腎功能衰竭透析護理管理指南演講人：日期:目錄CATALOGUE02透析治療原理03護理操作規(guī)范04并發(fā)癥管理05患者支持體系06質(zhì)量控制與改進01概述與背景01概述與背景PART疾病定義與分類指由腎缺血、腎毒性物質(zhì)、感染或梗阻等因素導(dǎo)致的腎功能短期內(nèi)急劇惡化，表現(xiàn)為尿量驟減、氮質(zhì)血癥及電解質(zhì)紊亂，需緊急干預(yù)以逆轉(zhuǎn)腎功能損傷。常見病因包括嚴重脫水、藥物中毒（如氨基糖苷類抗生素）或橫紋肌溶解綜合征。急性腎衰竭（ARF）由糖尿病腎病、高血壓腎損害或慢性腎炎等疾病引起的進行性、不可逆性腎功能喪失，最終發(fā)展為終末期腎?。‥SRD）。臨床分期基于GFR（腎小球濾過率），分為1-5期，第5期需依賴透析或腎移植維持生命。慢性腎衰竭（CRF）部分患者可能同時存在急性和慢性腎損傷，如慢性腎病基礎(chǔ)上突發(fā)急性腎損傷（A/C型），需通過病史、實驗室檢查及影像學(xué)綜合鑒別。重疊綜合征全球患病率慢性腎衰竭患病率逐年上升，全球約10%成人受慢性腎病影響，終末期腎病患者超過200萬，其中糖尿病和高血壓為主要致病因素。流行病學(xué)特征地區(qū)差異發(fā)達國家因醫(yī)療資源豐富，透析患者生存率較高；低收入國家因透析可及性差，患者死亡率顯著增加。中國ESRD患者年增長率達15%，腹膜透析普及率低于血液透析。高危人群老年人、糖尿病患者、心血管疾病患者及長期服用腎毒性藥物（如NSAIDs）人群為腎衰竭高發(fā)群體，需定期監(jiān)測腎功能指標（如血肌酐、尿素氮）?；贙DIGO（改善全球腎臟病預(yù)后組織）臨床實踐指南，整合多項隨機對照試驗（RCT）及隊列研究數(shù)據(jù)，如CRIC研究（慢性腎功能不全隊列）對預(yù)后因素的評估。指南制定依據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)聯(lián)合腎病學(xué)、營養(yǎng)學(xué)、心血管?？萍白o理專家意見，針對透析時機選擇（如eGFR≤15ml/min時啟動）、并發(fā)癥管理（如高磷血癥控制目標）達成一致推薦。多學(xué)科共識參考國家醫(yī)保目錄對透析治療（如血液透析次均費用、促紅細胞生成素報銷比例）的覆蓋范圍，確保指南的可實施性及患者經(jīng)濟可負擔(dān)性。衛(wèi)生政策支持02透析治療原理PART血液透析機制溶質(zhì)清除原理通過彌散作用清除小分子毒素（如尿素、肌酐），利用半透膜兩側(cè)濃度差促使溶質(zhì)從血液向透析液移動；中大分子毒素則依賴對流作用通過高通量透析膜清除。01超濾脫水機制通過透析器內(nèi)跨膜壓梯度，將血漿中多余水分從血液側(cè)強制轉(zhuǎn)移到透析液側(cè)，實現(xiàn)精確的容量控制，需配合超濾曲線設(shè)定以避免低血壓。抗凝技術(shù)應(yīng)用采用肝素或低分子肝素抗凝防止體外循環(huán)凝血，需根據(jù)患者出血風(fēng)險調(diào)整劑量，并監(jiān)測活化凝血時間（ACT）確保治療安全性。電解質(zhì)平衡調(diào)節(jié)透析液含標準化鈉、鉀、鈣、鎂濃度，通過離子交換糾正高鉀血癥、代謝性酸中毒等電解質(zhì)紊亂，需個體化調(diào)整透析液配方。020304腹膜透析適應(yīng)癥兒童因血管通路建立困難優(yōu)先考慮腹膜透析；偏遠地區(qū)患者可利用家庭自動化腹膜透析（APD）減少醫(yī)院往返。特殊人群適用性禁忌證管理過渡治療價值適用于心血管狀態(tài)不穩(wěn)定、殘余腎功能較好的患者，尤其老年或糖尿病患者，因持續(xù)緩慢超濾更符合生理特性。嚴重腹膜粘連、腹壁缺陷者禁用；炎癥性腸病、多次腹部手術(shù)史需評估腹膜功能后再行決策。作為腎移植前的橋梁治療，能較好維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，同時避免中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染風(fēng)險。終末期腎病優(yōu)選方案綜合考量殘余腎功能（Kt/V值）、腹膜平衡試驗（PET）結(jié)果、心血管耐受性及營養(yǎng)狀態(tài)，血液透析更適合高分解代謝患者。腹膜透析允許居家操作，保留工作能力；血液透析需每周3次醫(yī)院治療，但由專業(yè)人員全程監(jiān)控。腹膜透析初期導(dǎo)管植入成本高但長期耗材費用低，血液透析依賴透析機及水處理系統(tǒng)，需計算醫(yī)保覆蓋比例。血液透析需評估血管通路壽命及透析相關(guān)淀粉樣變風(fēng)險；腹膜透析重點防范腹膜炎及超濾衰竭，需每月監(jiān)測KT/V和肌酐清除率。治療模式選擇標準醫(yī)學(xué)評估維度生活質(zhì)量因素經(jīng)濟成本分析并發(fā)癥預(yù)防需求03護理操作規(guī)范PART透析前評估流程包括血壓、心率、體溫、呼吸頻率等基礎(chǔ)指標，評估患者當前生理狀態(tài)是否適合透析治療，尤其關(guān)注有無低血壓或發(fā)熱等禁忌征象。全面生命體征監(jiān)測重點評估動靜脈瘺或中心靜脈導(dǎo)管的功能性，檢查是否存在感染、血栓或滲血等異常情況，確保通路通暢且無菌。了解患者對透析的認知及焦慮程度，提供個性化心理疏導(dǎo)，并確認患者是否已禁食或按醫(yī)囑調(diào)整飲食。血管通路檢查核對血常規(guī)、電解質(zhì)、尿素氮、肌酐等關(guān)鍵指標，結(jié)合患者臨床癥狀（如水腫、乏力）調(diào)整透析方案參數(shù)。實驗室指標復(fù)核01020403心理狀態(tài)與需求評估透析中監(jiān)測要點持續(xù)追蹤血壓、血氧飽和度變化，預(yù)防低血壓或高血壓危象，必要時調(diào)整超濾率或補液速度。實時血流動力學(xué)監(jiān)測識別肌肉痙攣、惡心、頭痛等急性并發(fā)癥，立即采取降低超濾速率、補充高滲溶液等措施，并記錄事件細節(jié)供后續(xù)分析。并發(fā)癥預(yù)警與處理觀察透析器及管路有無凝血跡象，根據(jù)患者個體化抗凝方案（如肝素用量）及時干預(yù)，避免出血或血栓風(fēng)險。凝血功能與抗凝管理010302確保透析液溫度、電導(dǎo)度、流量等參數(shù)符合設(shè)定標準，定期校準機器并排查報警原因，保障治療安全性。設(shè)備參數(shù)合規(guī)性檢查04根據(jù)透析前后體重差評估超濾效果，制定個性化飲水量限制計劃，并教會患者記錄每日出入量及水腫自查方法。干體重與液體平衡教育針對透析后電解質(zhì)變化（如低鉀、高磷），提供膳食建議及藥物服用時間指導(dǎo)，強調(diào)磷結(jié)合劑與維生素的合理使用。營養(yǎng)與藥物調(diào)整01020304壓迫止血需規(guī)范操作時間與力度，敷料選擇應(yīng)透氣防水，指導(dǎo)患者避免局部受壓或感染風(fēng)險行為（如沾水、劇烈運動）。穿刺點/導(dǎo)管護理安排定期復(fù)查腎功能、貧血指標及鈣磷代謝，聯(lián)合多學(xué)科團隊優(yōu)化貧血管理、骨病防治等綜合干預(yù)措施。長期隨訪計劃制定透析后管理策略04并發(fā)癥管理PART常見并發(fā)癥識別低血壓透析過程中因超濾過快或血容量不足導(dǎo)致血壓驟降，表現(xiàn)為頭暈、冷汗、惡心甚至意識模糊，需密切監(jiān)測生命體征并及時調(diào)整超濾率。02040301失衡綜合征因血腦屏障兩側(cè)滲透壓差引發(fā)頭痛、嘔吐或癲癇樣發(fā)作，多見于首次透析或高效透析患者，需降低血流量并延長透析時間。肌肉痙攣多因電解質(zhì)紊亂或快速脫水引發(fā)，常見于下肢腓腸肌，需通過調(diào)整透析液鈉濃度或補充鈣劑緩解癥狀。感染風(fēng)險長期導(dǎo)管置入或動靜脈瘺使用可能引發(fā)局部或全身感染，表現(xiàn)為發(fā)熱、紅腫或膿性分泌物，需嚴格無菌操作并定期更換敷料。預(yù)防性護理措施通過健康宣教緩解患者焦慮，強調(diào)規(guī)律透析的重要性，培訓(xùn)家屬識別早期并發(fā)癥癥狀并掌握應(yīng)急措施。心理支持與教育制定低磷、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食計劃，限制鈉鉀攝入，精確記錄出入量以控制透析間期體重增長在3%-5%以內(nèi)。營養(yǎng)與液體管理定期評估動靜脈瘺通暢性，指導(dǎo)患者避免壓迫或負重，采用濕熱敷促進血管擴張，減少血栓形成風(fēng)險。血管通路維護根據(jù)患者體重、殘余腎功能及并發(fā)癥風(fēng)險調(diào)整超濾目標與透析液成分，避免過度脫水或電解質(zhì)失衡。個體化透析方案設(shè)計緊急處理方案急性溶血反應(yīng)采取頭低足高左側(cè)臥位，給予純氧吸入并通知急救團隊，通過超聲評估氣體位置及心血管影響?？諝馑ㄈ麌乐匦穆墒С＿^敏性休克立即終止透析并夾閉血路，檢測透析液溫度及濃度，靜脈輸注碳酸氫鈉堿化尿液，必要時輸血糾正貧血。暫停透析并連接心電監(jiān)護，根據(jù)類型給予抗心律失常藥物或電復(fù)律，糾正高鉀血癥或酸堿失衡等誘因。靜脈注射腎上腺素，快速補液擴容，使用糖皮質(zhì)激素和抗組胺藥物，更換生物相容性更高的透析膜材料。05患者支持體系PART健康教育內(nèi)容疾病基礎(chǔ)知識普及詳細講解腎功能衰竭的病理機制、常見癥狀及并發(fā)癥，幫助患者理解疾病發(fā)展過程和治療必要性，消除認知誤區(qū)。透析治療原理與流程介紹血液透析或腹膜透析的操作原理、治療頻率及注意事項，強調(diào)治療依從性對生存質(zhì)量的影響。飲食與液體管理指導(dǎo)患者控制蛋白質(zhì)、鈉、鉀、磷的攝入量，制定個性化飲食方案，避免高鉀血癥或液體超負荷等風(fēng)險。自我監(jiān)測技能培訓(xùn)教授患者如何監(jiān)測血壓、體重變化及水腫情況，識別感染或內(nèi)瘺異常等緊急癥狀的早期信號。心理干預(yù)方法通過調(diào)整患者對疾病的消極認知，緩解焦慮和抑郁情緒，增強治療信心和應(yīng)對能力。認知行為療法（CBT）引導(dǎo)患者通過冥想、呼吸練習(xí)等方式減輕壓力，改善睡眠質(zhì)量及情緒穩(wěn)定性。正念減壓訓(xùn)練組織患者參與互助小組，分享治療經(jīng)驗與生活技巧，減少孤獨感并建立社會支持網(wǎng)絡(luò)。團體支持與同伴教育010302為家屬提供溝通技巧培訓(xùn)，幫助其理解患者心理需求，營造包容、鼓勵的家庭氛圍。家庭心理疏導(dǎo)04家庭護理指導(dǎo)用藥管理與記錄制定詳細的用藥清單，包括劑量、時間及副作用觀察要點，避免漏服或藥物相互作用。居家環(huán)境適應(yīng)性改造建議減少地面障礙物、安裝防滑設(shè)施，降低跌倒風(fēng)險，同時配備血壓計、體重秤等監(jiān)測工具。透析通路維護指導(dǎo)家屬掌握內(nèi)瘺或?qū)Ч芮鍧嵪痉椒?，避免壓迫、感染及血栓形成，確保透析通路功能正常。緊急情況處理預(yù)案培訓(xùn)家屬識別高鉀血癥、低血壓或心衰等危急癥狀，掌握急救措施及就醫(yī)時機。06質(zhì)量控制與改進PART透析充分性監(jiān)測定期評估患者透析后的尿素清除率（Kt/V）和尿素下降率（URR），確保透析效果達標，減少并發(fā)癥風(fēng)險。感染控制指標嚴格監(jiān)測透析管路、穿刺部位及透析液的微生物污染情況，降低患者感染發(fā)生率?；颊邼M意度調(diào)查通過定期問卷或訪談收集患者對護理服務(wù)的反饋，優(yōu)化護理流程和服務(wù)態(tài)度。并發(fā)癥發(fā)生率統(tǒng)計記錄透析過程中低血壓、肌肉痙攣等常見并發(fā)癥的發(fā)生頻率，針對性改進護理措施。護理質(zhì)量評估指標持續(xù)改進機制多學(xué)科團隊協(xié)作不良事件報告系統(tǒng)PDCA循環(huán)管理標準化操作培訓(xùn)組建由護士、醫(yī)生、營養(yǎng)師等組成的質(zhì)量控制小組，定期分析護理問題并制定改進方案。采用計劃（Plan）-實施（Do）-檢查（Check）-處理（Act）模式，系統(tǒng)性優(yōu)化護理流程。建立匿名上報機制，鼓勵醫(yī)護人員主動報告護理差錯，通過案例分析提升整體護理水平。定期更新護理操作規(guī)范，通過模擬演練和考核