全麻聯(lián)合硬膜外麻醉管理指南演講人：日期:目錄CATALOGUE02操作技術(shù)規(guī)范03藥物管理策略04監(jiān)測管理重點05并發(fā)癥防治06術(shù)后管理流程01適應(yīng)癥與禁忌癥01適應(yīng)癥與禁忌癥PART適用手術(shù)類型與患者群體04020301腹部大手術(shù)適用于胃腸道腫瘤切除、肝膽胰復(fù)雜手術(shù)等需長時間麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛支持的病例，尤其對合并心肺功能不全患者可降低全麻藥物用量。胸科手術(shù)如肺葉切除術(shù)、食管手術(shù)等，硬膜外阻滯可有效控制術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，減少阿片類藥物需求，改善術(shù)后呼吸功能恢復(fù)。骨科大手術(shù)全髖/膝關(guān)節(jié)置換、脊柱側(cè)彎矯正等手術(shù)中，聯(lián)合麻醉能提供術(shù)中肌松與術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛，縮短康復(fù)周期。高危產(chǎn)科手術(shù)針對妊娠期高血壓、肥胖產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)，硬膜外導(dǎo)管可靈活轉(zhuǎn)為術(shù)后鎮(zhèn)痛，降低母嬰并發(fā)癥風(fēng)險。術(shù)前評估關(guān)鍵要點凝血功能篩查必須檢測血小板計數(shù)、凝血酶原時間（PT）及活化部分凝血活酶時間（APTT），排除凝血障礙或抗凝藥物干擾導(dǎo)致的硬膜外血腫風(fēng)險。脊柱解剖評估通過影像學(xué)檢查確認(rèn)無嚴(yán)重脊柱畸形、椎管內(nèi)占位或感染，確保穿刺路徑安全可行。心肺功能分級采用ASA分級結(jié)合心肺運動試驗，評估患者對聯(lián)合麻醉的耐受性，尤其關(guān)注慢性阻塞性肺病或心力衰竭患者。藥物過敏史與用藥史詳細(xì)記錄磺胺類、局部麻醉藥過敏史，以及當(dāng)前抗血小板/抗凝藥物使用情況，制定個體化麻醉方案。絕對與相對禁忌癥識別絕對禁忌癥包括患者拒絕、穿刺部位感染、顱內(nèi)壓增高、嚴(yán)重凝血功能異常（如血小板<50×10?/L）及急性神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄈ缍喟l(fā)性硬化急性期）。01相對禁忌癥涵蓋輕度凝血功能障礙（INR1.5-2.0）、慢性背痛伴腰椎退行性變、主動脈瓣重度狹窄等，需權(quán)衡風(fēng)險收益后決策。特殊人群限制膿毒癥患者避免硬膜外置管以防感染擴散，嚴(yán)重主動脈瓣狹窄者慎用因可能加重血流動力學(xué)波動。技術(shù)限制因素病態(tài)肥胖或脊柱嚴(yán)重畸形的患者可能因解剖標(biāo)志不清增加穿刺難度，需由經(jīng)驗豐富的麻醉醫(yī)師操作或選擇替代方案。02030402操作技術(shù)規(guī)范PART準(zhǔn)確觸診棘突間隙，優(yōu)先選擇L2-3或L3-4間隙，結(jié)合超聲或X線輔助定位以提高穿刺精準(zhǔn)度，避免誤入血管或蛛網(wǎng)膜下腔。硬膜外穿刺定位與置管技術(shù)解剖標(biāo)志識別與穿刺點選擇使用鈍頭針緩慢推進，感受黃韌帶突破感，通過注射空氣或生理鹽水確認(rèn)硬膜外腔位置，確保導(dǎo)管置入深度控制在3-5cm范圍內(nèi)。阻力消失法技術(shù)應(yīng)用置管后需回抽確認(rèn)無腦脊液或血液，觀察導(dǎo)管通暢性，避免打折或扭曲，同時記錄置管長度及患者反應(yīng)。導(dǎo)管置入與回抽測試全麻誘導(dǎo)與維持銜接要點藥物協(xié)同與劑量調(diào)整全麻誘導(dǎo)階段需減少靜脈麻醉藥用量，避免與硬膜外麻醉疊加導(dǎo)致循環(huán)抑制，推薦采用丙泊酚聯(lián)合短效阿片類藥物平穩(wěn)過渡。麻醉深度評估結(jié)合BIS或熵指數(shù)監(jiān)測，確保麻醉深度適宜，避免術(shù)中知曉或過度鎮(zhèn)靜，同時關(guān)注硬膜外阻滯平面與全麻效果的協(xié)同性。通氣管理與氧合監(jiān)測誘導(dǎo)后立即控制通氣，監(jiān)測ETCO2及SpO2，調(diào)整呼吸參數(shù)維持PaCO2在正常范圍，預(yù)防高碳酸血癥或低氧事件。導(dǎo)管固定與無菌保護注入含1.5%利多卡因與腎上腺素（1:20萬）的測試劑量3ml，監(jiān)測5分鐘內(nèi)心率、血壓變化及感覺阻滯范圍，排除誤入血管或蛛網(wǎng)膜下腔。測試劑量選擇與觀察持續(xù)輸注參數(shù)設(shè)定根據(jù)手術(shù)類型調(diào)整硬膜外給藥速率，復(fù)合局麻藥與阿片類藥物時需個體化配置濃度，維持阻滯平面在T4-T10區(qū)間。采用透明敷貼固定導(dǎo)管，避免壓迫或牽拉，定期檢查敷料完整性，嚴(yán)格無菌操作以降低感染風(fēng)險。導(dǎo)管固定與測試劑量規(guī)范03藥物管理策略PART局部麻醉藥選擇與濃度配比羅哌卡因與布比卡因的優(yōu)選羅哌卡因因其心臟毒性較低且感覺-運動阻滯分離特性，成為硬膜外麻醉的首選；布比卡因則適用于長時間手術(shù)，但需嚴(yán)格監(jiān)控濃度（0.125%-0.25%）。濃度梯度調(diào)整復(fù)合佐劑應(yīng)用根據(jù)手術(shù)類型調(diào)整濃度，如剖宮產(chǎn)推薦0.1%-0.2%羅哌卡因，下肢手術(shù)可提高至0.5%以增強運動阻滯效果。聯(lián)合腎上腺素（1:200,000）或可樂定（1μg/kg）可延長阻滯時間并減少全身毒性反應(yīng)。12303全麻藥物協(xié)同使用原則02阿片類藥物減量策略硬膜外麻醉下，芬太尼或舒芬太尼用量需減少30%-50%，避免呼吸抑制與術(shù)后惡心嘔吐風(fēng)險。肌松藥的精準(zhǔn)調(diào)控羅庫溴銨或順阿曲庫銨的劑量應(yīng)基于神經(jīng)肌肉監(jiān)測結(jié)果調(diào)整，避免術(shù)后殘余肌松效應(yīng)。01靜脈誘導(dǎo)與吸入維持的平衡丙泊酚（1.5-2.5mg/kg）聯(lián)合瑞芬太尼（0.5-1μg/kg）誘導(dǎo)后，切換為七氟烷（1-1.5MAC）維持，確保麻醉深度與血流動力學(xué)穩(wěn)定。硬膜外持續(xù)輸注0.1%羅哌卡因+2μg/ml芬太尼，聯(lián)合靜脈對乙酰氨基酚（15mg/kg）每6小時給藥。多模式鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)框架預(yù)設(shè)補救鎮(zhèn)痛方案，如靜脈嗎啡（0.05mg/kg）或硬膜外追加0.125%布比卡因5ml，需評估呼吸功能后執(zhí)行。爆發(fā)痛處理預(yù)案根據(jù)患者年齡、體重及肝腎功能動態(tài)調(diào)整藥物劑量，尤其警惕老年患者阿片類藥物蓄積風(fēng)險。個體化劑量調(diào)整術(shù)后鎮(zhèn)痛給藥方案設(shè)計04監(jiān)測管理重點PART循環(huán)系統(tǒng)動態(tài)監(jiān)測指標(biāo)動脈血壓波動分析中心靜脈壓與心輸出量監(jiān)測心電波形與心率變異性持續(xù)監(jiān)測收縮壓、舒張壓及平均動脈壓，重點關(guān)注血壓驟降或異常升高現(xiàn)象，及時調(diào)整血管活性藥物用量以維持血流動力學(xué)穩(wěn)定。通過心電圖實時觀察ST段變化、心律失常類型及頻率，結(jié)合心率變異性評估自主神經(jīng)功能狀態(tài)，預(yù)防心肌缺血事件發(fā)生。對于高危患者需放置中心靜脈導(dǎo)管，動態(tài)監(jiān)測中心靜脈壓及心輸出量，指導(dǎo)液體治療與血管活性藥物使用策略。麻醉深度與阻滯平面評估體感誘發(fā)電位（SSEP）檢測針對脊柱手術(shù)患者，通過SSEP評估硬膜外阻滯對脊髓傳導(dǎo)功能的影響，及時調(diào)整局麻藥濃度與劑量。03皮膚節(jié)段測試法采用針刺或冷感測試法確定硬膜外阻滯平面，確保阻滯范圍覆蓋手術(shù)區(qū)域，同時避免平面過高引發(fā)呼吸抑制。0201腦電雙頻指數(shù)（BIS）監(jiān)測利用BIS數(shù)值量化麻醉深度，目標(biāo)范圍維持在40-60之間，避免術(shù)中知曉或過度鎮(zhèn)靜導(dǎo)致的循環(huán)抑制。運動神經(jīng)功能評估全麻期間觀察瞳孔大小、對光反射及角膜反射，聯(lián)合麻醉蘇醒期需重點鑒別全麻殘留與神經(jīng)損傷導(dǎo)致的意識障礙。瞳孔反應(yīng)與意識狀態(tài)術(shù)后感覺異常追蹤記錄患者術(shù)后肢體麻木、刺痛等異常感覺的分布與持續(xù)時間，早期發(fā)現(xiàn)神經(jīng)根損傷或硬膜外血腫征兆。術(shù)中定期檢查患者肢體活動能力，尤其關(guān)注硬膜外麻醉后下肢肌力變化，排除脊髓壓迫或血腫形成風(fēng)險。神經(jīng)功能狀態(tài)觀察要點05并發(fā)癥防治PART循環(huán)呼吸抑制緊急處理立即監(jiān)測患者血壓、心率、血氧飽和度及呼吸頻率，判斷抑制程度，必要時啟動緊急氣道管理流程?？焖僭u估生命體征根據(jù)抑制情況暫?；驕p少麻醉藥物輸注，同時給予血管活性藥物（如麻黃堿、去氧腎上腺素）維持循環(huán)穩(wěn)定。對于低血壓患者，快速補充晶體液或膠體液，結(jié)合中心靜脈壓監(jiān)測優(yōu)化容量狀態(tài)。調(diào)整麻醉藥物劑量若出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸抑制，立即面罩給氧或氣管插管，必要時使用呼吸機輔助通氣，確保氧合充分。輔助通氣支持01020403液體復(fù)蘇與容量管理神經(jīng)損傷預(yù)防與識別嚴(yán)格遵循解剖定位原則，避免反復(fù)穿刺或粗暴進針，減少硬膜外血腫或神經(jīng)根損傷風(fēng)險。規(guī)范穿刺操作技術(shù)重點關(guān)注患者下肢運動、感覺及反射功能，若出現(xiàn)異常麻木、無力或排尿障礙，需緊急影像學(xué)檢查排除血腫或壓迫。術(shù)后神經(jīng)功能評估聯(lián)合肌電圖或體感誘發(fā)電位監(jiān)測，早期發(fā)現(xiàn)神經(jīng)受壓或缺血跡象，及時調(diào)整導(dǎo)管位置或終止操作。術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測010302硬膜外給藥前回抽確認(rèn)無血或腦脊液，避免高濃度局麻藥誤注，降低化學(xué)性神經(jīng)炎風(fēng)險。藥物預(yù)防措施04藥物不良反應(yīng)應(yīng)對流程局麻藥毒性反應(yīng)處理立即停止給藥，給予脂肪乳劑（如20%Intralipid）靜脈輸注，同時維持氣道通暢并控制癲癇發(fā)作。阿片類藥物副作用管理針對呼吸抑制，靜脈注射納洛酮拮抗；對于惡心嘔吐，聯(lián)合使用5-HT3受體拮抗劑（如昂丹司瓊）。過敏反應(yīng)緊急預(yù)案出現(xiàn)皮疹、支氣管痙攣或休克時，立即停用可疑藥物，皮下注射腎上腺素，并靜脈給予糖皮質(zhì)激素和抗組胺藥。藥物相互作用防范術(shù)前詳細(xì)詢問用藥史，避免硬膜外麻醉與抗凝藥、抗血小板藥聯(lián)用，減少出血或增效風(fēng)險。06術(shù)后管理流程PARTPACU監(jiān)護標(biāo)準(zhǔn)與拔管指征持續(xù)監(jiān)測患者心率、血壓、血氧飽和度及呼吸頻率，確保各項指標(biāo)穩(wěn)定在安全范圍內(nèi)，重點關(guān)注有無低氧血癥或循環(huán)波動。生命體征監(jiān)測01評估患者抬頭時間、握力及自主呼吸潮氣量，確保肌松藥殘余作用完全逆轉(zhuǎn)，動脈血氣分析結(jié)果符合拔管標(biāo)準(zhǔn)（如PaO?>60mmHg、PaCO?<50mmHg）。肌力與通氣功能03通過格拉斯哥昏迷評分（GCS）或簡易指令反應(yīng)測試，確認(rèn)患者神志清醒、定向力恢復(fù)，避免過早拔管導(dǎo)致誤吸風(fēng)險。意識恢復(fù)評估02采用視覺模擬評分（VAS）量化疼痛程度，必要時追加鎮(zhèn)痛藥物，避免因疼痛或躁動延遲拔管時機。疼痛與躁動控制04硬膜外導(dǎo)管撤除時機撤管前需檢查下肢運動及感覺功能，排除硬膜外血腫或神經(jīng)損傷征象，確保無局部麻木或肌力減退。神經(jīng)功能評估觀察穿刺點有無紅腫、滲液或發(fā)熱，懷疑感染時需延遲撤管并送細(xì)菌培養(yǎng)，預(yù)防硬膜外膿腫形成。感染征象排查檢測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）、血小板計數(shù)及活化部分凝血活酶時間（APTT），避免凝血功能障礙導(dǎo)致椎管內(nèi)出血風(fēng)險。凝血功能篩查010302結(jié)合術(shù)后疼痛評分及患者活動需求，若仍需持續(xù)鎮(zhèn)痛可保留導(dǎo)管，但需每日評估導(dǎo)管留置必要性。鎮(zhèn)痛需求平衡04術(shù)后隨訪與記錄規(guī)范并發(fā)癥系統(tǒng)追蹤