膝關節(jié)骨性關節(jié)炎診療指南膝關節(jié)骨性關節(jié)炎（kneeosteoarthritis，KOA）是中老年人群中最常見的關節(jié)疾病之一，以關節(jié)軟骨進行性退變、滑膜炎癥及骨贅形成（骨質增生）為核心病理改變，最終可導致關節(jié)功能障礙甚至殘疾。本指南基于循證醫(yī)學證據(jù)與臨床實踐經驗，系統(tǒng)梳理KOA的診療邏輯，為臨床決策與患者自我管理提供參考。一、疾病認知：病因與發(fā)病機制KOA的發(fā)生是年齡、生物力學、代謝及遺傳因素共同作用的結果，核心病理是關節(jié)軟骨的“磨損-修復失衡”：（一）高危因素增齡性退變：隨年齡增長，軟骨細胞代謝活性下降，軟骨基質合成能力減弱，水分與蛋白聚糖含量降低，軟骨彈性與耐磨性下降。機械負荷異常：長期負重（如肥胖、重體力勞動）、關節(jié)創(chuàng)傷（如半月板損傷、交叉韌帶斷裂）或力線異常（如膝內翻/外翻），可加速軟骨磨損。代謝與炎癥因素：肥胖患者的脂肪組織可分泌炎癥因子（如TNF-α、IL-6），誘發(fā)滑膜炎癥并破壞軟骨；糖尿病、痛風等代謝性疾病也會增加軟骨退變風險。遺傳易感性：特定基因（如COL2A1）突變可能影響軟骨基質合成，家族聚集性發(fā)病提示遺傳因素參與。（二）病理進程1.軟骨退變：軟骨表面出現(xiàn)裂隙、剝脫，最終軟骨下骨暴露，引發(fā)“骨-骨”摩擦疼痛。2.滑膜炎癥：退變軟骨釋放的降解產物刺激滑膜，引發(fā)充血、滲出，導致關節(jié)腫脹、疼痛加重。3.骨贅形成：軟骨下骨在應力刺激下異常增生，形成骨贅（骨質增生），進一步限制關節(jié)活動并可能壓迫周圍組織。二、臨床識別：癥狀與體征KOA的臨床表現(xiàn)具有慢性進展性特點，癥狀與體征的嚴重程度與病理分期相關：（一）核心癥狀疼痛：最常見癥狀，初期為活動后隱痛，隨病情進展可發(fā)展為靜息痛或夜間痛。疼痛部位多位于膝關節(jié)內側（內側間室受累常見），上下樓梯、蹲起時加重，休息后可緩解。僵硬：以“晨僵”為典型，活動后30分鐘內可緩解（與類風濕關節(jié)炎的長時晨僵鑒別）；久坐后起身時也可出現(xiàn)“膠著感”。活動受限：早期表現(xiàn)為蹲起、上下坡困難，晚期可出現(xiàn)關節(jié)畸形（如膝內翻），導致行走步態(tài)異常（如跛行）?；闻c不穩(wěn)：晚期患者因軟骨磨損、骨贅形成及韌帶松弛，可出現(xiàn)膝內翻/外翻、關節(jié)半脫位，行走時感覺關節(jié)“打軟腿”。（二）典型體征壓痛：沿關節(jié)間隙（內側多見）、髕骨周圍或骨贅部位壓痛明顯。摩擦感/摩擦音：活動膝關節(jié)時，可觸及或聞及粗糙的摩擦感（音），提示軟骨磨損嚴重。關節(jié)腫脹：分為“積液性腫脹”（浮髕試驗陽性，提示滑膜炎癥、關節(jié)積液）和“增生性腫脹”（關節(jié)周圍軟組織增厚，提示滑膜增生或骨贅形成）?；顒佣认陆担合リP節(jié)屈伸范圍縮小，嚴重者屈曲僅能達到90°甚至更低，伸直不全（出現(xiàn)“屈曲攣縮”）。三、精準診斷：臨床與輔助檢查結合KOA的診斷需結合癥狀、體征、影像學及實驗室檢查，排除類風濕關節(jié)炎、痛風性關節(jié)炎等疾?。海ㄒ唬┡R床診斷標準（參考ACR標準）1.近1個月內反復膝關節(jié)疼痛；2.X線片（站立位）顯示關節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化或骨贅形成；3.年齡≥50歲；4.晨僵時間≤30分鐘；5.活動時關節(jié)有摩擦音。滿足1+2+3+4+5或1+2+3+4或1+2+5即可診斷。（二）輔助檢查1.影像學檢查X線（首選）：站立位膝關節(jié)正側位片可顯示關節(jié)間隙狹窄、骨贅、軟骨下骨硬化/囊變、關節(jié)畸形（如膝內翻）。Kellgren-Lawrence（K-L）分級可評估嚴重程度：Ⅰ級（可疑骨贅，無關節(jié)間隙狹窄）、Ⅱ級（明確骨贅，無/輕度關節(jié)間隙狹窄）、Ⅲ級（中度關節(jié)間隙狹窄，伴骨贅）、Ⅳ級（重度關節(jié)間隙狹窄，伴軟骨下骨硬化/畸形）。MRI（必要時）：可早期發(fā)現(xiàn)軟骨退變、半月板損傷、滑膜炎癥及骨髓水腫，適用于癥狀與X線表現(xiàn)不匹配的患者（如年輕患者或疑似合并半月板損傷者）。超聲：可評估滑膜厚度、關節(jié)積液及肌腱病變，操作便捷，適合動態(tài)隨訪。2.實驗室檢查血常規(guī)、血沉（ESR）、C反應蛋白（CRP）通常正常（與炎性關節(jié)炎鑒別）；類風濕因子（RF）、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（抗CCP抗體）陰性（排除類風濕關節(jié)炎）；血尿酸正常（排除痛風性關節(jié)炎，但若合并痛風需結合病史判斷）。四、分層治療：階梯化管理策略KOA的治療目標是緩解疼痛、改善功能、延緩進展、提高生活質量，需根據(jù)疾病分期（K-L分級）選擇階梯化方案：（一）基礎治療（所有分期適用）1.健康教育：向患者解釋疾病進程，避免過度焦慮；指導避免誘發(fā)疼痛的動作（如長時間下蹲、爬樓梯），選擇平地行走、游泳等低負荷運動。2.運動治療肌力訓練：股四頭?。ㄖ蓖忍Ц?、靠墻靜蹲）、腘繩?。ǜ┡P屈膝）訓練，增強關節(jié)穩(wěn)定性；關節(jié)活動度訓練：非負重下緩慢屈伸膝關節(jié)，維持關節(jié)活動范圍；步態(tài)訓練：使用手杖、助行器減輕關節(jié)負荷，糾正異常步態(tài)。3.體重管理：體重指數(shù)（BMI）每降低1kg/m2，膝關節(jié)負荷可減少2-4kg，推薦通過飲食控制（低熱量、高膳食纖維）與適度運動減重。4.輔助器具：根據(jù)畸形類型選擇矯形鞋墊（糾正力線）、膝關節(jié)支具（穩(wěn)定關節(jié)），或使用手杖、輪椅（重度患者）。（二）藥物治療（Ⅰ-Ⅲ級優(yōu)先，Ⅳ級輔助）1.口服藥物非甾體抗炎藥（NSAIDs）：如塞來昔布、依托考昔等，通過抑制環(huán)氧化酶（COX）減輕炎癥、緩解疼痛。需注意胃腸道風險（如胃潰瘍、出血），建議餐后服用，避免長期大劑量使用；心血管疾病患者慎用。對乙酰氨基酚：鎮(zhèn)痛效果溫和，胃腸道不良反應少，可作為輕度疼痛的首選，但過量可能肝損傷，每日劑量不超過4g。改善病情藥物（DMOADs）：如硫酸氨基葡萄糖、硫酸軟骨素，可能延緩軟骨退變，但證據(jù)等級中等，建議連續(xù)服用3個月以上觀察效果。2.外用藥物NSAIDs乳膏/凝膠：如雙氯芬酸二乙胺乳膠劑，直接涂抹于疼痛部位，可減少口服藥物的全身不良反應，適用于輕中度疼痛。中藥膏劑：如活血止痛膏，通過溫經通絡緩解疼痛，可作為輔助治療。3.關節(jié)腔注射糖皮質激素：如曲安奈德，可快速抗炎止痛，但每年注射不超過3-4次（避免加速軟骨退變），適用于伴明顯滑膜炎癥、積液的患者。透明質酸：模擬關節(jié)液成分，潤滑關節(jié)、減輕摩擦，需每周注射1次，連續(xù)3-5次，起效較慢但作用持久，適用于輕中度患者。（三）手術治療（Ⅲ-Ⅳ級，保守治療無效時）1.關節(jié)鏡清理術：適用于伴半月板損傷、游離體或滑膜增生的患者，可清除碎屑、修整半月板，但對軟骨退變嚴重者效果有限。2.截骨矯形術：如脛骨高位截骨（HTO）、股骨遠端截骨，通過糾正力線（如膝內翻患者將負荷從內側間室轉移至外側），延緩關節(jié)置換時間，適用于年輕、活動量大且單間室受累的患者。3.單髁膝關節(jié)置換術（UKA）：僅置換病變的內側或外側間室，保留交叉韌帶，創(chuàng)傷小、恢復快，適用于單間室軟骨嚴重磨損、交叉韌帶功能良好的患者。4.全膝關節(jié)置換術（TKA）：終末期KOA的終極治療，通過置換整個關節(jié)面恢復功能，10年生存率超90%，適用于多間室受累、畸形嚴重、保守治療無效的患者。五、長期管理：康復與預防KOA是終身性疾病，長期管理需兼顧康復與預防，延緩疾病進展：（一）康復鍛煉（貫穿全程）1.居家康復：每日進行股四頭肌等長收縮（直腿抬高）、踝泵運動（促進血液循環(huán)），避免久坐久站，定時起身活動關節(jié)。2.專業(yè)康復：在康復醫(yī)師指導下進行水療（浮力減輕關節(jié)負荷）、平衡訓練（降低跌倒風險），必要時使用物理因子治療（如超聲波、經皮電刺激，緩解疼痛）。（二）日常生活指導1.運動選擇：優(yōu)先選擇游泳、騎自行車、平地快走等低沖擊運動，避免爬山、爬樓、深蹲等高強度負荷運動。2.生活習慣：避免長時間屈膝（如久坐、盤腿），座椅高度以膝關節(jié)自然屈曲90°為宜；提重物時使用助行器或分多次搬運，減輕關節(jié)負荷。3.鞋具選擇：選擇鞋底有彈性、足弓支撐良好的鞋子，避免穿高跟鞋或硬底鞋，必要時定制矯形鞋墊。（三）預防策略1.一級預防：控制體重（尤其青少年期避免肥胖）、適度運動（增強肌肉保護關節(jié)）、避免關節(jié)創(chuàng)傷（運動時佩戴護具）。2.二級預防：早期診斷（如膝關節(jié)疼痛超過2周伴活動受限，及時就醫(yī)）、規(guī)范治療（避免自行長期服用止痛藥