演講人：日期:主動(dòng)脈夾層處理流程培訓(xùn)指導(dǎo)目錄CATALOGUE01識(shí)別與初步評(píng)估02快速分診評(píng)估03緊急生命支持04影像診斷與分型05緊急處置決策06術(shù)后/出院管理PART01識(shí)別與初步評(píng)估典型癥狀識(shí)別要點(diǎn)突發(fā)劇烈胸痛疼痛常被描述為“撕裂樣”或“刀割樣”，多位于胸骨后或肩胛間區(qū)，可向頸部、背部或腹部放射，需與急性心肌梗死鑒別。血壓異常波動(dòng)患者可能出現(xiàn)雙側(cè)上肢血壓不對(duì)稱(chēng)（差值＞20mmHg）或難以控制的高血壓，部分病例因心包填塞表現(xiàn)為低血壓甚至休克。器官灌注不足表現(xiàn)包括意識(shí)障礙、少尿、肢體脈搏減弱或消失等，提示夾層累及重要分支血管導(dǎo)致缺血性損傷。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如偏癱、截癱、聲音嘶?。ê矸瞪窠?jīng)受壓）或霍納綜合征，提示主動(dòng)脈夾層擴(kuò)展至頭臂干或脊髓動(dòng)脈。高危因素快速篩查血管基礎(chǔ)疾病史重點(diǎn)詢(xún)問(wèn)馬凡綜合征、Ehlers-Danlos綜合征、大動(dòng)脈炎等結(jié)締組織病，以及已知的主動(dòng)脈瘤或主動(dòng)脈瓣病變。02040301創(chuàng)傷或醫(yī)源性因素近期接受過(guò)主動(dòng)脈導(dǎo)管操作、心臟手術(shù)或胸部鈍器傷患者應(yīng)納入高危評(píng)估。高血壓控制情況未規(guī)律服藥或血壓長(zhǎng)期未達(dá)標(biāo)的患者風(fēng)險(xiǎn)顯著增高，需特別關(guān)注舒張壓持續(xù)＞100mmHg的病例。妊娠相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)妊娠后期及產(chǎn)褥期女性因血流動(dòng)力學(xué)變化易發(fā)生主動(dòng)脈夾層，需結(jié)合激素水平變化綜合判斷。初步體征檢查規(guī)范血管雜音聽(tīng)診使用鐘型聽(tīng)診器在胸骨旁、鎖骨上窩及腹部系統(tǒng)聽(tīng)診，發(fā)現(xiàn)新出現(xiàn)的收縮期或舒張期雜音提示可能存在主動(dòng)脈瓣反流或分支血管狹窄。01四肢脈搏對(duì)比觸診同步觸診橈動(dòng)脈、股動(dòng)脈及足背動(dòng)脈，記錄脈搏強(qiáng)度、對(duì)稱(chēng)性和延遲現(xiàn)象，下肢脈搏消失需警惕Ⅲ型夾層。神經(jīng)系統(tǒng)專(zhuān)科評(píng)估通過(guò)格拉斯哥昏迷量表（GCS）、肌力分級(jí)及病理反射檢查，早期發(fā)現(xiàn)脊髓或腦缺血體征。心包填塞征象識(shí)別觀察頸靜脈怒張、奇脈（吸氣時(shí)收縮壓下降＞10mmHg）及心音遙遠(yuǎn)等表現(xiàn)，需緊急超聲心動(dòng)圖確認(rèn)。020304PART02快速分診評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)分級(jí)穩(wěn)定型患者血壓、心率等生命體征平穩(wěn)，無(wú)急性循環(huán)衰竭表現(xiàn)，可耐受進(jìn)一步影像學(xué)檢查及非緊急手術(shù)干預(yù)。不穩(wěn)定型出現(xiàn)低血壓、休克或嚴(yán)重高血壓難以控制，需立即采取升壓或降壓措施，并優(yōu)先考慮急診手術(shù)或介入治療。臨界型生命體征處于波動(dòng)狀態(tài)，需密切監(jiān)測(cè)并隨時(shí)準(zhǔn)備升級(jí)為緊急處理，避免病情惡化導(dǎo)致不可逆損傷。器官灌注受損評(píng)估中樞神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估意識(shí)狀態(tài)、瞳孔反應(yīng)及肢體活動(dòng)能力，若出現(xiàn)偏癱、昏迷或瞳孔不等大，提示腦灌注不足或卒中可能。監(jiān)測(cè)尿量及血肌酐水平，少尿或無(wú)尿可能反映腎動(dòng)脈受累或急性腎損傷，需及時(shí)干預(yù)以保護(hù)腎功能。關(guān)注腹痛程度、腸鳴音及乳酸水平，持續(xù)劇烈腹痛伴代謝性酸中毒提示腸系膜動(dòng)脈缺血，需緊急血運(yùn)重建。檢查四肢脈搏、皮溫及顏色，脈搏消失或肢體蒼白冰涼提示夾層累及分支動(dòng)脈，需血管外科會(huì)診。腎臟功能腸道缺血肢體缺血突發(fā)劇烈胸背痛伴血紅蛋白進(jìn)行性下降，可能預(yù)示夾層滲血或即將破裂，需緊急手術(shù)干預(yù)。臨床癥狀既往高血壓控制不佳或結(jié)締組織疾病（如馬凡綜合征）患者，血管壁脆弱性增加，破裂風(fēng)險(xiǎn)顯著升高。合并癥影響01020304通過(guò)CT或MRI觀察假腔直徑、內(nèi)膜撕裂范圍及周?chē)[情況，假腔持續(xù)擴(kuò)張或外膜鈣化中斷提示高破裂風(fēng)險(xiǎn)。影像學(xué)特征血壓驟降或心包填塞征象（如頸靜脈怒張、奇脈）提示急性破裂可能，需立即心包穿刺或開(kāi)胸探查。血流動(dòng)力學(xué)變化夾層破裂風(fēng)險(xiǎn)判定PART03緊急生命支持鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用規(guī)范阿片類(lèi)藥物選擇與劑量?jī)?yōu)先使用嗎啡或芬太尼等強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥，初始劑量需根據(jù)患者體重和疼痛程度調(diào)整，靜脈注射后持續(xù)評(píng)估鎮(zhèn)痛效果，避免呼吸抑制等副作用。非阿片類(lèi)輔助用藥可聯(lián)合使用對(duì)乙酰氨基酚或非甾體抗炎藥（NSAIDs）以增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，但需監(jiān)測(cè)肝功能及胃腸道反應(yīng)，尤其對(duì)腎功能不全患者需謹(jǐn)慎。給藥途徑與監(jiān)測(cè)首選靜脈給藥以確保快速起效，同時(shí)需持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、血氧飽和度及意識(shí)狀態(tài)，及時(shí)調(diào)整給藥方案。血壓控制目標(biāo)范圍動(dòng)態(tài)調(diào)整策略根據(jù)患者反應(yīng)每5-10分鐘監(jiān)測(cè)血壓一次，逐步調(diào)整藥物劑量，避免血壓驟降導(dǎo)致臟器灌注不足。03首選β受體阻滯劑（如艾司洛爾）聯(lián)合血管擴(kuò)張劑（如硝普鈉），β受體阻滯劑需先于血管擴(kuò)張劑使用以抑制反射性心率增快。02降壓藥物選擇收縮壓目標(biāo)值需將收縮壓控制在100-120mmHg范圍內(nèi)，以降低主動(dòng)脈壁剪切力，避免夾層進(jìn)一步擴(kuò)展或破裂。01心率控制標(biāo)準(zhǔn)流程目標(biāo)心率范圍維持心率在60-80次/分，以減少主動(dòng)脈壁的機(jī)械應(yīng)力，降低夾層惡化的風(fēng)險(xiǎn)。β受體阻滯劑應(yīng)用若β受體阻滯劑不耐受，可考慮使用鈣通道阻滯劑（如地爾硫卓），但需密切監(jiān)測(cè)心電圖以防房室傳導(dǎo)阻滯。靜脈推注艾司洛爾或美托洛爾，根據(jù)心率反應(yīng)調(diào)整輸注速率，禁忌證包括急性心力衰竭或嚴(yán)重支氣管哮喘。替代藥物方案PART04影像診斷與分型掃描參數(shù)優(yōu)化必須進(jìn)行多平面重組（MPR）、最大密度投影（MIP）及容積再現(xiàn)（VR）后處理，重點(diǎn)觀察主動(dòng)脈全程走行、破口位置、血栓形成情況及器官灌注差異。三維重建技術(shù)應(yīng)用偽影識(shí)別與規(guī)避注意消除患者呼吸運(yùn)動(dòng)偽影及鈣化導(dǎo)致的線束硬化偽影，對(duì)心率>80次/分者建議采用心電門(mén)控技術(shù)以提高圖像質(zhì)量。采用薄層（≤1mm）高分辨率掃描，確保夾層內(nèi)膜片、真假腔及分支血管的清晰顯示，注射對(duì)比劑流速需控制在4-5ml/s，延遲時(shí)間通過(guò)團(tuán)注追蹤技術(shù)精確設(shè)定。CTA檢查操作要點(diǎn)StanfordA型核心特征StanfordB型界定標(biāo)準(zhǔn)特殊亞型處理原則Stanford分型判定標(biāo)準(zhǔn)累及升主動(dòng)脈（無(wú)論破口起源），需特別關(guān)注冠狀動(dòng)脈開(kāi)口、主動(dòng)脈瓣及頭臂干是否受累，此類(lèi)患者24小時(shí)內(nèi)死亡率每小時(shí)增加1%，需緊急手術(shù)干預(yù)。病變局限于降主動(dòng)脈（左鎖骨下動(dòng)脈以遠(yuǎn)），但需評(píng)估是否存在內(nèi)臟動(dòng)脈缺血、夾層擴(kuò)展或破裂征象，復(fù)雜型B型需考慮TEVAR治療。對(duì)非典型病例如壁內(nèi)血腫（IMH）或穿透性潰瘍（PAU），需結(jié)合動(dòng)態(tài)隨訪影像判斷進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)，IMH累及升主動(dòng)脈應(yīng)按A型管理。重要分支血管評(píng)估內(nèi)臟動(dòng)脈缺血判斷重點(diǎn)觀察腹腔干、腸系膜上動(dòng)脈及腎動(dòng)脈起源自真腔或假腔，出現(xiàn)"延遲增強(qiáng)"或分支血管顯影淡提示缺血，需血管內(nèi)干預(yù)恢復(fù)血流。頭臂血管灌注分析明確無(wú)名動(dòng)脈、左頸總動(dòng)脈及左鎖骨下動(dòng)脈真假腔供血情況，存在灌注不良時(shí)需優(yōu)先重建分支血管，防止腦卒中發(fā)生。冠狀動(dòng)脈受累評(píng)估通過(guò)CTA評(píng)估左主干及右冠開(kāi)口是否被夾層累及，合并冠脈缺血者需同期行CABG，瓣膜反流程度需用超聲心動(dòng)圖補(bǔ)充評(píng)估。PART05緊急處置決策A型夾層手術(shù)指征需緊急外科修復(fù)，防止夾層擴(kuò)展導(dǎo)致心包填塞、主動(dòng)脈破裂或冠狀動(dòng)脈受累等致命并發(fā)癥。累及升主動(dòng)脈或主動(dòng)脈弓如出現(xiàn)腦缺血、心肌梗死、腸系膜缺血或肢體缺血等表現(xiàn)，需立即手術(shù)恢復(fù)血流灌注。合并器官灌注不良影像學(xué)提示血腫擴(kuò)大、胸腔積血或血壓難以維持時(shí)，需限期手術(shù)干預(yù)。進(jìn)行性血腫或破裂征象即使夾層范圍局限，因基礎(chǔ)血管病變易進(jìn)展，建議早期手術(shù)置換病變段主動(dòng)脈。馬凡綜合征等遺傳性疾病B型夾層藥物/介入選擇若直徑>5.5cm或年增長(zhǎng)>5mm，需評(píng)估介入或開(kāi)放手術(shù)干預(yù)必要性。慢性?shī)A層合并動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張結(jié)合開(kāi)窗技術(shù)、分支支架或雜交手術(shù)，重建腸系膜上動(dòng)脈、腎動(dòng)脈等關(guān)鍵分支血流。內(nèi)臟動(dòng)脈受累優(yōu)先考慮胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（TEVAR），覆蓋近端破口以改善遠(yuǎn)端灌注。分支血管缺血或夾層進(jìn)展首選降壓和鎮(zhèn)痛治療，目標(biāo)收縮壓控制在100-120mmHg，心率<60次/分，減少主動(dòng)脈壁剪切力。無(wú)并發(fā)癥的穩(wěn)定型B型夾層急性心包填塞立即心包穿刺引流，同時(shí)準(zhǔn)備急診手術(shù)修補(bǔ)主動(dòng)脈破口，避免循環(huán)崩潰。脊髓缺血風(fēng)險(xiǎn)TEVAR術(shù)中采用腦脊液引流、維持平均動(dòng)脈壓>90mmHg，必要時(shí)聯(lián)合肋間動(dòng)脈重建。腎功能惡化優(yōu)化容量狀態(tài)，避免造影劑腎病，必要時(shí)行腎臟替代治療或腎動(dòng)脈血運(yùn)重建。術(shù)后吻合口漏或內(nèi)漏根據(jù)分型選擇覆膜支架延長(zhǎng)、彈簧圈栓塞或二次手術(shù)修復(fù)。并發(fā)癥應(yīng)急處理方案PART06術(shù)后/出院管理持續(xù)監(jiān)測(cè)心率、血壓、中心靜脈壓及心輸出量，確保循環(huán)穩(wěn)定，避免術(shù)后低血壓或高血壓危象。定期檢查瞳孔反應(yīng)、意識(shí)狀態(tài)及肢體活動(dòng)，早期識(shí)別脊髓或腦缺血等神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。記錄每小時(shí)尿量，監(jiān)測(cè)血肌酐和尿素氮水平，預(yù)防急性腎損傷，必要時(shí)啟動(dòng)腎臟替代治療。通過(guò)血?dú)夥治鲈u(píng)估氧合與通氣狀況，調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，預(yù)防肺不張或呼吸衰竭。ICU監(jiān)護(hù)重點(diǎn)指標(biāo)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估腎功能與尿量觀察呼吸功能支持長(zhǎng)期血壓控制策略指導(dǎo)患者居家使用便攜式血壓儀，記錄晨起、夜間及活動(dòng)后血壓，避免晝夜波動(dòng)過(guò)大。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)生活方式干預(yù)并發(fā)癥預(yù)防根據(jù)患者耐受性選擇β受體阻滯劑、ACEI/ARB或鈣通道阻滯劑，逐步調(diào)整劑量至目標(biāo)血壓（通常＜120/80mmHg）。強(qiáng)調(diào)低鹽飲食、戒煙限酒、規(guī)律有氧運(yùn)動(dòng)及體重管理，減少血壓控制的藥物依賴(lài)。定期評(píng)估靶器官損害（如左心室肥厚、蛋白尿），及時(shí)調(diào)整治療方案以延緩疾病進(jìn)展。個(gè)體化藥物方案隨訪計(jì)劃與復(fù)診標(biāo)準(zhǔn)階