9-一、前言360度評估也稱多源評估、多層次評估等，源于企業(yè)經(jīng)營管理的精細(xì)化和對員工職業(yè)生涯規(guī)劃的重視。360度評估的應(yīng)用最早可以追溯到上個世紀(jì)三四十年代的軍方戰(zhàn)斗力評估和士兵選拔。20世紀(jì)60年代，美國TEAMS公司研究員對360度評估實(shí)施過程中的一系列問題進(jìn)行了大量研究并正式提出360度評估的概念。20世紀(jì)70年代，360度評估應(yīng)用于美國住院醫(yī)師管理。20世紀(jì)90年代，360度評估系統(tǒng)逐步在美國被引入住院醫(yī)師培訓(xùn)項(xiàng)目，并應(yīng)用于對住院醫(yī)師能力的評價(jià)。2002年，美國畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會“OutcomeProgram”項(xiàng)目提出了住院醫(yī)師的6大核心能力，即病人照顧、醫(yī)學(xué)知識、臨床工作中的學(xué)習(xí)與改善能力、人際溝通能力、專業(yè)素養(yǎng)、基于系統(tǒng)的臨床實(shí)踐能力，并展開關(guān)于采用360度評估來評估核心能力的有效性論證。2005年初，美國畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會網(wǎng)絡(luò)化360度評估系統(tǒng)全面上線并一直沿用至今。2007年，360度測評系統(tǒng)逐漸成為美國住院醫(yī)師能力評估的工具，它極大地幫助了美國住培質(zhì)量的提升和標(biāo)準(zhǔn)化的實(shí)現(xiàn)。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（簡稱“住培”）是指高等院校醫(yī)學(xué)類專業(yè)本科及以上學(xué)生，即臨床醫(yī)學(xué)類、口腔醫(yī)學(xué)類、中醫(yī)學(xué)類和中西醫(yī)結(jié)合類學(xué)生，在5年醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)后，以住院醫(yī)師身份在經(jīng)驗(yàn)豐富的上級醫(yī)師指導(dǎo)下從事臨床診療，接受理論與實(shí)踐緊密結(jié)合的系統(tǒng)化、規(guī)范化的教育培訓(xùn)。它是畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，為各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)培養(yǎng)具有良好的職業(yè)道德、扎實(shí)的醫(yī)學(xué)理論知識和臨床技能，能獨(dú)立、規(guī)范地承擔(dān)本專業(yè)常見多發(fā)疾病診療工作的臨床醫(yī)師。360度評估在醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域應(yīng)用于醫(yī)學(xué)生臨床教學(xué)、態(tài)度領(lǐng)域和操作領(lǐng)域的能力評價(jià),評價(jià)由與被評價(jià)者有密切關(guān)系的人共同完成，評價(jià)者通常為指導(dǎo)教師、護(hù)理人員、醫(yī)學(xué)生、病人、病人家屬等。國內(nèi)有研究表明,360度評估在臨床帶教中具有科學(xué)的指導(dǎo)作用,使用360度評估可信度高，且對個體能力的發(fā)展和公正考核評價(jià)具有重要意義。中國住培制度發(fā)展較晚，與國外尚有較大差距。2014年中國住培工作在全國推行并取得開創(chuàng)性成就，住培體系基本健全。2016年，美國華人執(zhí)業(yè)醫(yī)師協(xié)會總結(jié)和歸納了美國多個住培基地及不同專業(yè)的360度評估樣板，并結(jié)合中國的具體情況起草了住培360度評估方案。360度評估方案經(jīng)過國家衛(wèi)生健康委員會和中國醫(yī)師協(xié)會住培專家的審評和修改，隨后在全國兩百多家教學(xué)醫(yī)院進(jìn)行試點(diǎn)應(yīng)用。360度評估的優(yōu)點(diǎn)是能夠正確的反映被評價(jià)者的表現(xiàn)，并且將定性評價(jià)工作用細(xì)化的指標(biāo)進(jìn)行量化分析比較，消除評價(jià)者主觀因素對評價(jià)產(chǎn)生的偏差。SL醫(yī)院為三級甲等醫(yī)院，2014年起成為國家住培基地并承擔(dān)培訓(xùn)工作，現(xiàn)有內(nèi)科等20個專業(yè)培訓(xùn)基地，年在院住培醫(yī)師近600人。為了更好地了解住培師資帶教情況，及時發(fā)現(xiàn)帶教培訓(xùn)問題，強(qiáng)化教學(xué)質(zhì)量，住培醫(yī)師輪轉(zhuǎn)出科后與指導(dǎo)教師進(jìn)行背對背360度評估。早期，SL醫(yī)院采用紙質(zhì)問卷收集評估的方式，存在數(shù)據(jù)收集和分析工作量大、分析困難等問題；后來采用“問卷星”進(jìn)行在線數(shù)據(jù)填報(bào)，仍然存在數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析困難，且難以篩選異常數(shù)據(jù)的問題。因此，為了提高工作效率，改進(jìn)培訓(xùn)工作，采取線上評估和線下反饋結(jié)合的形式，對指導(dǎo)教師和培訓(xùn)醫(yī)師進(jìn)行多維度、背靠背評價(jià)。通過360度評估考核住院醫(yī)師和指導(dǎo)教師各方面的能力，從中發(fā)現(xiàn)問題，并制定具有針對性的改進(jìn)措施，不斷提高住培質(zhì)量，保證住院醫(yī)師培訓(xùn)的良性發(fā)展。同時提高指導(dǎo)老師的帶教能力和教學(xué)水平，保證培訓(xùn)基地的教學(xué)質(zhì)量。（一）對象與方法（二）結(jié)果與分析1.評估總體情況SL醫(yī)院2017年成為中國醫(yī)師協(xié)會首批360度評估試點(diǎn)單位，2017年底起在院內(nèi)試點(diǎn)推行360度在線評估，2018年1月起，在全院全面推廣使用用于住培醫(yī)師和指導(dǎo)教師的評估。采取線上評估和線下反饋結(jié)合的形式，對指導(dǎo)教師和住院醫(yī)師進(jìn)行多維度、背靠背評價(jià)。目前已在全院內(nèi)科、放射科等20個住培專業(yè)基地、55個培訓(xùn)輪轉(zhuǎn)科室全面推廣使用。2.住院醫(yī)師對指導(dǎo)教師的評價(jià)SL醫(yī)院住院醫(yī)師對指導(dǎo)教師的評價(jià)計(jì)分項(xiàng)共有10個指標(biāo)，涉及4個評估維度，分別從教學(xué)意愿、教學(xué)能力、臨床實(shí)踐與溝通能力、師德評價(jià)方面進(jìn)行評估，從題量上看這4個維度所占比例依次為4：3：2：1。評價(jià)項(xiàng)目最后一項(xiàng)為不計(jì)分項(xiàng)，即“其它意見與建議”，住培醫(yī)師對指導(dǎo)教師提出了廣泛的意見和建議。Cronbach信度分析信度系數(shù)值為0.984，評價(jià)項(xiàng)目全部均呈現(xiàn)出顯著性(p<0.05)。通過系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)2019年評估結(jié)果，將總分值分為滿意結(jié)果（4-5分）和不滿意結(jié)果（＜4分），結(jié)果顯示：住院醫(yī)師對指導(dǎo)教師總體評價(jià)為4.84±0.38，評價(jià)滿意率為96.53%，見表1。具體評價(jià)項(xiàng)目的滿意率，見表2。不滿意的主要指標(biāo)有：沒有運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)、臨床路徑和標(biāo)準(zhǔn)化治療進(jìn)行教學(xué)（12.43%），沒有為培訓(xùn)對象創(chuàng)造良好的培訓(xùn)和教學(xué)環(huán)境（11.89%），沒有較強(qiáng)的教學(xué)能力（11.89%)，沒有花足夠的時間參與培訓(xùn)對象的教學(xué)工作（10.81%），沒有認(rèn)真督導(dǎo)培訓(xùn)對象臨床工作（10.27%），值得注意的是不滿意的評估結(jié)果中出現(xiàn)了異常值。表1住院醫(yī)師對指導(dǎo)教師的評價(jià)（平均值±標(biāo)準(zhǔn)差）評價(jià)維度評價(jià)指標(biāo)滿分評價(jià)分值教學(xué)意愿熱心教學(xué)并愿意花足夠的時間參與培訓(xùn)對象的教學(xué)工作54.83±0.44能為培訓(xùn)對象創(chuàng)造良好的培訓(xùn)和教學(xué)環(huán)境54.83±0.44認(rèn)真督導(dǎo)培訓(xùn)對象臨床工作，致力于培養(yǎng)培訓(xùn)對象的獨(dú)立工作能力54.85±0.42對培訓(xùn)對象在培訓(xùn)中的表現(xiàn)做及時的反饋54.85±0.41教學(xué)能力是否有較強(qiáng)的教學(xué)能力54.84±0.41能夠運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)，臨床路徑和標(biāo)準(zhǔn)化治療進(jìn)行教學(xué)54.82±0.44教學(xué)查房和專業(yè)講座準(zhǔn)備充分，深入淺出，條理清楚54.83±0.43臨床實(shí)踐與溝通能力有較好的臨床經(jīng)驗(yàn)和熟練的臨床操作技能54.89±0.35有較強(qiáng)的溝通能力，并能與病人及其家屬保持健康的醫(yī)患關(guān)系54.86±0.39師德評價(jià)為人師表，工作努力并能與培訓(xùn)對象建立良好的工作關(guān)系54.87±0.40綜合得分54.84±0.38表2住院醫(yī)師對指導(dǎo)教師評價(jià)項(xiàng)目滿意率評價(jià)項(xiàng)目滿分滿意率（%）熱心教學(xué)并愿意花足夠的時間參與培訓(xùn)對象的教學(xué)工作597.61%能為培訓(xùn)對象創(chuàng)造良好的培訓(xùn)和教學(xué)環(huán)境597.37%是否有較強(qiáng)的教學(xué)能力597.37%有較好的臨床經(jīng)驗(yàn)和熟練的臨床操作技能598.56%有較強(qiáng)的溝通能力，并能與病人及其家屬保持健康的醫(yī)患關(guān)系598.33%能夠運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)，臨床路徑和標(biāo)準(zhǔn)化治療進(jìn)行教學(xué)597.25%認(rèn)真督導(dǎo)培訓(xùn)對象臨床工作，致力于培養(yǎng)培訓(xùn)對象的獨(dú)立工作能力597.73%對培訓(xùn)對象在培訓(xùn)中的表現(xiàn)做及時的反饋597.97%教學(xué)查房和專業(yè)講座準(zhǔn)備充分，深入淺出，條理清楚597.85%為人師表，工作努力并能與培訓(xùn)對象建立良好的工作關(guān)系597.85%二、討論（一）師資評價(jià)滿意情況本文初步了解SL醫(yī)院住培醫(yī)師對指導(dǎo)教師評價(jià)滿意情況，為提高指導(dǎo)教師教學(xué)質(zhì)量提供了較具體的數(shù)據(jù)。在評估問卷的信度分析中，信度系數(shù)為0.984，信度系數(shù)大于0.9說明住培360度師資評估問卷內(nèi)部一致性較高，問卷的信度較好。評估結(jié)果顯示，住培醫(yī)師對指導(dǎo)教師的評價(jià)滿意率為96.53%，總體滿意度比較高，表明住培醫(yī)師對指導(dǎo)教師綜合帶教能力比較滿意。從評價(jià)維度上看，臨床實(shí)踐與溝通能力和師德評價(jià)滿意度較高，其中在臨床實(shí)踐與溝通能力上指導(dǎo)教師有較好的臨床經(jīng)驗(yàn)和熟練的臨床操作技能，這與SL醫(yī)院雄厚的師資力量及其經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床教學(xué)師資隊(duì)伍緊密相關(guān)。（二）360度師資評估問卷具有良好的區(qū)分度對360度師資評估問卷進(jìn)行項(xiàng)目分析目的在于確定評估項(xiàng)目是否有效和合適。其原理是先對分析項(xiàng)求和，再將其分成高分組和低分組（以25%和75%分位數(shù)為界），然后使用T檢驗(yàn)對比高分組和低分組別的差異情況，如果有差異則說明評估項(xiàng)目設(shè)計(jì)合適，無差異說明評估項(xiàng)目無法區(qū)分出信息，設(shè)計(jì)不合理應(yīng)該進(jìn)行刪除處理。在分析結(jié)果中，高低兩組對于10個評價(jià)項(xiàng)目都呈現(xiàn)出顯著性(p<0.05)，說明差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，同時意味著這10個評估項(xiàng)目均具有良好的區(qū)分性，應(yīng)該保留。（三）教學(xué)過程中指導(dǎo)教師存在的問題及原因在評價(jià)不滿意的結(jié)果中，不滿意的維度主要集中在教學(xué)意愿和教學(xué)能力上，具體體現(xiàn)在教師不能運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)、臨床路徑和標(biāo)準(zhǔn)化治療進(jìn)行教學(xué)；不能為培訓(xùn)對象創(chuàng)造良好的培訓(xùn)和教學(xué)環(huán)境；沒有較強(qiáng)的教學(xué)能力；沒有花足夠的時間參與培訓(xùn)對象的教學(xué)工作；沒有認(rèn)真督導(dǎo)培訓(xùn)對象臨床工作等。教師在教學(xué)中存在的這些問題也是下一步對相關(guān)指導(dǎo)教師反饋和整改的重點(diǎn)。結(jié)合SL醫(yī)院的實(shí)際情況發(fā)現(xiàn)，在實(shí)際工作中，臨床醫(yī)生工作繁忙，在有限的時間下醫(yī)生們更重視醫(yī)療和科研工作，因此沒有足夠的時間參與住培醫(yī)師的教學(xué)指導(dǎo)工作。另外，醫(yī)療和科研有成熟的績效管理機(jī)制，與職稱晉升、評先評優(yōu)等個人榮譽(yù)相掛鉤。而臨床教學(xué)沒有相應(yīng)的硬性指標(biāo)，教師水平參差不齊，臨床教學(xué)組織實(shí)施具有隨機(jī)性，指導(dǎo)教師在臨床教學(xué)中付出的精力、住院醫(yī)師考核的成績與教師個人發(fā)展關(guān)聯(lián)性低，導(dǎo)致教學(xué)積極性低。（四）住院醫(yī)師對指導(dǎo)教師的意見和建議住培醫(yī)師在評估問卷中充分表達(dá)了對指導(dǎo)教師的意見和建議。從評價(jià)結(jié)果看，大部分住培醫(yī)師認(rèn)為指導(dǎo)教師非常優(yōu)秀，工作耐心細(xì)致、認(rèn)真負(fù)責(zé)，教學(xué)生動、經(jīng)驗(yàn)豐富、循循善誘，待人親切，在老師的教學(xué)中學(xué)到技能得以成長，在老師的指導(dǎo)下受益匪淺。另一部分住培醫(yī)師在老師的教學(xué)上提出了建議，他們希望老師在臨床實(shí)踐中能更多的結(jié)合實(shí)際病例進(jìn)行教學(xué)，在查房時多一些教學(xué)，在專業(yè)知識上多一些指點(diǎn)、多進(jìn)行病歷分析，做到理論知識與臨床實(shí)踐相結(jié)合。同時希望有更多實(shí)踐教學(xué)機(jī)會，將學(xué)到的知識用于臨床實(shí)踐中并積累經(jīng)驗(yàn)。合理的意見和建議將被用于師資隊(duì)伍建設(shè)管理之中。指導(dǎo)教師是住培工作的具體執(zhí)行者，高素質(zhì)、高水平的師資隊(duì)伍是提高培訓(xùn)質(zhì)量的根本保障，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的成功與否和師資的水平密切相關(guān)，而師資教學(xué)水平的不斷提高，也推動著住培工作不斷完善、逐步改進(jìn)。（五）評估數(shù)據(jù)異常值的處理異常值，又稱離群值，是指數(shù)值明顯偏離所屬數(shù)據(jù)絕大部分觀測值的個別值。360度師資評估問卷10個評價(jià)項(xiàng)目滿分均為5分，這里的異常值為1分和2分的數(shù)值。對于住院醫(yī)師對指導(dǎo)教師評價(jià)中出現(xiàn)的異常值處理，對比發(fā)現(xiàn)同一名住院醫(yī)師對同一位指導(dǎo)教師的多項(xiàng)評價(jià)指標(biāo)都出現(xiàn)極低值的情況居多，通過調(diào)取其他住院醫(yī)師對異常低值評估的指導(dǎo)教師的評估數(shù)據(jù)分析，發(fā)現(xiàn)評估結(jié)果基本滿意。通過調(diào)查了解出現(xiàn)這種情況的原因是指導(dǎo)教師在教學(xué)過程中對某一位住院醫(yī)師過于嚴(yán)格，導(dǎo)致該住院醫(yī)師在評價(jià)時針對性評低分。三、結(jié)論（一）強(qiáng)化師資隊(duì)伍建設(shè)指導(dǎo)教師的品德、行為和學(xué)識直接影響住院醫(yī)師的培養(yǎng)與成長，而住院醫(yī)師培訓(xùn)的效果間接反映了指導(dǎo)教師自身的帶教水平。師資培訓(xùn)關(guān)系到師資教學(xué)水平的提升，通過對評估結(jié)果的分析，將評估情況反饋指導(dǎo)教師，加強(qiáng)對指導(dǎo)教師教學(xué)方法和能力的培訓(xùn)，強(qiáng)調(diào)核心教學(xué)能力的構(gòu)建。通過開展指導(dǎo)教師交流會、住院醫(yī)師與指導(dǎo)教師的交流會、培訓(xùn)基地間的交流會、指導(dǎo)教師網(wǎng)絡(luò)交流平臺等措施來加強(qiáng)師資隊(duì)伍建設(shè)，將師資培訓(xùn)落到實(shí)處。同時每年制定計(jì)劃派遣骨干師資外出參加住培師資培訓(xùn)班，借鑒其它先進(jìn)的教學(xué)理念和方法。定期開展院內(nèi)培訓(xùn)，促進(jìn)師資對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的了解和認(rèn)識，提升師資的帶教水平。在教學(xué)方法上，指導(dǎo)教師應(yīng)該做到教學(xué)思路多樣化、教學(xué)方法多形式，著重培養(yǎng)住培醫(yī)師的臨床思維診療能力，積極引導(dǎo)住培醫(yī)師主動思考、主動探索、發(fā)現(xiàn)問題并解決問題。以滿足住培醫(yī)師需求為導(dǎo)向，通過臨床教學(xué)課程的系統(tǒng)培訓(xùn)，提高師資的臨床教學(xué)技能，并以師資的崗位勝任力為導(dǎo)向設(shè)置具體課程。即針對住培師資崗位勝任力5個方面：職業(yè)道德素質(zhì)、專業(yè)思維、專業(yè)能力、教學(xué)能力、人際協(xié)調(diào)能力，對住培師資培訓(xùn)課程進(jìn)行全方位的設(shè)計(jì)。通過開展師資技能競賽、教學(xué)能力評比等，來提高指導(dǎo)教師的教學(xué)能力。教師應(yīng)在教學(xué)過程中做到臨床實(shí)踐與理論教學(xué)相結(jié)合，從而豐富師資的臨床教學(xué)方法，提高師資的臨床教學(xué)技能。（二）完善激勵機(jī)制指導(dǎo)教師缺乏對師資培訓(xùn)的正確認(rèn)識以及自身臨床任務(wù)繁忙，部分指導(dǎo)教師對參加師資培訓(xùn)的意愿并不高，這直接影響了培訓(xùn)的效果。在今后的工作中應(yīng)該加強(qiáng)宣傳，提高指導(dǎo)教師對培訓(xùn)的認(rèn)同感和培訓(xùn)意愿，使其認(rèn)識到培訓(xùn)的目的和重要意義。同時建立和完善相應(yīng)的激勵機(jī)制，加強(qiáng)政策導(dǎo)向，鼓勵各培訓(xùn)基地完善師資績效考核辦法，保證指導(dǎo)教師教學(xué)時間和教學(xué)質(zhì)量等措施，來提高指導(dǎo)教師的工作積極性。合理的教學(xué)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助是住培師資隊(duì)伍建設(shè)的有力保障，師資教學(xué)與績效掛鉤，在一定程度上可以提高師資教學(xué)動力。加強(qiáng)科室考核和培訓(xùn)醫(yī)師評價(jià)，根據(jù)評估結(jié)果發(fā)放經(jīng)費(fèi)，激發(fā)師資的教學(xué)熱情和責(zé)任感。通過評選、表彰住培基地年度優(yōu)秀指導(dǎo)教師，來營造尊師重教的氛圍。（三）謹(jǐn)慎處理異常數(shù)據(jù)背靠背的360度師資評價(jià)使評價(jià)實(shí)現(xiàn)了全面、簡潔、匿名，真實(shí)表達(dá)了評價(jià)者的想法和需求的同時，難以避免相互包庇、故意評低分的現(xiàn)象。在下一步的工作中除了在教學(xué)巡查中要求指導(dǎo)教師調(diào)整教學(xué)方法外，可以根據(jù)指導(dǎo)教師和住院醫(yī)師互評結(jié)果，及時了解雙方在培訓(xùn)過程中存在的問題，核實(shí)指導(dǎo)教師實(shí)際指導(dǎo)住院醫(yī)師的情況是否與評估內(nèi)容相吻合，盡量減少異常數(shù)據(jù)的產(chǎn)生。四、結(jié)語360度評估在SL醫(yī)院運(yùn)轉(zhuǎn)良好，評估所需時間短、可操作性強(qiáng)，應(yīng)用于住培師資評價(jià)極大地提高了評估效率，并且評估數(shù)據(jù)存儲方便，便于快速篩選和系統(tǒng)分析，有良好的應(yīng)用價(jià)值。本文數(shù)據(jù)全面無缺失，數(shù)據(jù)信度質(zhì)量高，評價(jià)項(xiàng)目具有良好的區(qū)分度，住培醫(yī)師對指導(dǎo)教師總體評價(jià)滿意。通過360度評估，以評估結(jié)果促進(jìn)SL醫(yī)院建設(shè)