肺栓塞急性期護(hù)理與治療培訓(xùn)演講人：日期:目

錄CATALOGUE02急救處理規(guī)范01診斷與評(píng)估要點(diǎn)03重癥監(jiān)護(hù)管理04并發(fā)癥防控措施05專科護(hù)理操作06康復(fù)與健康教育診斷與評(píng)估要點(diǎn)01部分患者出現(xiàn)咯血癥狀，血氧飽和度顯著下降，提示可能存在肺梗死或大面積栓塞，需緊急干預(yù)?？┭c低氧血癥嚴(yán)重者可出現(xiàn)心動(dòng)過速、低血壓甚至休克，提示血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，需立即啟動(dòng)搶救流程。循環(huán)系統(tǒng)異常01020304患者常表現(xiàn)為突發(fā)性呼吸困難，伴隨胸膜性胸痛，疼痛可能隨呼吸或咳嗽加重，需與心絞痛或氣胸等疾病鑒別。呼吸困難與胸痛如單側(cè)下肢腫脹、壓痛或皮溫升高，可能為肺栓塞的栓子來源，需結(jié)合影像學(xué)進(jìn)一步確認(rèn)。下肢深靜脈血栓體征臨床表現(xiàn)識(shí)別要點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具應(yīng)用Wells評(píng)分與Geneva評(píng)分通過量化評(píng)估患者病史、癥狀及體征，預(yù)測(cè)肺栓塞概率，輔助臨床決策，如Wells評(píng)分≥4分需高度懷疑。02040301D-二聚體動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)陰性結(jié)果可幫助排除低?；颊撸杞Y(jié)合臨床預(yù)概率，避免過度依賴導(dǎo)致漏診。簡(jiǎn)化PESI評(píng)分用于評(píng)估患者短期死亡率風(fēng)險(xiǎn)，指導(dǎo)分級(jí)治療，低?；颊呖煽紤]門診管理，中高危需住院或ICU監(jiān)護(hù)。右心功能評(píng)估通過超聲心動(dòng)圖或生物標(biāo)志物（如BNP、肌鈣蛋白）判斷右心負(fù)荷，預(yù)測(cè)不良預(yù)后。影像學(xué)檢查關(guān)鍵指標(biāo)超聲心動(dòng)圖觀察右心室擴(kuò)大、室間隔左移及三尖瓣反流等間接征象，評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)影響。下肢靜脈超聲排查深靜脈血栓形成（DVT），尤其對(duì)疑似肺栓塞但影像學(xué)未明確者，可提供間接證據(jù)。肺通氣/灌注掃描（V/Q掃描）適用于腎功能不全患者，表現(xiàn)為灌注缺損與通氣不匹配，但特異性低于CTPA。CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，需關(guān)注肺動(dòng)脈內(nèi)充盈缺損、血管截?cái)嗾骷榜R賽克灌注征等直接征象。01020304急救處理規(guī)范02快速評(píng)估與診斷確認(rèn)根據(jù)患者體重、腎功能及出血風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整肝素劑量，定期監(jiān)測(cè)APTT或抗Xa因子活性，確?？鼓Ч幱谥委煷皟?nèi)。劑量調(diào)整與監(jiān)測(cè)過渡至口服抗凝藥在初始肝素治療穩(wěn)定后，逐步過渡至華法林或直接口服抗凝藥（DOACs），需重疊用藥直至INR達(dá)標(biāo)或DOACs達(dá)到穩(wěn)態(tài)濃度。通過臨床表現(xiàn)、D-二聚體檢測(cè)及影像學(xué)檢查（如CTPA）明確肺栓塞診斷后，立即啟動(dòng)抗凝治療，首選低分子肝素或普通肝素靜脈輸注?？鼓委焼?dòng)流程溶栓適應(yīng)證與禁忌證適應(yīng)證適用于高危肺栓塞（伴休克或低血壓）患者，或中高?；颊呓?jīng)評(píng)估后存在病情惡化風(fēng)險(xiǎn)者，需在癥狀出現(xiàn)后盡早給藥以恢復(fù)肺動(dòng)脈血流。絕對(duì)禁忌證活動(dòng)性內(nèi)出血、近期顱內(nèi)手術(shù)或出血史、結(jié)構(gòu)性腦血管疾?。ㄈ鐒?dòng)靜脈畸形）及嚴(yán)重未控制的高血壓（收縮壓>180mmHg）。相對(duì)禁忌證需權(quán)衡獲益與風(fēng)險(xiǎn)，包括近期大手術(shù)、創(chuàng)傷、心肺復(fù)蘇、妊娠或出血傾向等，必要時(shí)個(gè)體化決策。立即給予高流量鼻導(dǎo)管氧療或無創(chuàng)通氣，維持SpO2>90%；若出現(xiàn)呼吸衰竭，需氣管插管并采用保護(hù)性肺通氣策略，避免氣壓傷。氧療與通氣管理循環(huán)呼吸支持策略血流動(dòng)力學(xué)支持右心功能保護(hù)對(duì)低血壓或休克患者，快速補(bǔ)液擴(kuò)容的同時(shí)使用血管活性藥物（如去甲腎上腺素），維持平均動(dòng)脈壓>65mmHg，必要時(shí)考慮機(jī)械循環(huán)輔助裝置。避免過度利尿?qū)е虑柏?fù)荷不足，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓及心輸出量，優(yōu)化容量狀態(tài)以減輕右心室后負(fù)荷。重癥監(jiān)護(hù)管理03血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)重點(diǎn)持續(xù)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)通過有創(chuàng)動(dòng)脈置管實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)收縮壓、舒張壓及平均動(dòng)脈壓，重點(diǎn)關(guān)注右心室后負(fù)荷變化，避免因肺動(dòng)脈高壓導(dǎo)致循環(huán)衰竭。中心靜脈壓（CVP）動(dòng)態(tài)評(píng)估結(jié)合超聲心動(dòng)圖評(píng)估右心功能，CVP升高提示右心衰竭風(fēng)險(xiǎn)，需調(diào)整液體管理策略。心輸出量（CO）與混合靜脈血氧飽和度（SvO?）監(jiān)測(cè)通過肺動(dòng)脈導(dǎo)管或微創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)設(shè)備，評(píng)估組織灌注是否充分，SvO?低于60%需警惕氧供需失衡。03氧合狀態(tài)優(yōu)化方案02無創(chuàng)通氣（NIV）策略選擇對(duì)中重度低氧合并呼吸肌疲勞者，采用雙水平正壓通氣（BiPAP），調(diào)整吸氣相壓力（IPAP）至8-12cmH?O，呼氣相壓力（EPAP）至4-6cmH?O。機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)置插管患者需采用肺保護(hù)性通氣策略，潮氣量控制在6-8mL/kg（理想體重），平臺(tái)壓≤30cmH?O，適當(dāng)增加呼氣末正壓（PEEP）以減少肺泡塌陷。01高流量氧療（HFNC）應(yīng)用針對(duì)輕度低氧血癥患者，提供加溫濕化高流量氧氣，改善通氣/血流比例失調(diào)，減少呼吸功耗。普通肝素（UFH）個(gè)體化滴定初始負(fù)荷劑量80U/kg靜脈推注，維持輸注速率18U/kg/h，每6小時(shí)監(jiān)測(cè)APTT（目標(biāo)值1.5-2.5倍基線），腎功能不全者需減少劑量。抗凝用藥劑量調(diào)整低分子肝素（LMWH）體重調(diào)整依諾肝素1mg/kg皮下注射每12小時(shí)，肌酐清除率<30mL/min時(shí)減量至1mg/kg每日一次，監(jiān)測(cè)抗Xa因子活性（目標(biāo)0.6-1.0IU/mL）。直接口服抗凝藥（DOACs）轉(zhuǎn)換時(shí)機(jī)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定48小時(shí)后可過渡至利伐沙班（15mgbid×3周后20mgqd），嚴(yán)重肝損（Child-PughC級(jí)）或CrCl<15mL/min禁用。并發(fā)癥防控措施04出血風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)要點(diǎn)動(dòng)態(tài)評(píng)估凝血指標(biāo)定期監(jiān)測(cè)INR、APTT等凝血功能參數(shù)，尤其對(duì)于抗凝治療患者需保持INR在2-3的靶向范圍，避免過高導(dǎo)致出血或過低增加血栓風(fēng)險(xiǎn)。藥物相互作用管理排查患者合并用藥（如NSAIDs、抗血小板藥物），調(diào)整抗凝方案以減少藥物協(xié)同作用引發(fā)的出血風(fēng)險(xiǎn)。重點(diǎn)關(guān)注皮膚瘀斑、牙齦出血、鼻衄、黑便或血尿等臨床表現(xiàn)，若出現(xiàn)顱內(nèi)出血征兆（如頭痛、意識(shí)改變）需立即停藥并緊急處理。觀察出血傾向體征血栓復(fù)發(fā)預(yù)防策略規(guī)范化抗凝治療根據(jù)患者體重、腎功能及出血風(fēng)險(xiǎn)選擇低分子肝素或華法林，并確保過渡期重疊用藥，避免治療空白期導(dǎo)致血栓再形成。機(jī)械預(yù)防措施指導(dǎo)患者戒煙、控制高血壓及高脂血癥，對(duì)長(zhǎng)期臥床者制定漸進(jìn)性活動(dòng)計(jì)劃以降低血液高凝狀態(tài)。對(duì)高出血風(fēng)險(xiǎn)患者推薦間歇充氣加壓裝置（IPC）或梯度壓力彈力襪，促進(jìn)下肢靜脈回流，減少血液淤滯。危險(xiǎn)因素持續(xù)干預(yù)右心衰竭干預(yù)流程通過床旁超聲評(píng)估右心室功能及肺動(dòng)脈壓力，若出現(xiàn)頸靜脈怒張、肝頸回流征陽性或低血壓，提示右心負(fù)荷加重。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)維持SpO?>90%，必要時(shí)采用無創(chuàng)通氣或高流量氧療，降低肺動(dòng)脈阻力并改善心肌氧供。對(duì)心源性休克患者靜脈泵注多巴酚丁胺或去甲腎上腺素，增強(qiáng)心肌收縮力并維持器官灌注壓力。氧療與通氣支持限制液體入量，聯(lián)合利尿劑減輕右心前負(fù)荷，同時(shí)避免過度脫水導(dǎo)致心輸出量下降。容量管理策略01020403正性肌力藥物應(yīng)用?？谱o(hù)理操作05臥床期體位管理規(guī)范體位調(diào)整頻率與角度控制患者需保持15-30度半臥位，每2小時(shí)協(xié)助翻身一次，避免下肢靜脈血流淤滯，同時(shí)減少胸腔壓力對(duì)呼吸功能的影響。翻身時(shí)應(yīng)采用軸線翻身法，防止軀干扭曲導(dǎo)致血栓脫落風(fēng)險(xiǎn)。下肢活動(dòng)與壓力梯度襪使用體位性低血壓預(yù)防措施在醫(yī)生允許范圍內(nèi)指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)，每日3-4組，每組20次；同時(shí)規(guī)范穿戴醫(yī)用二級(jí)壓力梯度襪，確保襪體平整無褶皺，壓力自下而上遞減以促進(jìn)靜脈回流。改變體位時(shí)采用分段式起身法（臥位→坐位→站立），每次間隔1-2分鐘，床邊配備防跌倒警示標(biāo)識(shí)，必要時(shí)使用電動(dòng)升降床輔助體位轉(zhuǎn)換。123123導(dǎo)管護(hù)理安全標(biāo)準(zhǔn)中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)流程嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，每日評(píng)估穿刺點(diǎn)有無滲血、紅腫，透明敷料每7天更換一次，紗布敷料每2天更換。沖封管采用10ml以上注射器，正壓封管手法確保導(dǎo)管腔內(nèi)無血液殘留。抗凝藥物導(dǎo)管內(nèi)給藥規(guī)范經(jīng)導(dǎo)管輸注肝素或阿替普酶時(shí)，需雙人核對(duì)藥物濃度與輸注速度，使用專用輸液泵控制流速誤差不超過±5%，給藥前后用生理鹽水脈沖式?jīng)_管避免藥物相互作用。導(dǎo)管相關(guān)性血栓監(jiān)測(cè)指標(biāo)每日測(cè)量雙側(cè)臂圍（肘上10cm處），差值＞2cm時(shí)立即超聲排查；監(jiān)測(cè)D-二聚體動(dòng)態(tài)變化，結(jié)合患者出現(xiàn)不明原因發(fā)熱或局部疼痛時(shí)啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案。皮膚壓力性損傷預(yù)防潮濕管理策略失禁患者每2小時(shí)檢查會(huì)陰部皮膚，使用PH中性清潔劑配合無紡布輕柔擦拭，涂抹含氧化鋅的皮膚保護(hù)膜；出汗較多者更換吸濕性更強(qiáng)的醫(yī)用棉質(zhì)衣物。03營(yíng)養(yǎng)支持與組織灌注監(jiān)測(cè)每日評(píng)估血清白蛋白及血紅蛋白水平，對(duì)低于30g/L者聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)師制定高蛋白飲食計(jì)劃；使用經(jīng)皮氧分壓監(jiān)測(cè)儀定期檢測(cè)受壓部位組織氧合指數(shù)，數(shù)值＜40mmHg時(shí)啟動(dòng)多學(xué)科會(huì)診。0201高風(fēng)險(xiǎn)部位減壓方案骶尾部使用動(dòng)態(tài)交替壓力氣墊床，骨突處貼敷5cm厚水膠體敷料，側(cè)臥位時(shí)采用30度傾斜體位墊分散壓力，禁止直接臥于醫(yī)療器械（如氧氣管、監(jiān)護(hù)導(dǎo)線）上?？祻?fù)與健康教育06早期活動(dòng)分級(jí)方案低風(fēng)險(xiǎn)患者活動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且無并發(fā)癥的患者，建議在監(jiān)測(cè)下逐步進(jìn)行床旁坐起、站立等輕度活動(dòng)，每次不超過10分鐘，每日2-3次，逐步過渡到短距離步行。中高風(fēng)險(xiǎn)患者活動(dòng)限制對(duì)于存在右心功能不全或殘余血栓的患者，需嚴(yán)格臥床休息，待病情穩(wěn)定后由康復(fù)醫(yī)師評(píng)估制定個(gè)體化活動(dòng)計(jì)劃，避免突然增加心臟負(fù)荷?；顒?dòng)后監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括心率、血氧飽和度、呼吸困難程度及下肢腫脹情況，若出現(xiàn)指標(biāo)異常需立即停止活動(dòng)并重新評(píng)估病情?？鼓委熅蛹夜芾碓敿?xì)講解抗凝藥物（如華法林、利伐沙班）的服用時(shí)間、劑量及漏服補(bǔ)救措施，強(qiáng)調(diào)定期復(fù)查凝血功能的重要性，避免自行調(diào)整藥量。用藥依從性教育出血風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)飲食與藥物相互作用指導(dǎo)患者識(shí)別牙齦出血、皮下瘀斑、血尿等輕微出血癥狀，以及嘔血、黑便等嚴(yán)重出血表現(xiàn)，并制定緊急就醫(yī)流程。明確告知患者避免大量攝入維生素K含量高的食物（如菠菜、動(dòng)物肝臟），同