小兒破傷風(fēng)的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）患兒基本情況患兒男性，3月齡，因“發(fā)熱伴全身肌肉抽搐3天，加重1天”于2025年8月15日收入我院兒科重癥監(jiān)護(hù)室（PICU）?；純合礕1P1，足月順產(chǎn)，出生體重3.2kg，出生后母乳喂養(yǎng)，按時完成ka介苗、乙肝疫苗第一劑接種，未接種破傷風(fēng)疫苗。父母非近親結(jié)婚，否認(rèn)家族遺傳病史，家庭經(jīng)濟(jì)條件一般，居住于農(nóng)村地區(qū)。（二）主訴與現(xiàn)病史患兒3天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動于37.8-38.5℃，伴哭鬧不安，拒乳，家長自行給予“退熱貼”外敷后體溫?zé)o明顯下降。2天前患兒出現(xiàn)全身肌肉輕微抽搐，表現(xiàn)為四肢強(qiáng)直，牙關(guān)緊閉，持續(xù)約10-20秒后自行緩解，間隔約1-2小時發(fā)作1次。1天前抽搐頻率增加，間隔時間縮短至10-30分鐘，抽搐持續(xù)時間延長至30-60秒，伴口唇發(fā)紺，意識模糊，遂緊急送往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，給予“地西泮”靜脈推注后抽搐稍緩解，為求進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)診至我院。（三）既往史與個人史患兒出生后無重大疾病史，無手術(shù)史，無藥物過敏史。10天前患兒左足跟部被生銹鐵釘劃傷，傷口約0.5-×0.3-，深度約0.2-，家長自行用清水沖洗后未做進(jìn)一步消毒及醫(yī)療處理，傷口于3天前自行愈合?；純合的溉槲桂B(yǎng)，目前奶量較前明顯減少，約為平時的1/3，大小便正常。（四）體格檢查體溫38.2℃，脈搏156次/分，呼吸38次/分，血壓85/55mmHg，體重5.8kg。意識模糊，煩躁不安，全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。頸部抵抗感明顯，凱爾尼格征（+），布魯津斯基征（+）。牙關(guān)緊閉，張口困難，舌面可見咬傷痕跡。雙側(cè)胸廓對稱，呼吸稍促，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心率156次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及腫大，腸鳴音正常。四肢肌肉強(qiáng)直，呈“角弓反張”姿勢，腱反射亢進(jìn)，病理反射未引出。左足跟部可見一愈合傷口，周圍皮膚無紅腫、滲液。（五）輔助檢查1.血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)18.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例82.3%，淋巴細(xì)胞比例15.2%，紅細(xì)胞計數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白125g/L，血小板計數(shù)280×10?/L。2.血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶42U/L，總膽紅素8.5μmol/L，直接膽紅素2.1μmol/L，間接膽紅素6.4μmol/L，血糖5.2mmol/L，血鈉135mmol/L，血鉀3.8mmol/L，血氯98mmol/L，鈣2.2mmol/L，磷1.4mmol/L，尿素氮3.5mmol/L，肌酐45μmol/L。3.腦脊液檢查：壓力220mmH?O，外觀清亮，白細(xì)胞計數(shù)8×10?/L，蛋白定量0.4g/L，糖3.2mmol/L，氯化物120mmol/L，涂片及培養(yǎng)未檢出細(xì)菌、真菌及結(jié)核桿菌。4.傷口分泌物檢查：涂片可見革蘭陽性桿菌，呈鼓槌狀，培養(yǎng)結(jié)果為破傷風(fēng)梭菌生長。5.腦電圖：可見彌漫性慢波，無典型癲癇樣放電。6.胸部X線片：雙肺紋理稍增粗，未見明顯實變影。（六）護(hù)理評估1.生理功能評估：患兒目前存在發(fā)熱、全身肌肉抽搐、牙關(guān)緊閉、角弓反張等癥狀，生命體征尚穩(wěn)定，但抽搐發(fā)作時易出現(xiàn)呼吸暫停、口唇發(fā)紺，存在窒息風(fēng)險。進(jìn)食困難，奶量攝入不足，可能導(dǎo)致營養(yǎng)失調(diào)。傷口已愈合，但曾有破傷風(fēng)梭菌感染史。2.心理社會評估：患兒年齡小，無法用語言表達(dá)不適，表現(xiàn)為煩躁不安、哭鬧。家長對疾病認(rèn)知不足，擔(dān)心患兒病情嚴(yán)重程度及預(yù)后，存在焦慮、恐懼情緒，同時對未及時給患兒接種破傷風(fēng)疫苗及傷口處理不當(dāng)感到自責(zé)。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.有窒息的危險：與全身肌肉抽搐導(dǎo)致呼吸肌痙攣、牙關(guān)緊閉有關(guān)。2.有受傷的危險：與抽搐發(fā)作時肢體強(qiáng)直、意識模糊有關(guān)。3.體溫過高：與破傷風(fēng)梭菌釋放毒素引起全身炎癥反應(yīng)有關(guān)。4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與牙關(guān)緊閉、進(jìn)食困難有關(guān)。5.焦慮（家長）：與患兒病情嚴(yán)重、預(yù)后不確定及自身護(hù)理知識缺乏有關(guān)。6.知識缺乏（家長）：與對小兒破傷風(fēng)的病因、治療、護(hù)理及預(yù)防知識不了解有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患兒抽搐發(fā)作次數(shù)減少，程度減輕，無窒息發(fā)生。2.患兒在住院期間無皮膚損傷、骨折等意外傷害發(fā)生?；純后w溫逐漸降至正常范圍并保持穩(wěn)定。4.患兒能夠獲得足夠的營養(yǎng)，體重維持或略有增長。5.家長焦慮情緒得到緩解，能夠積極配合治療與護(hù)理工作。6.家長掌握小兒破傷風(fēng)的相關(guān)知識及預(yù)防措施。（三）護(hù)理措施框架1.病情觀察：密切監(jiān)測生命體征、意識狀態(tài)、抽搐發(fā)作頻率及持續(xù)時間等。2.呼吸道管理：保持呼吸道通暢，預(yù)防窒息。3.抽搐護(hù)理：采取安全防護(hù)措施，遵醫(yī)囑給予止驚藥物。4.體溫護(hù)理：實施物理降溫或藥物降溫，控制體溫。5.營養(yǎng)支持：根據(jù)患兒情況選擇合適的喂養(yǎng)方式，保證營養(yǎng)攝入。6.傷口護(hù)理：對愈合傷口進(jìn)行評估，必要時進(jìn)行相應(yīng)處理。7.用藥護(hù)理：嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。8.心理護(hù)理：給予患兒安慰，緩解家長焦慮情緒。9.健康教育：向家長普及小兒破傷風(fēng)的相關(guān)知識及預(yù)防措施。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）病情觀察與監(jiān)測患兒入PICU后，立即給予心電監(jiān)護(hù)，持續(xù)監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度及意識狀態(tài)。每15-30分鐘記錄一次生命體征，觀察抽搐發(fā)作的頻率、持續(xù)時間、發(fā)作形式及伴隨癥狀，如有無口唇發(fā)紺、呼吸暫停、嘔吐等。建立護(hù)理記錄單，詳細(xì)記錄患兒的病情變化、用藥情況、護(hù)理措施及效果。發(fā)現(xiàn)抽搐發(fā)作時，立即通知醫(yī)生，并配合醫(yī)生進(jìn)行搶救。例如，在入院后第2天上午10時，患兒出現(xiàn)持續(xù)抽搐，持續(xù)時間約1分鐘，伴口唇發(fā)紺，血氧飽和度降至85%，立即給予吸氧、清理呼吸道，遵醫(yī)囑靜脈推注地西泮0.5mg，約5分鐘后抽搐緩解，血氧飽和度回升至95%。（二）呼吸道管理保持呼吸道通暢是護(hù)理的重點之一?；純喝?cè)臥位，頭偏向一側(cè)，及時清除口鼻腔分泌物，防止嘔吐物誤吸。備好吸痰器、氣管插管、呼吸機(jī)等急救設(shè)備，確保設(shè)備性能良好。抽搐發(fā)作時，避免強(qiáng)行按壓肢體，防止舌咬傷，可將纏有紗布的壓舌板置于患兒上下磨牙之間。給予鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量1-2L/min，維持血氧飽和度在95%以上。如出現(xiàn)呼吸暫停、血氧飽和度持續(xù)下降，立即給予人工呼吸或氣管插管，連接呼吸機(jī)輔助通氣。在護(hù)理過程中，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，預(yù)防呼吸道感染。（三）抽搐護(hù)理與安全防護(hù)為防止患兒抽搐發(fā)作時受傷，床旁設(shè)置床檔，并用柔軟的棉墊包裹床檔，避免患兒肢體碰撞床檔造成損傷。患兒衣物寬松，避免過緊影響呼吸及肢體活動。抽搐發(fā)作時，專人守護(hù)，輕輕按壓患兒肢體，防止肢體強(qiáng)直導(dǎo)致骨折或脫臼，但不可強(qiáng)行按壓，以免造成不必要的損傷。遵醫(yī)囑按時給予止驚藥物，如地西泮、苯巴比妥鈉等。地西泮靜脈推注時速度宜慢，每分鐘不超過0.5mg，觀察患兒有無呼吸抑制、血壓下降等不良反應(yīng)。苯巴比妥鈉肌肉注射后，觀察注射部位有無紅腫、硬結(jié)。記錄藥物使用時間、劑量、效果及不良反應(yīng)。經(jīng)過治療與護(hù)理，患兒抽搐發(fā)作頻率逐漸減少，從入院時的每10-30分鐘發(fā)作1次，逐漸減少至入院后第5天每4-6小時發(fā)作1次，發(fā)作持續(xù)時間也縮短至10-20秒。（四）體溫護(hù)理針對患兒體溫過高，首先采用物理降溫方法，如溫水擦浴、頭枕冰袋等。溫水擦浴時，水溫控制在32-34℃，擦拭部位為額頭、頸部、腋窩、腹gu溝、四肢等大血管豐富處，每次擦拭時間約15-20分鐘，避免擦拭心前區(qū)、腹部及足底。頭枕冰袋時，用毛巾包裹冰袋，避免冰袋直接接觸皮膚，防止凍傷。每小時測量一次體溫，觀察降溫效果。當(dāng)體溫超過38.5℃時，遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液0.5ml口服，觀察藥物降溫效果及有無胃腸道反應(yīng)。同時，保持室內(nèi)空氣流通，室溫控制在22-24℃，濕度55-65%。經(jīng)過護(hù)理，患兒體溫于入院后第3天降至37.5℃以下，第4天恢復(fù)正常，之后持續(xù)保持穩(wěn)定。（五）營養(yǎng)支持與喂養(yǎng)護(hù)理由于患兒牙關(guān)緊閉、進(jìn)食困難，為保證營養(yǎng)攝入，入院后第1天給予鼻飼喂養(yǎng)。選擇合適型號的鼻飼管，插入深度約12-14-，確認(rèn)鼻飼管在胃內(nèi)后，給予母乳鼻飼，每次鼻飼量30ml，每3小時一次。鼻飼前加熱母乳至38-40℃，鼻飼時速度緩慢，避免過快引起嘔吐、腹脹。鼻飼后用溫開水沖洗鼻飼管，防止鼻飼管堵塞。每天評估患兒的消化情況，觀察有無嘔吐、腹脹、腹瀉等癥狀，記錄出入量。根據(jù)患兒的耐受情況逐漸增加鼻飼量，入院后第3天每次鼻飼量增加至50ml，第5天增加至70ml。同時，監(jiān)測患兒的體重變化，入院時體重5.8kg，入院后第7天體重增至6.0kg，說明營養(yǎng)支持有效。當(dāng)患兒牙關(guān)緊閉癥狀緩解后，逐漸過渡到經(jīng)口喂養(yǎng)，先給予少量母乳試喂，觀察患兒進(jìn)食情況，無異常后逐漸增加喂養(yǎng)量。（六）傷口護(hù)理雖然患兒左足跟部傷口已愈合，但考慮到傷口曾有破傷風(fēng)梭菌感染，仍需加強(qiáng)傷口護(hù)理。每天觀察傷口愈合情況，有無紅腫、滲液、硬結(jié)等。用碘伏對傷口周圍皮膚進(jìn)行消毒，范圍約5-，每天2次。告知家長保持傷口清潔干燥，避免患兒搔抓傷口。定期復(fù)查傷口分泌物培養(yǎng)，直至培養(yǎng)結(jié)果陰性。經(jīng)過護(hù)理，患兒傷口周圍皮膚無紅腫、滲液，愈合良好。（七）用藥護(hù)理患兒治療期間使用的藥物包括破傷風(fēng)抗毒素（TAT）、青霉素、地西泮、苯巴比妥鈉等。使用破傷風(fēng)抗毒素前，嚴(yán)格進(jìn)行皮膚過敏試驗，皮試結(jié)果陰性后，給予TAT1500U肌肉注射。注射后觀察30分鐘，無過敏反應(yīng)發(fā)生。青霉素靜脈滴注時，嚴(yán)格按照醫(yī)囑配制藥物，現(xiàn)配現(xiàn)用，控制輸液速度，每分鐘10-15滴，觀察患兒有無皮疹、瘙癢、呼吸困難等過敏反應(yīng)。地西泮、苯巴比妥鈉等止驚藥物的使用已在抽搐護(hù)理中詳細(xì)說明。同時，觀察藥物的療效，如抽搐發(fā)作是否減少、體溫是否下降等。記錄藥物的使用時間、劑量、途徑及不良反應(yīng)，確保用藥安全有效。（八）心理護(hù)理與人文關(guān)懷患兒年齡小，處于陌生的環(huán)境中，易產(chǎn)生恐懼、煩躁情緒。護(hù)理人員多與患兒進(jìn)行肢體接觸，如輕柔撫摸、擁抱等，給予安慰。保持病室安靜、光線柔和，減少不良刺激。在進(jìn)行護(hù)理操作時，動作輕柔、迅速，避免引起患兒不適。對于家長，主動與家長溝通，向家長介紹患兒的病情變化、治療方案及護(hù)理措施，解答家長的疑問，緩解家長的焦慮情緒。鼓勵家長參與患兒的護(hù)理過程，如協(xié)助鼻飼、更換衣物等，增強(qiáng)家長的信心。每天安排固定的探視時間，讓家長與患兒見面，給予患兒親情支持。經(jīng)過心理護(hù)理，家長焦慮情緒明顯緩解，能夠積極配合治療與護(hù)理工作。（九）健康教育與出院指導(dǎo)在患兒病情穩(wěn)定后，開始對家長進(jìn)行健康教育。向家長講解小兒破傷風(fēng)的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后，讓家長對疾病有全面的認(rèn)識。強(qiáng)調(diào)預(yù)防小兒破傷風(fēng)的重要性，告知家長新生兒出生后應(yīng)及時接種破傷風(fēng)疫苗，對于外傷后未接種或接種史不詳?shù)幕純?，?yīng)及時注射破傷風(fēng)抗毒素或破傷風(fēng)人免疫球蛋白。指導(dǎo)家長正確處理小兒外傷，如傷口應(yīng)及時用清水沖洗，并用碘伏或酒精消毒，必要時到醫(yī)院進(jìn)行清創(chuàng)處理。告知家長患兒出院后的護(hù)理要點，如合理喂養(yǎng)、注意保暖、避免受涼、保持皮膚清潔等。指導(dǎo)家長觀察患兒的病情變化，如出現(xiàn)發(fā)熱、抽搐、精神萎靡等癥狀，應(yīng)及時就醫(yī)。為家長提供我院兒科的咨詢電hua，方便家長隨時咨詢。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效總結(jié)經(jīng)過14天的精心治療與護(hù)理，患兒病情得到明顯改善。抽搐發(fā)作完全停止，體溫恢復(fù)正常，牙關(guān)緊閉癥狀緩解，能夠正常經(jīng)口喂養(yǎng)，奶量恢復(fù)至患病前水平，體重增至6.3kg。精神狀態(tài)良好，意識清晰，四肢活動自如，無明顯后遺癥。傷口愈合良好，復(fù)查血常規(guī)、血生化、腦脊液及傷口分泌物培養(yǎng)均正常。家長掌握了小兒破傷風(fēng)的相關(guān)知識及預(yù)防措施，焦慮情緒完全緩解，對護(hù)理工作表示滿意?；純河?025年8月29日治愈出院。（二）護(hù)理過程中存在的問題1.抽搐觀察記錄不夠細(xì)致：在患兒入院初期，由于抽搐發(fā)作頻繁，護(hù)理人員在記錄抽搐發(fā)作情況時，有時會遺漏發(fā)作時的具體伴隨癥狀，如面部表情、肢體姿勢等，不利于醫(yī)生對病情的準(zhǔn)確判斷。2.鼻飼喂養(yǎng)時的并發(fā)癥預(yù)防有待加強(qiáng)：在鼻飼喂養(yǎng)過程中，患兒曾出現(xiàn)一次輕微腹脹，雖然經(jīng)過調(diào)整鼻飼速度和量后癥狀緩解，但也反映出在鼻飼護(hù)理中對并發(fā)癥的預(yù)防措施不夠完善。3.家長健康教育的深度和廣度不足：在健康教育過程中，雖然向家長介紹了疾病的相關(guān)知識，但對于一些細(xì)節(jié)問題，如疫苗接種的具體時間、外傷處理的詳細(xì)步驟等，講解不夠深入，導(dǎo)致家長在某些方面仍存在疑問。（三）改進(jìn)措施與未來展望1.完善抽搐觀察記錄表格：設(shè)計專門的抽搐觀察記錄表格，詳細(xì)列出抽搐發(fā)作時間、持續(xù)時間、發(fā)作形式、伴隨癥狀、處理措施及效果等項目，要求護(hù)理人員嚴(yán)格按照表格內(nèi)容進(jìn)行記錄，確保記錄的準(zhǔn)確性和完整性。同時，加強(qiáng)護(hù)理人員的培訓(xùn)，提高對抽搐觀察重要性的認(rèn)識，確保能夠及時、準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)病情變化。2.優(yōu)化鼻飼喂養(yǎng)護(hù)理流程：在鼻飼前，充分評估患兒的消化功能，根據(jù)患兒的具體情況調(diào)整鼻飼量和速度。鼻飼過程中，密切觀察患兒的反應(yīng)，如有無嘔吐、腹脹、腹瀉等癥狀。鼻飼后，給予患兒適當(dāng)?shù)捏w位，如抬高床頭30°，促進(jìn)胃排空，減少并發(fā)癥的發(fā)生。同時，加強(qiáng)對護(hù)理人員鼻飼護(hù)理技能的培訓(xùn)，提高護(hù)理水平。3.豐富健康教育內(nèi)容和形式：制定詳細(xì)的健康教育計劃，內(nèi)容包括疾病知識、治療護(hù)理、預(yù)防措施、家庭護(hù)理等方面，確保內(nèi)容全面、深入。采用多種健康教育形式，如口頭講解、圖文資料、視頻演示等，提高家長的學(xué)習(xí)興趣和理解能力。定期對家長進(jìn)行健康教育效果評價，及時發(fā)現(xiàn)家