尺橈骨雙骨折的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者張某，男性，45歲，已婚，工人，因“外傷后左側(cè)前臂疼痛、腫脹、活動受限2小時”于2025年3月15日14:00急診入院?；颊呱裰厩宄?，精神狀態(tài)尚可，營養(yǎng)中等，自動體位（入院時由家屬攙扶），查體合作。既往體健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)史、輸血史，無藥物及食物過敏史。個人史：吸煙20年，每日約10支，偶爾飲酒，否認(rèn)粉塵、毒物接觸史。家族史：無特殊遺傳病史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者2小時前在工地作業(yè)時，不慎從3米高腳手架墜落，左側(cè)前臂先著地，當(dāng)即出現(xiàn)左側(cè)前臂劇烈疼痛，迅速腫脹，伴活動受限，無法自主抬舉左上肢。無頭暈、頭痛、惡心、嘔吐，無胸悶、胸痛、呼吸困難，無腹痛、腹脹及肢體麻木、感覺異常。家屬急呼120送至我院急診，急診行左側(cè)前臂X線片檢查示：左側(cè)尺橈骨中段粉碎性骨折，骨折端移位明顯。急診予左側(cè)前臂夾板臨時固定、冷敷處理后，為求進(jìn)一步治療收入我科。入院時患者仍感左側(cè)前臂疼痛劇烈，VAS疼痛評分8分，煩躁不安，迫切希望緩解疼痛并得到有效治療。（三）體格檢查T：36.8℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：125/80mmHg，SpO?：98%（自然空氣下）。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常分泌物。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)呼吸動度一致，語顫對稱，雙肺叩診清音，聽診呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第五肋間鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱生理彎曲存在，無畸形，活動自如。專科檢查：左側(cè)前臂明顯腫脹，較右側(cè)增粗約3-，前臂中段可見皮下淤血斑，**局部皮膚張力較高，皮溫稍高于健側(cè)。左側(cè)尺橈骨中段可觸及明顯骨擦感及異?；顒?，壓痛（++++），縱向叩擊痛陽性。左腕關(guān)節(jié)及肘關(guān)節(jié)活動受限，左手各指末梢血液循環(huán)良好，皮膚紅潤，皮溫正常，毛細(xì)血管充盈時間約2秒，左手拇指、食指、中指、無名指、小指感覺正常，指間關(guān)節(jié)活動尚可。右側(cè)前臂及雙下肢無異常。（四）輔助檢查1.X線檢查：2025年3月15日急診左側(cè)前臂正側(cè)位片示：左側(cè)尺橈骨中段骨質(zhì)連續(xù)性中斷，可見粉碎性骨折線，骨折端移位明顯，尺骨骨折塊向掌側(cè)移位約1.5-，橈骨骨折塊向背側(cè)移位約2-，骨折端周圍軟組織腫脹影。肘關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)未見明顯骨折及脫位征象。2.血常規(guī)：2025年3月15日14:30血常規(guī)示：白細(xì)胞計數(shù)10.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比75.2%，淋巴細(xì)胞百分比20.3%，紅細(xì)胞計數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白145g/L，血小板計數(shù)230×10?/L。3.凝血功能：凝血酶原時間11.5秒，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.02，活化部分凝血活酶時間35.2秒，凝血酶時間16.8秒，纖維蛋白原3.2g/L。4.肝腎功能、電解質(zhì)：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶22U/L，總膽紅素15.3μmol/L，直接膽紅素5.1μmol/L，間接膽紅素10.2μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐85μmol/L，鉀3.5mmol/L，鈉1xmmol/L，氯102mmol/L，鈣2.25mmol/L。5.心電圖：竇性心律，心率88次/分，大致正常心電圖。（五）護(hù)理評估1.疼痛評估：患者左側(cè)前臂疼痛劇烈，VAS疼痛評分8分，疼痛性質(zhì)為刺痛、脹痛，活動后疼痛加劇，休息后稍有緩解，影響睡眠及情緒。2.肢體功能評估：左側(cè)前臂腫脹、畸形，肘關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)活動受限，無法完成屈伸、旋轉(zhuǎn)等動作，左手握力明顯下降。3.心理狀態(tài)評估：患者因突發(fā)外傷導(dǎo)致骨折，擔(dān)心治療效果及術(shù)后恢復(fù)情況，出現(xiàn)焦慮、煩躁情緒，情緒評分（SAS）65分，屬于中度焦慮。4.營養(yǎng)狀況評估：患者營養(yǎng)中等，體重65kg，身高175-，BMI21.2kg/m2，近期飲食睡眠正常，無營養(yǎng)不良征象。5.潛在并發(fā)癥評估：存在骨筋膜室綜合征、感染、骨折延遲愈合或不愈合、關(guān)節(jié)僵硬、神經(jīng)血管損傷等潛在并發(fā)癥風(fēng)險，其中骨筋膜室綜合征風(fēng)險較高，需重點觀察。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）護(hù)理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（入院1-3天）：患者疼痛明顯緩解，VAS疼痛評分降至4分以下；左側(cè)前臂腫脹減輕，皮膚張力降低；未發(fā)生骨筋膜室綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥；患者焦慮情緒有所緩解，SAS評分降至50分以下。2.中期目標(biāo)（入院4-14天）：患者左側(cè)前臂腫脹基本消退，傷口愈合良好，無感染征象；骨折復(fù)位固定可靠，肢體功能開始逐步恢復(fù)，可進(jìn)行簡單的手指屈伸活動；掌握正確的功能鍛煉方法；營養(yǎng)狀況維持良好。3.長期目標(biāo)（出院時及出院后1個月）：患者傷口完全愈合，骨折愈合良好；左側(cè)前臂關(guān)節(jié)活動度基本恢復(fù)正常，握力恢復(fù)至健側(cè)80%以上；無護(hù)理相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生；患者及家屬掌握居家護(hù)理及康復(fù)鍛煉知識，心理狀態(tài)良好。（二）護(hù)理診斷與護(hù)理措施1.急性疼痛：與骨折端移位、軟組織損傷及**局部腫脹有關(guān)。護(hù)理措施：①遵醫(yī)囑給予患肢抬高，高于心臟水平20-30-，促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹，緩解疼痛。②維持患肢夾板固定的有效性，避免骨折端移位加重疼痛，觀察夾板固定的松緊度，以能伸入1-2指為宜，過緊及時調(diào)整。③遵醫(yī)囑給予冷敷，入院48小時內(nèi)每2-3小時冷敷1次，每次15-20分鐘，注意避免凍傷皮膚。④遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物，如口服布洛芬緩釋膠囊0.3g，每12小時1次，觀察藥物療效及不良反應(yīng)，如胃腸道不適等。⑤指導(dǎo)患者采用放松療法，如深呼吸、聽輕音樂等，轉(zhuǎn)移注意力，減輕疼痛感受。2.肢體腫脹：與骨折后**局部出血、組織水腫有關(guān)。護(hù)理措施：①持續(xù)抬高患肢，保持功能位，避免患肢下垂或受壓。②觀察患肢腫脹程度、皮膚顏色、溫度及毛細(xì)血管充盈時間，每2小時觀察1次并記錄。③指導(dǎo)患者進(jìn)行左手手指的主動屈伸活動，每次10-15分鐘，每2小時1次，促進(jìn)血液循環(huán)，減輕腫脹。④避免在患肢進(jìn)行靜脈穿刺、輸液等操作，防止加重腫脹。⑤遵醫(yī)囑使用脫水消腫藥物，如甘露醇注射液250ml靜脈滴注，每日1次，觀察藥物效果及不良反應(yīng)。3.焦慮：與擔(dān)心骨折預(yù)后、疼痛及治療費用有關(guān)。護(hù)理措施：①主動與患者及家屬溝通，耐心傾聽患者的訴求，向患者詳細(xì)介紹疾病的治療方案、手術(shù)過程、術(shù)后恢復(fù)情況及成功案例，減輕患者對治療的擔(dān)憂。②及時向患者反饋病情變化及治療效果，增強患者治療信心。③鼓勵家屬給予患者心理支持，多陪伴、安慰患者，緩解患者焦慮情緒。④提供安靜、舒適的住院環(huán)境，保證患者充足的休息，避免不良刺激。⑤必要時請心理醫(yī)生會診，給予專業(yè)的心理干預(yù)。4.有發(fā)生骨筋膜室綜合征的風(fēng)險：與骨折后肢體腫脹、夾板固定過緊導(dǎo)致骨筋膜室內(nèi)壓力增高有關(guān)。護(hù)理措施：①密切觀察患肢有無“5P”征，即疼痛（Pain）、蒼白（Pallor）、感覺異常（Paresthesia）、麻痹（Paralysis）、無脈（Pulselessness），每1小時觀察1次，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。②嚴(yán)格控制夾板固定的松緊度，避免過緊，如有不適及時調(diào)整。③避免患肢受壓，防止**局部組織缺血缺氧。④遵醫(yī)囑及時使用消腫、脫水藥物，降低骨筋膜室內(nèi)壓力。⑤告知患者及家屬骨筋膜室綜合征的早期表現(xiàn)，如患肢疼痛加劇、麻木、感覺減退等，一旦出現(xiàn)及時告知醫(yī)護(hù)人員。5.有感染的風(fēng)險：與手術(shù)創(chuàng)傷、皮膚破損有關(guān)。護(hù)理措施：①術(shù)前做好皮膚準(zhǔn)備，清潔患肢皮膚，剃除手術(shù)區(qū)域毛發(fā)，避免皮膚損傷。②術(shù)后保持傷口敷料清潔干燥，觀察傷口有無滲血、滲液，如有污染及時更換敷料。③遵醫(yī)囑使用抗生素，如頭孢呋辛鈉注射液1.5g靜脈滴注，每12小時1次，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。④指導(dǎo)患者保持個人衛(wèi)生，勤洗手，避免傷口接觸污物。⑤觀察患者體溫變化，每日測量體溫4次，如體溫超過38.5℃，及時報告醫(yī)生并給予相應(yīng)處理。6.知識缺乏：與對疾病的治療、護(hù)理及康復(fù)鍛煉知識不了解有關(guān)。護(hù)理措施：①向患者及家屬發(fā)放疾病相關(guān)的健康宣教資料，講解尺橈骨雙骨折的病因、治療方法、護(hù)理要點及康復(fù)鍛煉計劃。②采用口頭講解、示范操作等方式，向患者及家屬傳授患肢護(hù)理、功能鍛煉的方法和注意事項。③定期組織患者及家屬參加健康講座，解答患者及家屬的疑問。④鼓勵患者及家屬提出問題，及時給予解答，確保患者及家屬掌握相關(guān)知識。7.肢體功能障礙：與骨折固定、疼痛及缺乏功能鍛煉有關(guān)。護(hù)理措施：①根據(jù)患者骨折愈合情況，制定個性化的功能鍛煉計劃，循序漸進(jìn)地指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉。②術(shù)后早期指導(dǎo)患者進(jìn)行手指的主動屈伸、握拳等活動，逐漸過渡到腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)的屈伸及前臂的旋轉(zhuǎn)活動。③指導(dǎo)患者使用握力器等輔助工具進(jìn)行功能鍛煉，增強手部肌肉力量。④觀察患者功能鍛煉的效果及反應(yīng)，及時調(diào)整鍛煉計劃。⑤鼓勵患者堅持功能鍛煉，避免因疼痛而放棄鍛煉，影響肢體功能恢復(fù)。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）入院當(dāng)日護(hù)理（2025年3月15日）患者于14:00入院，責(zé)任護(hù)士立即接待患者，協(xié)助患者平臥于病床上，將左側(cè)前臂用軟枕抬高，高于心臟水平20-30-。測量生命體征：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP125/80mmHg，SpO?98%，記錄于護(hù)理單。向患者及家屬介紹病房環(huán)境、規(guī)章制度、主管醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士，減輕患者的陌生感。評估患者疼痛情況，VAS評分8分，遵醫(yī)囑給予冷敷左側(cè)前臂，用毛巾包裹冰袋，避免直接接觸皮膚，每次20分鐘，同時指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松。15:00患者疼痛稍有緩解，VAS評分7分，遵醫(yī)囑口服布洛芬緩釋膠囊0.3g。觀察患肢腫脹情況，左側(cè)前臂明顯腫脹，皮膚張力高，皮溫稍高，毛細(xì)血管充盈時間2秒，手指感覺正常，無麻木、蒼白等癥狀。告知患者及家屬避免活動患肢，保持夾板固定可靠，不可自行調(diào)整夾板松緊度。協(xié)助患者完成各項檢查，如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖等，護(hù)送患者進(jìn)行左側(cè)前臂CT檢查，進(jìn)一步明確骨折情況。與醫(yī)生溝通患者病情，醫(yī)生決定于次日上午行左側(cè)尺橈骨雙骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，責(zé)任護(hù)士向患者及家屬詳細(xì)介紹手術(shù)相關(guān)事宜，包括手術(shù)時間、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)過程及術(shù)后注意事項，患者及家屬表示理解并簽署手術(shù)同意書。晚間護(hù)理時，患者訴疼痛有所緩解，VAS評分6分，左側(cè)前臂腫脹無明顯加重。指導(dǎo)患者進(jìn)食清淡易消化飲食，告知患者術(shù)前12小時禁食、4小時禁飲。協(xié)助患者洗漱，整理床單位，創(chuàng)造安靜舒適的睡眠環(huán)境，患者于22:00入睡，睡眠質(zhì)量尚可。（二）術(shù)前護(hù)理（2025年3月16日）06:00測量患者生命體征：T36.7℃，P82次/分，R19次/分，BP120/78mmHg。協(xié)助患者完成術(shù)前準(zhǔn)備，包括備皮（左側(cè)前臂及上臂下段）、更換手術(shù)衣、留置靜脈留置針。遵醫(yī)囑給予術(shù)前用藥：苯巴比妥鈉注射液0.1g肌內(nèi)注射，阿托品注射液0.5mg肌內(nèi)注射。再次評估患者心理狀態(tài)，患者仍有輕微焦慮，SAS評分55分，責(zé)任護(hù)士再次向患者講解手術(shù)的安全性及成功案例，鼓勵患者放松心情，積極配合手術(shù)。08:30患者被接入手術(shù)室，責(zé)任護(hù)士與手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行交接，詳細(xì)交代患者病情、過敏史及術(shù)前準(zhǔn)備情況。術(shù)后患者于12:00返回病房，麻醉方式為臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，神志清楚，生命體征平穩(wěn)：T36.9℃，P85次/分，R20次/分，BP128/82mmHg。左側(cè)前臂敷料包扎完好，無滲血滲液，患肢用軟枕抬高，高于心臟水平30-。責(zé)任護(hù)士立即給予心電監(jiān)護(hù)、氧氣吸入（2L/min），觀察患者意識狀態(tài)、生命體征及患肢情況。患者訴左側(cè)前臂傷口疼痛，VAS評分7分，遵醫(yī)囑給予鹽酸曲馬多注射液100mg肌內(nèi)注射，30分鐘后評估疼痛，VAS評分降至4分。觀察患肢皮膚顏色紅潤，皮溫正常，毛細(xì)血管充盈時間2秒，左手各指感覺正常，活動自如。告知患者術(shù)后注意事項，如保持患肢抬高、避免受壓、觀察傷口情況等。（三）術(shù)后當(dāng)日護(hù)理（2025年3月16日）術(shù)后每小時測量生命體征1次，直至生命體征平穩(wěn)。14:00生命體征：T37.0℃，P80次/分，R19次/分，BP125/80mmHg，停用心電監(jiān)護(hù)及氧氣吸入。觀察傷口敷料有無滲血滲液，16:00發(fā)現(xiàn)敷料有少量淡紅色滲血，面積約2-×3-，告知醫(yī)生后，醫(yī)生查看傷口，認(rèn)為滲血量在正常范圍內(nèi)，無需特殊處理，繼續(xù)觀察。指導(dǎo)患者進(jìn)行左手手指的主動屈伸活動，每次10分鐘，每2小時1次，患者積極配合，手指活動良好。協(xié)助患者進(jìn)食流質(zhì)飲食，如米湯、藕粉等，告知患者術(shù)后6小時可進(jìn)食半流質(zhì)飲食，逐漸過渡到普通飲食。晚間護(hù)理時，患者訴傷口疼痛VAS評分3分，無其他不適。協(xié)助患者翻身，保持舒適體位，避免壓迫患肢?；颊咭归g睡眠良好，未訴明顯疼痛。（四）術(shù)后1-3天護(hù)理（2025年3月17日-3月19日）2025年3月17日：患者生命體征平穩(wěn)，T36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP122/76mmHg。左側(cè)前臂傷口敷料干燥，無滲血滲液，患肢腫脹較前減輕，皮膚張力降低?；颊咴V傷口疼痛VAS評分2分，已無需使用鎮(zhèn)痛藥物。指導(dǎo)患者進(jìn)行手指的抓握訓(xùn)練，使用握力球，每次15分鐘，每3小時1次。遵醫(yī)囑給予頭孢呋辛鈉注射液1.5g靜脈滴注，每12小時1次，預(yù)防感染。2025年3月18日：患者左側(cè)前臂腫脹明顯減輕，可輕微活動腕關(guān)節(jié)，進(jìn)行腕關(guān)節(jié)的屈伸練習(xí)，每次10分鐘，每日3次。傷口愈合良好，無紅腫、滲液?；颊呓箲]情緒明顯緩解，SAS評分45分，與家屬交流增多，對治療充滿信心。指導(dǎo)患者進(jìn)食富含蛋白質(zhì)、維生素的食物，如雞蛋、牛奶、魚肉、新鮮蔬菜水果等，促進(jìn)傷口愈合。2025年3月19日：患者生命體征正常，傷口敷料更換，傷口無感染征象，愈合良好。患肢腫脹基本消退，可進(jìn)行肘關(guān)節(jié)的輕微屈伸活動，每次5-10分鐘，每日3次。遵醫(yī)囑復(fù)查血常規(guī)，結(jié)果示：白細(xì)胞計數(shù)7.8×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比65.0%，各項指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)。告知患者繼續(xù)堅持功能鍛煉，避免過度活動。（五）術(shù)后4-7天護(hù)理（2025年3月20日-3月23日）2025年3月20日：患者左側(cè)前臂傷口疼痛基本消失，VAS評分0分?？蛇M(jìn)行前臂的輕度旋轉(zhuǎn)活動，從被動旋轉(zhuǎn)開始，逐漸過渡到主動旋轉(zhuǎn)，每次10分鐘，每日4次。指導(dǎo)患者進(jìn)行日常生活活動訓(xùn)練，如用右手協(xié)助左手穿衣、進(jìn)食等，提高生活自理能力。2025年3月22日：遵醫(yī)囑停用抗生素。患者患肢功能恢復(fù)良好，腕關(guān)節(jié)屈伸活動度可達(dá)80%，肘關(guān)節(jié)屈伸活動度可達(dá)70%，前臂旋轉(zhuǎn)活動度可達(dá)30%。復(fù)查左側(cè)前臂X線片示：左側(cè)尺橈骨骨折復(fù)位良好，內(nèi)固定物位置正常，骨折端無移位。2025年3月23日：患者無不適癥狀，傷口愈合良好，已拆線。責(zé)任護(hù)士對患者及家屬進(jìn)行出院前健康宣教，包括患肢保護(hù)、功能鍛煉計劃、飲食注意事項、復(fù)診時間等。告知患者出院后繼續(xù)進(jìn)行功能鍛煉，逐漸增加鍛煉強度和時間，避免提重物、劇烈運動，術(shù)后1個月、3個月、6個月來院復(fù)診。（六）出院當(dāng)日護(hù)理（2025年3月24日）患者生命體征平穩(wěn)，T36.7℃，P76次/分，R18次/分，BP120/75mmHg。左側(cè)前臂無腫脹、疼痛，肢體功能恢復(fù)良好，可進(jìn)行正常的日常生活活動。責(zé)任護(hù)士協(xié)助患者辦理出院手續(xù)，整理出院帶藥，再次強調(diào)出院后注意事項及復(fù)診時間。患者及家屬對本次護(hù)理服務(wù)表示滿意，感謝醫(yī)護(hù)人員的精心治療和護(hù)理。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效本次護(hù)理個案中，通過對患者張某的全面評估和針對性的護(hù)理措施，取得了較好的護(hù)理成效?；颊呷朐簳r疼痛劇烈（VAS評分8分），經(jīng)過冷敷、鎮(zhèn)痛藥物及抬高患肢等護(hù)理措施后，疼痛明顯緩解，術(shù)后3天疼痛基本消失（VAS評分0分）。左側(cè)前臂腫脹在術(shù)后7天基本消退，未發(fā)生骨筋膜室綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥。患者術(shù)前存在中度焦慮（SAS評分65分），通過心理護(hù)理和健康宣教，焦慮情緒明顯緩解，出院時SAS評分降至40分以下。傷口愈合良好，無感染征象，術(shù)后7天順利拆線。患者肢體功能恢復(fù)良好，出院時腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)屈伸及前臂旋轉(zhuǎn)活動度均達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，掌握了正確的功能鍛煉方法和居家護(hù)理知識，生活能夠自理。（二）存在的問題1.健康教育深度不足：在護(hù)理過程中，雖然對患者及家屬進(jìn)行了健康宣教，但內(nèi)容多側(cè)重于疾病的治療、護(hù)理及功能鍛煉的方法，對患者的心理需求和社會支持系統(tǒng)關(guān)注不夠。例如，患者作為工人，擔(dān)心骨折后影響工作和家庭收入，這方面的心理顧慮未能進(jìn)行深入的溝通和干預(yù)。2.功能鍛煉指導(dǎo)細(xì)節(jié)欠缺：在指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉時，雖然制定了個性化的鍛煉計劃，但對鍛煉的強度、頻率及注意事項的講解不夠細(xì)致，患者在進(jìn)行前臂旋轉(zhuǎn)活動時，曾出現(xiàn)輕微不適，未能及時調(diào)整鍛煉方案。3.病情觀察的細(xì)