)囑拔除腹腔引流管。③回腸膀胱造口袋：術(shù)后密切觀察回腸膀胱造口處黏膜情況，有無紅腫、出血、壞死等。及時更換造口袋，一般術(shù)后2-3天更換一次，更換時動作輕柔，清潔造口周圍皮膚，涂抹皮膚保護劑，防止尿液刺激皮膚引起皮炎。觀察尿液的顏色、性質(zhì)及量，術(shù)后初期尿液為淡紅色，逐漸轉(zhuǎn)為淡黃色，尿量約1500-2000ml/天。指導患者及家屬掌握造口袋的更換方法及護理要點。④導尿管：術(shù)后留置導尿管用于引流膀胱內(nèi)殘余尿液，保持引流通暢，觀察尿液情況。術(shù)后7天遵醫(yī)囑拔除導尿管。3.傷口護理：觀察手術(shù)切口有無滲血、滲液，保持切口敷料清潔干燥。術(shù)后切口敷料干燥，無滲血滲液，術(shù)后7天換藥時見切口愈合良好，無紅腫、感染跡象。術(shù)后10天拆線。4.并發(fā)癥預防與護理：①術(shù)后出血：密切觀察患者生命體征、傷口滲血情況及引流液量。術(shù)后遵醫(yī)囑給予止血藥物，如氨甲環(huán)酸0.5givgttqd。若患者出現(xiàn)血壓下降、心率加快、引流液量突然增多且顏色鮮紅等情況，及時報告醫(yī)生處理。該患者術(shù)后未發(fā)生明顯出血。②尿漏：觀察腹腔引流液是否有尿液樣液體，患者有無腹痛、腹脹等癥狀。若引流液出現(xiàn)尿液樣液體，提示可能發(fā)生尿漏，及時報告醫(yī)生，采取相應措施。該患者術(shù)后未發(fā)生尿漏。③深靜脈血栓形成：患者術(shù)后臥床時間較長，指導患者進行雙下肢主動屈伸運動，每2小時一次，每次10-15分鐘。使用間歇充氣加壓裝置，促進下肢血液循環(huán)。遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈣4000Uihq12h，預防深靜脈血栓形成。術(shù)后7天復查下肢血管超聲，未見明顯血栓形成。④感染：密切監(jiān)測體溫及血常規(guī)變化，術(shù)后遵醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉2.0givgttqd抗感染治療，共7天。保持尿道口及造口周圍皮膚清潔，嚴格執(zhí)行無菌操作。術(shù)后患者體溫維持在正常范圍，血常規(guī)指標正常，無感染發(fā)生。⑤急性腎功能衰竭：術(shù)后密切監(jiān)測腎功能及電解質(zhì)變化，記錄24小時尿量。保持尿路通暢，避免引流管堵塞。術(shù)后復查血肌酐130μmol/L，尿素氮7.5mmol/L，腎功能指標基本穩(wěn)定，未發(fā)生急性腎功能衰竭。5.疼痛護理：術(shù)后患者主訴手術(shù)切口疼痛，疼痛評分3-4分。遵醫(yī)囑給予鹽酸哌替啶50mgimq6h鎮(zhèn)痛，同時采取舒適體位，減少切口牽拉。術(shù)后24小時后改為口服布洛芬緩釋膠囊0.3gpoq12h，疼痛評分逐漸降至2分以下。6.營養(yǎng)支持：術(shù)后早期給予腸外營養(yǎng)支持，通過外周靜脈輸注復方氨基酸、脂肪乳劑等，滿足患者營養(yǎng)需求。術(shù)后3天拔除胃管后，開始進食流質(zhì)飲食，如米湯、菜湯等，逐漸過渡至半流質(zhì)飲食（如粥、面條）及軟食。指導患者進食高蛋白、高熱量、易消化飲食，少量多餐，避免生冷、油膩、辛辣刺激性食物。術(shù)后10天復查血清白蛋白37g/L，營養(yǎng)狀況良好。7.活動指導：術(shù)后6小時協(xié)助患者翻身，采取半坐臥位，促進引流。術(shù)后第一天協(xié)助患者在床上進行雙下肢屈伸運動、翻身等活動；術(shù)后第二天協(xié)助患者坐起，床邊站立；術(shù)后第三天開始在醫(yī)護人員陪同下下床活動，逐漸增加活動量，預防肺部并發(fā)癥及深靜脈血栓形成。（三）出院前護理1.健康宣教：①疾病知識：向患者及家屬講解雙側(cè)輸尿管惡性腫瘤的相關知識，包括病因、治療方法、預后及復查的重要性。②造口護理：詳細指導患者及家屬回腸膀胱造口袋的更換方法、清潔消毒步驟及注意事項，告知患者造口周圍皮膚出現(xiàn)紅腫、破損、疼痛時及時就醫(yī)。指導患者觀察尿液的顏色、性質(zhì)及量，出現(xiàn)異常及時就診。③飲食指導：指導患者進食高蛋白、高維生素、易消化飲食，避免辛辣刺激性食物，多飲水，每日飲水量保持在2000-3000ml，以增加尿量，沖洗尿路。④活動指導：指導患者適當進行活動，避免劇烈運動及重體力勞動，逐漸恢復正常生活。⑤用藥指導：告知患者術(shù)后需遵醫(yī)囑進行化療或靶向治療，講解藥物的用法、用量及不良反應，指導患者按時服藥，定期復查血常規(guī)、肝腎功能等指標。2.復查計劃：告知患者出院后1個月、3個月、6個月、1年分別到醫(yī)院復查，復查項目包括血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能、腫瘤標志物、泌尿系超聲、胸部CT等，以便及時發(fā)現(xiàn)病情變化，調(diào)整治療方案。3.心理支持：出院前與患者及家屬溝通，了解患者的心理狀態(tài)，給予鼓勵與支持，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極面對術(shù)后生活。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.疼痛管理個體化：針對患者術(shù)前術(shù)后的疼痛情況，采取藥物與非藥物相結(jié)合的鎮(zhèn)痛措施，及時評估疼痛效果，調(diào)整鎮(zhèn)痛方案，有效緩解了患者的疼痛癥狀，提高了患者的舒適度。2.心理干預及時有效：患者確診后出現(xiàn)明顯焦慮情緒，責任護士及時給予心理支持與疏導，聯(lián)合心理科醫(yī)生進行會診，通過多種方式緩解患者的焦慮情緒，使患者能積極配合治療與護理。3.管道護理規(guī)范到位：術(shù)后患者留置多種管道，護理過程中嚴格執(zhí)行管道護理規(guī)范，妥善固定管道，密切觀察引流情況，及時更換敷料及造口袋，確保了管道通暢，未發(fā)生管道堵塞、脫落及相關并發(fā)癥。4.并發(fā)癥預防措施得力：針對術(shù)后可能發(fā)生的出血、尿漏、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥，制定了詳細的預防措施，密切觀察病情變化，及時發(fā)現(xiàn)并處理異常情況，患者術(shù)后未發(fā)生嚴重并發(fā)癥。（二）護理不足1.健康宣教的深度與廣度有待加強：雖然在出院前對患者及家屬進行了健康宣教，但在宣教過程中，對于造口護理的細節(jié)講解不夠深入，部分家屬在更換造口袋時仍存在操作不熟練的情況。同時，對于術(shù)后化療或靶向治療的相關知識講解較為籠統(tǒng)，患者及家屬對治療的具體流程、不良反應的應對措施了解不夠全面。2.術(shù)后康復指導的個性化不足：術(shù)后活動指導及營養(yǎng)支持雖然按照常規(guī)方案進行，但未充分考慮患者的個體差異，如患者的體力狀況、飲食習慣等，康復指導的針對性不夠強。3.多學科協(xié)作不夠緊密：在患者的治療與護理過程中，雖