截肢術(shù)后遠(yuǎn)期護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，68歲，已婚，退休工人，于2023年3月因“2型糖尿病伴右足糖尿病足潰瘍（Wagner分級IV級）、右下肢動脈閉塞癥”在我院行“右膝下截肢術(shù)”，術(shù)后恢復(fù)良好出院。本次于2024年4月因“殘肢末端紅腫、疼痛1周，伴行走困難”來我院康復(fù)科門診復(fù)診，門診以“右膝下截肢術(shù)后遠(yuǎn)期、殘肢炎、2型糖尿病”收入院，擬進行為期2周的康復(fù)護理干預(yù)。（二）現(xiàn)病史患者術(shù)后1年余堅持佩戴假肢行走，每日行走時間約1-2小時。1周前無明顯誘因出現(xiàn)右殘肢末端紅腫，范圍約3-×4-，**局部皮溫升高，觸痛明顯，按壓時疼痛加劇，休息后無明顯緩解。自行涂抹“紅霉素軟膏”3天，癥狀無改善，且出現(xiàn)行走時殘肢疼痛加重，影響日常活動。為求進一步診治來院，門診查血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)11.2×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比78.5%；C反應(yīng)蛋白18mg/L；殘肢X線片示：右殘肢末端骨質(zhì)未見明顯異常，軟組織腫脹。門診以“右膝下截肢術(shù)后遠(yuǎn)期、殘肢炎、2型糖尿病”收入院?；颊咦园l(fā)病以來，精神狀態(tài)尚可，食欲稍差，睡眠因疼痛受影響，每晚睡眠約5小時，大小便正常，體重近1周無明顯變化。（三）既往史患者有“2型糖尿病”病史15年，長期口服“二甲雙胍緩釋片0.5gbid、格列齊特緩釋片60mgqd”降糖治療，血糖控制情況：空腹血糖波動在7.5-9.0mmol/L，餐后2小時血糖波動在10.0-12.0mmol/L，未規(guī)律監(jiān)測糖化血紅蛋白。有“高血壓病”病史8年，最高血壓160/95mmHg，長期口服“硝苯地平控釋片30mgqd”降壓治療，血壓控制在130-145/80-90mmHg。否認(rèn)冠心病、腦血管疾病病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病病史，否認(rèn)食物、藥物過敏史，否認(rèn)外傷史（除本次截肢術(shù)外），預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)?。（四）體格檢查T：36.8℃，P：82次/分，R：18次/分，BP：1x/85mmHg，身高165-，體重62kg，BMI22.8kg/m2。神志清楚，精神尚可，營養(yǎng)中等，發(fā)育正常，自主體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)呼吸動度一致，雙肺叩診清音，聽診呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱生理曲度存在，無畸形，活動自如。左下肢無畸形，關(guān)節(jié)活動正常，雙下肢無水腫。右膝下截肢，殘肢末端可見3-×4-紅腫區(qū)，皮溫升高，觸痛（+），無破潰及滲液，殘肢周徑：距殘端5-處為28-，距殘端10-處為32-（左側(cè)對應(yīng)部位周徑分別為26-、30-）。殘肢皮膚完整，無瘢痕增生明顯，假肢接受腔適配度尚可，患者佩戴假肢行走時殘肢疼痛VAS評分6分。（五）輔助檢查1.血常規(guī)（2024-04-10門診）：白細(xì)胞計數(shù)11.2×10?/L（參考值4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞百分比78.5%（參考值50-70%），淋巴細(xì)胞百分比18.2%（參考值20-40%），血紅蛋白135g/L（參考值120-160g/L），血小板計數(shù)230×10?/L（參考值100-300×10?/L）。2.C反應(yīng)蛋白（2024-04-10門診）：18mg/L（參考值0-10mg/L）。3.空腹血糖（2024-04-10門診）：8.2mmol/L（參考值3.9-6.1mmol/L），餐后2小時血糖：11.5mmol/L（參考值＜7.8mmol/L），糖化血紅蛋白（2024-03-25外院）：7.8%（參考值4.0-6.5%）。4.肝腎功能（2024-04-10門診）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L（參考值0-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶22U/L（參考值0-40U/L），總膽紅素15μmol/L（參考值3.4-17.1μmol/L），血肌酐78μmol/L（參考值53-106μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（參考值2.9-8.2mmol/L）。5.血脂（2024-04-10門診）：總膽固醇5.3mmol/L（參考值2.9-5.2mmol/L），甘油三酯1.8mmol/L（參考值0.56-1.7mmol/L），低密度脂蛋白膽固醇3.4mmol/L（參考值＜3.4mmol/L），高密度脂蛋白膽固醇1.0mmol/L（參考值＞1.04mmol/L）。6.右殘肢X線片（2024-04-10門診）：右膝下截肢術(shù)后改變，殘肢末端骨質(zhì)未見明顯骨折、骨質(zhì)破壞，軟組織腫脹。7.右下肢血管超聲（2024-04-11入院后）：右下肢gu動脈、腘動脈血流尚通暢，內(nèi)膜增厚，可見散在粥樣硬化斑塊，最大斑塊位于gu動脈中段，厚度約2.5mm，管腔狹窄率約20%；脛前、脛后動脈因截肢未顯示。（六）心理社會評估患者性格內(nèi)向，截肢術(shù)后初期曾出現(xiàn)情緒低落、焦慮，認(rèn)為自己成為家庭負(fù)擔(dān)，經(jīng)家人開導(dǎo)及心理干預(yù)后有所緩解。目前因殘肢疼痛再次出現(xiàn)焦慮情緒，擔(dān)心影響日后行走功能及生活質(zhì)量，對康復(fù)治療的信心不足。家屬支持系統(tǒng)良好，配偶及子女能夠給予生活上的照顧和情感上的支持，但對截肢術(shù)后遠(yuǎn)期護理知識了解較少，如殘肢護理方法、假肢維護等。患者家庭經(jīng)濟狀況尚可，能夠承擔(dān)康復(fù)治療及假肢維護費用。患者退休前為工人，社交圈子較窄，術(shù)后社交活動減少，存在一定的孤獨感。二、護理計劃與目標(biāo)（一）護理診斷1.疼痛：與殘肢炎、**局部組織腫脹有關(guān)。2.有皮膚完整性受損的風(fēng)險：與殘肢腫脹、壓力增加、糖尿病皮膚病變有關(guān)。3.肢體活動障礙：與殘肢疼痛、康復(fù)訓(xùn)練不足有關(guān)。4.焦慮：與殘肢疼痛、擔(dān)心康復(fù)效果有關(guān)。5.知識缺乏：與對截肢術(shù)后遠(yuǎn)期護理知識、糖尿病管理知識了解不足有關(guān)。6.有感染加重的風(fēng)險：與殘肢**局部炎癥、糖尿病免疫力下降有關(guān)。（二）護理目標(biāo)1.生理層面：（1）患者殘肢疼痛緩解，VAS評分降至3分以下；（2）殘肢紅腫消退，皮溫恢復(fù)正常，周徑縮小至接近左側(cè)對應(yīng)部位；（3）皮膚完整性保持良好，無新的皮膚破損；（4）肢體活動能力改善，佩戴假肢行走時間逐漸增加至每日2小時以上，行走時無明顯疼痛；（5）血糖控制達標(biāo)，空腹血糖維持在7.0mmol/L以下，餐后2小時血糖維持在10.0mmol/L以下。2.心理層面：患者焦慮情緒緩解，SAS評分降至50分以下，對康復(fù)治療的信心增強，能夠積極配合護理及康復(fù)訓(xùn)練。3.社會功能層面：患者及家屬掌握截肢術(shù)后遠(yuǎn)期護理知識及糖尿病管理知識，能夠獨立進行殘肢護理和假肢維護；患者社交活動逐漸恢復(fù)，孤獨感減輕。（三）護理計劃要點1.疼痛管理：采用**局部冷敷、抬高殘肢、藥物鎮(zhèn)痛等措施緩解殘肢疼痛。2.殘肢護理：加強殘肢皮膚護理，監(jiān)測殘肢腫脹情況，調(diào)整假肢接受腔適配度。3.康復(fù)訓(xùn)練：制定個性化的康復(fù)訓(xùn)練計劃，包括殘肢肌力訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練及步行訓(xùn)練。4.心理護理：采用傾聽、溝通、心理疏導(dǎo)等方法緩解患者焦慮情緒，鼓勵患者積極參與康復(fù)治療。5.健康宣教：向患者及家屬講解截肢術(shù)后遠(yuǎn)期護理知識、糖尿病管理知識、假肢維護方法等。6.感染預(yù)防：監(jiān)測血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等炎癥指標(biāo)，遵醫(yī)囑使用抗生素，加強殘肢清潔護理。三、護理過程與干預(yù)措施（一）疼痛管理干預(yù)1.**局部冷敷：入院后前3天，每日給予殘肢末端紅腫區(qū)冷敷，每次15-20分鐘，每日3次。冷敷時使用毛巾包裹冰袋，避免冰袋直接接觸皮膚，防止凍傷。冷敷后觀察殘肢皮膚顏色、溫度及疼痛變化情況，記錄冷敷效果?；颊呃浞蠛?0分鐘，VAS評分可從6分降至4-5分，**局部皮溫有所下降。2.殘肢抬高：指導(dǎo)患者休息時將殘肢抬高至高于心臟水平15-20-，可在殘肢下方墊軟枕，促進靜脈回流，減輕腫脹和疼痛。告知患者抬高殘肢的時間及方法，避免長時間保持同一姿勢導(dǎo)致不適。患者抬高殘肢后2小時，殘肢腫脹略有減輕，疼痛有所緩解。3.藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑給予口服非甾體類抗炎藥布洛芬緩釋膠囊0.3gbid，用藥時間為餐后30分鐘，以減少胃腸道刺激。用藥前向患者講解藥物的作用、用法、劑量及可能的不良反應(yīng)，如胃腸道不適、頭暈等，告知患者出現(xiàn)不適及時告知醫(yī)護人員。用藥后監(jiān)測患者疼痛變化及不良反應(yīng)，患者用藥后1小時，VAS評分可降至3-4分，未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。4.分散注意力：指導(dǎo)患者采用聽音樂、看報紙、與家屬聊天等方式分散注意力，減輕疼痛感受。根據(jù)患者的興趣愛好，為患者提供喜歡的音樂及書籍，鼓勵家屬多陪伴患者。患者通過聽音樂后，疼痛關(guān)注度降低，VAS評分可再下降1-2分。（二）殘肢護理干預(yù)1.殘肢皮膚清潔：每日用溫水清洗殘肢皮膚，水溫控制在37-40℃，避免使用刺激性強的肥皂或沐浴露。清洗時動作輕柔，避免用力揉搓殘肢末端紅腫區(qū)。清洗后用柔軟的毛巾輕輕擦干殘肢皮膚，尤其是皮膚褶皺處，保持殘肢皮膚干燥清潔。2.殘肢腫脹監(jiān)測：每日早晚測量殘肢周徑，測量部位為距殘端5-、10-處，記錄測量數(shù)據(jù)，觀察殘肢腫脹變化情況。繪制殘肢周徑變化曲線，以便及時發(fā)現(xiàn)問題并調(diào)整護理措施。入院時殘肢距殘端5-處周徑28-，距殘端10-處32-；護理干預(yù)3天后，距殘端5-處周徑27-，距殘端10-處31-；干預(yù)1周后，距殘端5-處周徑26.5-，距殘端10-處30.5-；干預(yù)2周后，距殘端5-處周徑26-，距殘端10-處30-，與左側(cè)對應(yīng)部位周徑基本一致。3.假肢接受腔調(diào)整：與假肢師溝通，根據(jù)殘肢腫脹情況及時調(diào)整假肢接受腔的松緊度。入院時患者假肢接受腔略緊，導(dǎo)致殘肢受壓疼痛，假肢師對接受腔進行了適當(dāng)?shù)臄U寬處理，調(diào)整后患者佩戴假肢時疼痛有所緩解。在護理過程中，每日觀察患者佩戴假肢時殘肢的皮膚情況，如有無壓紅、水皰等，如有異常及時通知假肢師調(diào)整接受腔。4.殘肢按摩：在殘肢腫脹有所緩解后，每日給予殘肢按摩，促進**局部血液循環(huán)，緩解肌肉緊張。按摩時從殘肢末端向近端按摩，力度適中，每次15-20分鐘，每日2次。按摩前檢查殘肢皮膚情況，如有破損則暫停按摩。患者按摩后感覺殘肢肌肉放松，舒適度增加。（三）康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)1.殘肢肌力訓(xùn)練：（1）gu四頭肌收縮訓(xùn)練：指導(dǎo)患者仰臥位，伸直膝關(guān)節(jié)，用力收縮gu四頭肌，保持5-10秒，然后放松，每次10-15組，每日2次。逐漸增加收縮時間和組數(shù)，從保持5秒增加至10秒，組數(shù)從10組增加至15組。（2）腘繩肌收縮訓(xùn)練：患者仰臥位，屈膝，用力收縮腘繩肌，保持5-10秒，然后放松，每次10-15組，每日2次。訓(xùn)練過程中觀察患者的耐受情況，避免過度勞累。2.關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練：（1）膝關(guān)節(jié)屈曲訓(xùn)練：患者仰臥位，家屬協(xié)助患者緩慢屈曲膝關(guān)節(jié)，盡量達到最大屈曲角度，保持5-10秒，然后緩慢伸直，每次10-15次，每日2次。逐漸增加屈曲角度，從入院時的90°增加至出院時的120°。（2）髖關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練：患者仰臥位，進行髖關(guān)節(jié)的屈曲、伸展、內(nèi)收、外展訓(xùn)練，每個動作重復(fù)10-15次，每日2次。訓(xùn)練時動作輕柔緩慢，避免劇烈運動導(dǎo)致不適。3.平衡訓(xùn)練：（1）靜態(tài)平衡訓(xùn)練：患者站立位，雙足與肩同寬，雙手自然下垂，保持身體平衡，每次保持30-60秒，每次10-15組，每日2次。逐漸增加保持時間和難度，如閉眼站立、單足站立（左側(cè)）。（2）動態(tài)平衡訓(xùn)練：患者站立位，進行左右側(cè)移、前后邁步等訓(xùn)練，每次10-15分鐘，每日2次。訓(xùn)練時需有醫(yī)護人員或家屬在旁保護，防止跌倒。4.步行訓(xùn)練：（1）輔助步行訓(xùn)練：初期患者佩戴假肢在平行杠內(nèi)進行步行訓(xùn)練，醫(yī)護人員在旁保護，指導(dǎo)患者正確的步行姿勢，如身體重心的轉(zhuǎn)移、假肢的擺動等，每次15-20分鐘，每日2次。（2）獨立步行訓(xùn)練：患者在平行杠內(nèi)步行穩(wěn)定后，逐漸脫離平行杠進行獨立步行訓(xùn)練，從短距離開始，逐漸增加步行距離和時間，每次20-30分鐘，每日2次。出院前患者可獨立步行500米以上，行走時間可達每日2小時以上，行走時VAS評分降至2分以下。（四）心理護理干預(yù)1.建立良好的護患關(guān)系：主動與患者溝通交流，傾聽患者的內(nèi)心感受和需求，對患者的痛苦表示理解和同情，給予患者情感上的支持和安慰。每日與患者溝通時間不少于30分鐘，了解患者的情緒變化情況。2.心理疏導(dǎo)：向患者講解殘肢炎的病因、治療方法及預(yù)后，讓患者了解病情的可控性，減輕患者的擔(dān)憂。鼓勵患者表達自己的焦慮情緒，對患者的負(fù)面情緒進行及時的疏導(dǎo)，引導(dǎo)患者以積極的心態(tài)面對疾病。向患者介紹康復(fù)成功的案例，增強患者對康復(fù)治療的信心。3.放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進行深呼吸放松訓(xùn)練、漸進式肌肉放松訓(xùn)練等，幫助患者緩解焦慮情緒。每日指導(dǎo)患者進行放松訓(xùn)練1-2次，每次15-20分鐘?；颊哂?xùn)練后感覺身心放松，焦慮情緒有所緩解。4.家屬支持：與家屬溝通，告知家屬患者的心理狀態(tài)，鼓勵家屬多給予患者關(guān)心和支持，多與患者交流，陪伴患者參與康復(fù)訓(xùn)練和社交活動。指導(dǎo)家屬如何給予患者心理支持，如傾聽、鼓勵、安慰等，形成良好的家庭支持氛圍。（五）健康宣教干預(yù)1.截肢術(shù)后遠(yuǎn)期護理知識宣教：（1）殘肢護理：向患者及家屬講解殘肢皮膚清潔、保濕、按摩的方法，告知患者避免殘肢受壓、碰撞，防止皮膚破損。指導(dǎo)患者正確測量殘肢周徑，觀察殘肢情況，如出現(xiàn)紅腫、疼痛、破潰等異常及時就醫(yī)。（2）假肢維護：講解假肢的日常維護方法，如接受腔的清潔、假肢零部件的檢查與更換、假肢的存放等。告知患者假肢的使用壽命，一般為3-5年，如出現(xiàn)假肢損壞或不適及時到假肢廠進行維修和調(diào)整。2.糖尿病管理知識宣教：（1）飲食管理：向患者及家屬講解糖尿病飲食原則，如控制總熱量攝入、合理分配三大營養(yǎng)素、定時定量進餐等。根據(jù)患者的體重、活動量制定個性化的飲食計劃，指導(dǎo)患者選擇低糖、低脂、高纖維的食物，避免食用高糖、高脂肪、高鹽的食物。（2）運動管理：告知患者適當(dāng)運動對血糖控制的重要性，指導(dǎo)患者選擇適合自己的運動方式和運動時間，如散步、太極拳等，運動強度要適中，避免劇烈運動。運動時間一般選擇在餐后1-2小時，每次運動30-60分鐘，每周運動3-5次。（3）用藥管理：指導(dǎo)患者按時按量服用降糖藥物，告知患者藥物的作用、用法、劑量及可能的不良反應(yīng)，避免自行增減藥物劑量或停藥。指導(dǎo)患者正確監(jiān)測血糖，包括空腹血糖、餐后2小時血糖及睡前血糖，記錄血糖監(jiān)測結(jié)果，以便醫(yī)生調(diào)整治療方案。（4）并發(fā)癥預(yù)防：向患者講解糖尿病常見并發(fā)癥的預(yù)防方法，如糖尿病足、糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變等，告知患者定期進行相關(guān)檢查，如足部檢查、腎功能檢查、眼底檢查等。3.健康宣教方式：采用多種健康宣教方式，如口頭講解、發(fā)放宣傳手冊、觀看視頻、示范操作等，確保患者及家屬能夠理解和掌握相關(guān)知識。每周組織一次健康宣教講座，邀請患者及家屬參加，針對患者及家屬提出的問題進行詳細(xì)解答。出院前對患者及家屬進行健康知識掌握情況測評，測評結(jié)果顯示患者及家屬對截肢術(shù)后遠(yuǎn)期護理知識和糖尿病管理知識的掌握率達到90%以上。（六）感染預(yù)防干預(yù)1.病情監(jiān)測：密切監(jiān)測患者的體溫、血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等炎癥指標(biāo)，每日測量體溫4次，記錄體溫變化情況。入院時患者血常規(guī)白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比升高，C反應(yīng)蛋白升高，遵醫(yī)囑給予靜脈滴注頭孢曲松鈉2.0gqd抗感染治療，用藥7天后復(fù)查血常規(guī)及C反應(yīng)蛋白，結(jié)果顯示白細(xì)胞計數(shù)7.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比65.2%，C反應(yīng)蛋白5mg/L，炎癥指標(biāo)恢復(fù)正常，遵醫(yī)囑停用抗生素。2.殘肢清潔護理：加強殘肢皮膚清潔護理，每日用溫水清洗殘肢皮膚，保持殘肢皮膚干燥清潔。避免殘肢接觸污水或污物，防止感染加重。觀察殘肢皮膚情況，如有無紅腫、滲液、破潰等，如有異常及時處理。3.無菌操作：在進行殘肢護理、換藥等操作時，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，防止交叉感染。操作前洗手，戴無菌手套，使用無菌器械和敷料。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.疼痛管理多元化：采用**局部冷敷、殘肢抬高、藥物鎮(zhèn)痛、分散注意力等多種疼痛管理措施，有效緩解了患者的殘肢疼痛，VAS評分從入院時的6分降至出院時的2分以下，提高了患者的舒適度和生活質(zhì)量。2.康復(fù)訓(xùn)練個性化：根據(jù)患者的病情、身體狀況及康復(fù)需求，制定了個性化的康復(fù)訓(xùn)練計劃，包括殘肢肌力訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練及步行訓(xùn)練，訓(xùn)練內(nèi)容循序漸進，難度逐漸增加，患者能夠積極配合訓(xùn)練，康復(fù)效果顯著，出院時患者可獨立步行500米以上，行走時間可達每日2小時以上。3.心理護理針對性強：針對患者的焦慮情緒，采用建立良好護患關(guān)系、心理疏導(dǎo)、放松訓(xùn)練、家屬支持等多種心理護理措施，有效緩解了患者的焦慮情緒，SAS評分從入院時的65分降至出院時的45分以下，患者對康復(fù)治療的信心增強。4.健康宣教形式多樣：采用口頭講解、發(fā)放宣傳手冊、觀看視頻、示范操作、健康宣教講座等多種健康宣教方式，確保患者及家屬能夠理解和掌握截肢術(shù)后遠(yuǎn)期護理知識和糖尿病管理知識，提高了患者的自我護理能力。（二）護理不足1.康復(fù)訓(xùn)練的個性化程度有待進一步提高：雖然制定了個性化的康復(fù)訓(xùn)練計劃，但在訓(xùn)練過程中，對患者的個體差異考慮不夠全面，如患者在進行平衡訓(xùn)練時出現(xiàn)頭暈不適，未能及時調(diào)整訓(xùn)練方案，導(dǎo)致患者訓(xùn)練進度略有延遲。2.延續(xù)性護理計劃不夠完善：出院時雖然對患者進行了健康宣教和康復(fù)指導(dǎo)，但缺乏完善的延續(xù)性護理計劃，如定期隨訪、家庭康復(fù)指導(dǎo)等，可能導(dǎo)致患者出院后康復(fù)訓(xùn)練不能持續(xù)進行，