腎內(nèi)科慢性腎病的飲食調(diào)理建議演講人：日期:目錄CATALOGUE02蛋白質(zhì)攝入管理03電解質(zhì)平衡控制04水分與液體調(diào)控05能量與營養(yǎng)補(bǔ)充06實踐應(yīng)用與監(jiān)測01慢性腎病概述01慢性腎病概述PART疾病定義慢性腎臟病（CKD）是指由多種病因?qū)е碌哪I臟結(jié)構(gòu)和功能不可逆性損害，病程持續(xù)超過3個月，表現(xiàn)為腎小球濾過率（GFR）下降（<60ml/min·1.73m2）或伴有腎臟損傷標(biāo)志物（如蛋白尿、血尿、影像學(xué)異常）。常見病因包括糖尿病腎病、高血壓腎病、原發(fā)性腎小球腎炎等。疾病定義與臨床分期1期（GFR≥90ml/min）腎功能正常但存在腎臟損傷證據(jù)（如蛋白尿）。2期（GFR60-89ml/min）輕度腎功能下降，需密切監(jiān)測并發(fā)癥。疾病定義與臨床分期疾病定義與臨床分期3期（GFR30-59ml/min）中度腎功能減退，需干預(yù)以延緩進(jìn)展。4期（GFR15-29ml/min）重度腎功能衰竭，需準(zhǔn)備腎臟替代治療。5期（GFR<15ml/min）終末期腎?。‥SRD），需透析或腎移植。飲食調(diào)理重要性說明延緩疾病進(jìn)展科學(xué)飲食可減少腎臟負(fù)擔(dān)，控制蛋白尿和高血壓，延緩GFR下降速度。例如，低蛋白飲食能降低氮質(zhì)血癥風(fēng)險。預(yù)防并發(fā)癥通過調(diào)節(jié)電解質(zhì)（如鉀、磷）攝入，降低高鉀血癥、礦物質(zhì)骨病等風(fēng)險。嚴(yán)格控制鈉鹽可改善水鈉潴留和心血管事件。改善生活質(zhì)量合理營養(yǎng)支持可緩解乏力、惡心等尿毒癥癥狀，維持患者體能和免疫功能。非透析患者推薦低蛋白飲食（0.6-0.8g/kg/d），以優(yōu)質(zhì)蛋白（如雞蛋、瘦肉）為主；透析患者需增加至1.0-1.2g/kg/d以補(bǔ)償丟失。蛋白質(zhì)控制避免含磷添加劑（如加工食品），結(jié)合磷結(jié)合劑使用。每日攝入30-35kcal/kg，優(yōu)先選擇復(fù)合碳水化合物（如全谷物）和健康脂肪（如橄欖油），避免營養(yǎng)不良。010302總體營養(yǎng)目標(biāo)設(shè)定慎選高鉀蔬果（如香蕉、菠菜），采用焯水去鉀工藝。禁用腌制食品，烹飪時以香料替代食鹽。0405限鉀（2-3g/d）熱量保障限鈉（2-3g/d）限磷（800-1000mg/d）02蛋白質(zhì)攝入管理PART優(yōu)先選擇魚類、雞胸肉、蛋清等低脂高生物價蛋白，其氨基酸組成更接近人體需求，代謝廢物較少，減輕腎臟負(fù)擔(dān)。動物性優(yōu)質(zhì)蛋白推薦大豆及其制品（如豆腐、豆?jié){），其蛋白質(zhì)含量高且富含不飽和脂肪酸，對心血管系統(tǒng)有保護(hù)作用。植物性優(yōu)質(zhì)蛋白對于需嚴(yán)格控制蛋白總量的患者，可考慮乳清蛋白粉作為輔助，其吸收率高且含必需氨基酸種類齊全。乳清蛋白補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白來源選擇每日蛋白質(zhì)攝入量建議為0.8-1.0g/kg體重，以維持氮平衡同時延緩腎功能下降。早期慢性腎病（CKD1-2期）需嚴(yán)格限制至0.6-0.8g/kg體重，必要時結(jié)合酮酸制劑補(bǔ)充必需氨基酸，避免營養(yǎng)不良。中晚期慢性腎病（CKD3-5期）因透析丟失蛋白，需適當(dāng)增加至1.0-1.2g/kg體重，重點補(bǔ)充高生物價蛋白以彌補(bǔ)損失。透析患者每日攝入量控制標(biāo)準(zhǔn)高蛋白食物避免清單如牛肉、豬肉、香腸等，含大量飽和脂肪及嘌呤，可能加速腎功能惡化并引發(fā)高尿酸血癥。如沙丁魚、鳳尾魚等高磷海鮮，可能加重鈣磷代謝紊亂，導(dǎo)致腎性骨病風(fēng)險上升。如花生、核桃等，雖為植物蛋白但磷含量過高，且非必需氨基酸比例較高，需謹(jǐn)慎控制攝入量。紅肉及加工肉類部分海產(chǎn)品堅果及種子類03電解質(zhì)平衡控制PART減少加工食品攝入加工食品如罐頭、腌制品、速食等通常含有高量鈉鹽，應(yīng)優(yōu)先選擇新鮮食材自行烹飪，以控制鈉的攝入量。采用低鈉調(diào)味替代品使用香草、香料、檸檬汁、醋等天然調(diào)味料替代食鹽，既能提升食物風(fēng)味，又可避免鈉過量攝入對腎臟的負(fù)擔(dān)。閱讀食品標(biāo)簽購買包裝食品時需仔細(xì)查看營養(yǎng)成分表中的鈉含量，選擇標(biāo)注“低鈉”或“無添加鹽”的產(chǎn)品，避免隱性鈉攝入。分階段減鹽適應(yīng)逐步減少烹飪中的食鹽用量，讓患者味覺逐漸適應(yīng)低鈉飲食，避免因突然減鹽導(dǎo)致食欲下降。鈉攝入限制策略鉀攝入監(jiān)控方法定期檢測血鉀水平慢性腎病患者需通過血液檢查監(jiān)測血鉀濃度，根據(jù)結(jié)果調(diào)整飲食中高鉀食物的攝入量，避免高鉀血癥風(fēng)險。限制香蕉、橙子、土豆、菠菜等高鉀食物的食用頻率，可選擇蘋果、梨、黃瓜等低鉀蔬果作為替代。將蔬菜切塊后浸泡或焯水可減少部分鉀含量，尤其適用于根莖類蔬菜，但需注意避免長時間浸泡導(dǎo)致營養(yǎng)流失。如椰子水、運(yùn)動飲料、濃茶等含鉀量較高，應(yīng)替換為白開水或醫(yī)生推薦的專用低鉀飲品?？刂聘哜浭吖麛z入浸泡與焯水去鉀技巧避免高鉀飲品在醫(yī)生指導(dǎo)下使用磷結(jié)合劑，可與食物中的磷結(jié)合減少腸道吸收，尤其適用于血磷水平持續(xù)偏高的患者。選擇磷結(jié)合劑配合飲食如雞蛋清、瘦肉等優(yōu)質(zhì)蛋白來源，避免加工肉制品和含磷添加劑的食品，確保蛋白質(zhì)攝入的同時減少磷負(fù)荷。優(yōu)先選擇天然低磷蛋白01020304動物內(nèi)臟、奶制品、堅果、碳酸飲料等含磷量較高，需嚴(yán)格控制攝入量，避免加重腎臟排泄負(fù)擔(dān)。限制高磷食物采用水煮或蒸煮的方式可降低食物中磷的生物利用率，避免煎炸或燒烤等高溫烹飪導(dǎo)致磷釋放增加。烹飪方式影響磷吸收磷攝入優(yōu)化要點04水分與液體調(diào)控PART根據(jù)患者殘余腎功能、尿量、水腫程度及血鈉水平，采用公式或臨床評估確定每日水分上限，通常為前一日尿量加500ml隱性失水量。水分?jǐn)z入準(zhǔn)則制定個體化計算每日攝入量避免過量食用湯類、粥品、瓜果（如西瓜、黃瓜）及乳制品，需將食物含水量計入總液體攝入計劃。限制高水分食物攝入采用少量多次原則，使用刻度杯定量分配，避免集中飲水加重心臟負(fù)荷，優(yōu)先滿足服藥及口渴需求。分時段分配飲水液體平衡監(jiān)測技巧每日體重動態(tài)監(jiān)測電解質(zhì)與滲透壓檢測出入量記錄標(biāo)準(zhǔn)化晨起空腹排尿后測量體重，若短期內(nèi)增幅超過2%提示液體潴留，需結(jié)合血壓、水腫評估調(diào)整限水策略。詳細(xì)記錄24小時尿量、嘔吐物、引流液等輸出量，并與飲水量、食物含水量對比，差值控制在±200ml內(nèi)。定期監(jiān)測血鈉、血尿素氮及血漿滲透壓，低鈉血癥時需進(jìn)一步嚴(yán)格限水，高滲狀態(tài)則評估隱性失水情況。特殊情況處理建議透析患者干體重管理血液透析患者需通過限水維持干體重，兩次透析間期體重增長不超過干體重的3%-5%，腹膜透析患者需根據(jù)超濾量調(diào)整水分?jǐn)z入。心腎綜合征患者液體管理合并心衰時采用“量出為入”原則，聯(lián)合利尿劑使用，同時監(jiān)測中心靜脈壓及BNP水平，避免容量過負(fù)荷引發(fā)急性肺水腫。高分解代謝狀態(tài)調(diào)整感染或創(chuàng)傷等應(yīng)激狀態(tài)下，代謝產(chǎn)水增加，需額外減少飲水量至基礎(chǔ)需求的70%，并通過營養(yǎng)支持減少內(nèi)源性水分生成。05能量與營養(yǎng)補(bǔ)充PART基礎(chǔ)代謝率（BMR）結(jié)合活動系數(shù)根據(jù)患者體重、身高、性別及日?；顒铀?，采用Harris-Benedict公式或Mifflin-StJeor公式計算基礎(chǔ)能量消耗，再乘以活動系數(shù)（如臥床1.2、輕度活動1.3）確定總能量需求。體重調(diào)整法對于肥胖或消瘦患者，需按理想體重（IBW）調(diào)整能量供給，通常建議每日每公斤理想體重提供30-35千卡，并根據(jù)腎功能分期動態(tài)調(diào)整。間接測熱法通過代謝車測量患者靜息能量消耗（REE），精準(zhǔn)個體化制定能量攝入目標(biāo)，尤其適用于重癥或代謝異常患者。能量需求計算方式維生素礦物質(zhì)補(bǔ)充原則水溶性維生素補(bǔ)充微量元素調(diào)控脂溶性維生素監(jiān)測與限制慢性腎病患者易缺乏維生素B族和維生素C，需通過低鉀水果或制劑補(bǔ)充，但需避免過量（如維生素C每日不超過100mg），以防草酸鹽沉積。維生素A易蓄積中毒，應(yīng)避免額外補(bǔ)充；維生素D需根據(jù)血鈣、磷及PTH水平調(diào)整活性形式（如骨化三醇）的劑量。鋅、硒缺乏常見，可適量補(bǔ)充；鐵劑需結(jié)合鐵代謝指標(biāo)靜脈或口服補(bǔ)充，避免與磷結(jié)合劑同服影響吸收。營養(yǎng)不良預(yù)防措施03腸內(nèi)營養(yǎng)支持對口服攝入不足者，選用腎病專用配方營養(yǎng)劑，低磷低鉀且富含必需氨基酸，必要時采用鼻飼或胃造瘺途徑。02分階段蛋白質(zhì)攝入策略非透析期患者限制蛋白至0.6-0.8g/kg/d，透析后增至1.0-1.2g/kg/d，優(yōu)先選擇高生物價蛋白（如雞蛋、瘦肉）。01蛋白質(zhì)-能量消耗（PEW）篩查定期評估血清白蛋白、前白蛋白及人體成分分析，采用SGA或MIS評分工具早期識別營養(yǎng)不良風(fēng)險。06實踐應(yīng)用與監(jiān)測PART日常飲食計劃示例低蛋白高熱量搭配每日蛋白質(zhì)攝入量控制在0.6-0.8g/kg體重，優(yōu)先選擇優(yōu)質(zhì)蛋白如雞蛋、魚肉，搭配高熱量食物如藕粉、麥淀粉以減少氮質(zhì)血癥風(fēng)險。分餐制與水分管理采用5-6次/日的小餐制減輕腎臟負(fù)擔(dān)，每日液體攝入量根據(jù)尿量調(diào)整（通常為前日尿量+500ml），包含湯粥、飲水等所有液體來源。限鹽限鉀食譜設(shè)計食鹽用量不超過3g/日，避免腌制食品；鉀攝入量控制在1500-2000mg/日，需焯水處理菠菜、土豆等高鉀蔬菜后再食用。指標(biāo)跟蹤與調(diào)整流程個體化營養(yǎng)評估工具采用MIS（營養(yǎng)不良-炎癥評分）量表每季度評估，結(jié)合人體成分分析儀數(shù)據(jù)優(yōu)化熱量與營養(yǎng)素配比。癥狀日志記錄體系患者需每日記錄水腫程度、尿量變化及胃腸道反應(yīng)，營養(yǎng)師根據(jù)記錄調(diào)整蛋白質(zhì)與電解質(zhì)攝入比例。生化指標(biāo)動態(tài)監(jiān)測每月檢測血肌酐、尿素氮、血鉀、血磷及白蛋白水平，當(dāng)eGFR下降超過15%或血磷持續(xù)>1.78mmol/L時需立即調(diào)整飲食方