護理病歷支氣管擴張(范文模板)一、患者基本信息患者姓名：[姓名]性別：[性別]年齡：[年齡]職業(yè)：[職業(yè)]婚姻狀況：[婚姻狀況]入院日期：[具體日期]入院方式：步行/輪椅/平車病史陳述者：患者本人/家屬可靠程度：可靠二、主訴反復(fù)咳嗽、咳痰伴咯血[X]年，加重[X]天。三、現(xiàn)病史患者于[具體時間]前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，為黃色黏痰，量約[X]ml/d，偶有痰中帶血，未予重視及正規(guī)治療。此后上述癥狀反復(fù)發(fā)作，多于受涼、勞累后加重。[具體時間]前患者咳嗽、咳痰癥狀加重，痰量增多，每日約[X]ml，為膿性痰，伴有咯血，為整口鮮血，量約[X]ml/次，最多一次達[X]ml，伴發(fā)熱，體溫最高達[X]℃，無畏寒、寒戰(zhàn)，無胸痛、胸悶，無呼吸困難等不適。遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，給予“頭孢類抗生素、止血藥物”等治療（具體藥物及劑量不詳），癥狀無明顯緩解。為求進一步診治，遂來我院就診，門診以“支氣管擴張”收入我科。自發(fā)病以來，患者精神、食欲、睡眠欠佳，大小便正常，體重較前無明顯變化。四、既往史既往體健，否認“高血壓、糖尿病、冠心病”等慢性病史，否認“肝炎、結(jié)核”等傳染病史，否認手術(shù)、外傷史，否認輸血史，預(yù)防接種史不詳。五、個人史生于原籍，久居本地，無疫區(qū)、疫水接觸史，無放射性物質(zhì)、毒物接觸史，無吸煙、飲酒等不良嗜好。六、家族史家族中無類似疾病患者，無遺傳性疾病及傳染性疾病家族史。七、體格檢查1.生命體征體溫：[X]℃脈搏：[X]次/分呼吸：[X]次/分血壓：[X]/[X]mmHg2.一般情況發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神欠佳，自動體位，查體合作。3.皮膚黏膜全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。4.頭部及其器官頭顱無畸形，頭發(fā)分布均勻，雙眼瞼無浮腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約[X]mm，對光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，口唇無發(fā)紺，伸舌居中，咽無充血，扁桃體無腫大。5.頸部頸軟，無抵抗，頸動脈搏動正常，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺無腫大。6.胸部胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)呼吸動度一致，觸覺語顫無增強或減弱，叩診呈清音，雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕啰音，以右下肺為著，未聞及哮鳴音。7.心臟心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第[X]肋間鎖骨中線內(nèi)[X]cm處，無震顫，心界不大，心率[X]次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。8.腹部腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常，約[X]次/分。9.脊柱四肢脊柱無畸形，四肢關(guān)節(jié)無紅腫、疼痛及活動受限，雙下肢無水腫。10.神經(jīng)系統(tǒng)生理反射存在，病理反射未引出。八、輔助檢查1.實驗室檢查血常規(guī)：白細胞[X]×10?/L，中性粒細胞百分比[X]%，血紅蛋白[X]g/L，血小板[X]×10?/L。C反應(yīng)蛋白：[X]mg/L。降鈣素原：[X]ng/ml。痰涂片：可見大量白細胞及革蘭陰性桿菌。痰培養(yǎng)：[具體細菌名稱]，對[具體抗生素]敏感。凝血功能：正常。肝腎功能、電解質(zhì)：未見明顯異常。2.影像學(xué)檢查胸部CT：雙側(cè)支氣管擴張，以右下肺為著，可見多發(fā)囊狀、柱狀擴張影，部分支氣管內(nèi)可見液平。九、初步診斷支氣管擴張并感染、咯血十、護理評估1.健康史評估詳細詢問患者咳嗽、咳痰、咯血的發(fā)生、發(fā)展過程，了解既往治療情況及效果。詢問患者有無過敏史、家族史等。2.身體狀況評估（1）生命體征：密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化，評估患者有無發(fā)熱、呼吸急促等感染癥狀。（2）咳嗽、咳痰情況：觀察咳嗽的性質(zhì)、頻率、程度，痰液的顏色、量、性狀，評估痰液的引流情況。（3）咯血情況：觀察咯血的量、顏色、性質(zhì)，有無窒息的先兆表現(xiàn)，如胸悶、氣促、發(fā)紺、煩躁不安等。（4）肺部體征：聽診雙肺呼吸音，評估濕啰音的部位、范圍及程度。（5）營養(yǎng)狀況：評估患者的飲食情況，有無體重下降、消瘦等營養(yǎng)不良的表現(xiàn)。3.心理社會狀況評估評估患者對疾病的認知程度，有無焦慮、恐懼等不良情緒。了解患者的家庭支持系統(tǒng)及經(jīng)濟狀況。十一、護理診斷1.清理呼吸道無效與痰液黏稠、咳嗽無力、支氣管擴張有關(guān)。2.有窒息的危險與大咯血、痰液引流不暢有關(guān)。3.體溫過高與支氣管擴張并感染有關(guān)。4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與反復(fù)感染導(dǎo)致機體消耗增加、食欲減退有關(guān)。5.焦慮與疾病反復(fù)發(fā)作、咯血、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。十二、護理目標(biāo)1.患者能有效咳嗽、咳痰，呼吸道通暢。2.患者未發(fā)生窒息。3.患者體溫恢復(fù)正常。4.患者營養(yǎng)狀況得到改善，體重穩(wěn)定或增加。5.患者焦慮情緒減輕，能積極配合治療和護理。十三、護理措施1.一般護理（1）休息與活動-患者應(yīng)臥床休息，避免勞累。取舒適體位，如半臥位或高枕臥位，以利于呼吸和痰液引流。-病情緩解后，可逐漸增加活動量，但應(yīng)避免劇烈運動。（2）飲食護理-給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜和水果等。-鼓勵患者多飲水，每日飲水量不少于1500ml，以稀釋痰液，利于痰液排出。-避免食用辛辣、刺激性食物，戒煙戒酒。（3）環(huán)境護理-保持病室安靜、整潔、舒適，溫度控制在18-22℃，濕度控制在50%-60%。-定期開窗通風(fēng)，保持空氣新鮮。2.病情觀察（1）密切觀察生命體征的變化，每[X]小時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓一次，并做好記錄。（2）觀察咳嗽、咳痰情況，記錄痰液的顏色、量、性狀及氣味，及時發(fā)現(xiàn)痰液性狀的異常變化。（3）觀察咯血情況，準確記錄咯血的量、顏色、性質(zhì)，有無窒息的先兆表現(xiàn)。如患者出現(xiàn)胸悶、氣促、發(fā)紺、煩躁不安等癥狀，應(yīng)立即通知醫(yī)生，并配合搶救。（4）觀察患者的精神狀態(tài)、食欲、睡眠等情況，評估患者的營養(yǎng)狀況和心理狀態(tài)。3.用藥護理（1）遵醫(yī)囑給予抗生素、止咳祛痰藥、止血藥等藥物治療，觀察藥物的療效及不良反應(yīng)。（2）使用抗生素時，應(yīng)注意觀察有無過敏反應(yīng)，如皮疹、瘙癢、呼吸困難等。同時，應(yīng)按照規(guī)定的時間和劑量給藥，以保證藥物的療效。（3）使用止咳祛痰藥時，應(yīng)注意觀察痰液的排出情況，避免使用強力鎮(zhèn)咳藥，以免抑制咳嗽反射，導(dǎo)致痰液排出不暢。（4）使用止血藥時，應(yīng)注意觀察患者的凝血功能及有無出血傾向，如皮膚瘀斑、鼻出血、牙齦出血等。4.呼吸道護理（1）指導(dǎo)患者有效咳嗽、咳痰-患者取坐位或半臥位，身體稍前傾，雙手環(huán)抱一枕頭，進行數(shù)次深而緩慢的腹式呼吸，深吸氣末屏氣3-5秒，然后縮唇（撅嘴），緩慢呼氣，再深吸一口氣后屏氣3-5秒，身體前傾，從胸腔進行2-3次短促有力的咳嗽，咳嗽時收縮腹肌，或用自己的手按壓上腹部，幫助痰液咳出。-定時為患者翻身、拍背，促進痰液松動和排出。拍背時手指并攏、稍向內(nèi)合掌，由下向上、由外向內(nèi)輕輕拍打患者背部。（2）體位引流-根據(jù)患者病變部位的不同，采取相應(yīng)的體位進行引流。原則是使病變部位處于高處，引流支氣管開口向下，以利于痰液流入大支氣管和氣管排出。-引流一般在飯前進行，每次15-20分鐘，每日2-3次。引流過程中應(yīng)密切觀察患者的反應(yīng)，如出現(xiàn)頭暈、心慌、呼吸困難等癥狀，應(yīng)立即停止引流。-引流后協(xié)助患者漱口，保持口腔清潔。（3）霧化吸入-遵醫(yī)囑給予霧化吸入治療，常用藥物有氨溴索、布地奈德等。霧化吸入可稀釋痰液，促進痰液排出。-霧化吸入時應(yīng)指導(dǎo)患者正確的呼吸方法，深呼吸，使藥物充分到達肺部。5.咯血護理（1）少量咯血時，應(yīng)安慰患者，消除其緊張情緒，囑患者臥床休息，避免劇烈活動。給予溫涼、易消化的半流質(zhì)飲食，保持大便通暢，避免用力排便。（2）大咯血時，應(yīng)立即讓患者取患側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)，防止血液流入健側(cè)肺引起窒息。迅速通知醫(yī)生，并配合搶救。（3）遵醫(yī)囑給予止血藥物治療，如垂體后葉素、氨甲苯酸等。同時，密切觀察患者的生命體征、咯血情況及藥物的不良反應(yīng)。（4）保持呼吸道通暢，及時清除口腔和氣道內(nèi)的血液和痰液。必要時，可進行氣管插管或氣管切開，以保證氣道通暢。（5）做好輸血準備，如患者咯血量大，出現(xiàn)休克癥狀，應(yīng)及時輸血、補液，補充血容量，糾正休克。6.心理護理（1）多與患者溝通交流，了解患者的心理狀態(tài)，給予關(guān)心和安慰，鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。（2）向患者及家屬介紹疾病的相關(guān)知識、治療方法及預(yù)后情況，提高患者對疾病的認知程度，減輕患者的焦慮和恐懼情緒。（3）鼓勵患者家屬給予患者心理支持，共同關(guān)心和照顧患者。十四、護理評價1.患者是否能有效咳嗽、咳痰，呼吸道是否通暢。2.患者是否發(fā)生窒息。3.患者體溫是否恢復(fù)正常。4.患者營養(yǎng)狀況是否得到改善，體重是否穩(wěn)定或增加。5.患者焦慮情緒是否減輕，是否能積極配合治療和護理。十五、出院指導(dǎo)1.疾病知識指導(dǎo)向患者及家屬介紹支氣管擴張的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)防措施，提高患者對疾病的認知程度。2.生活指導(dǎo)（1）注意休息，避免勞累，保證充足的睡眠。（2）加強營養(yǎng)，給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，增強機體抵抗力。（3）注意保暖，避免受涼，預(yù)防感冒。（4）戒煙戒酒，避免吸入刺激性氣體和粉塵。3.康復(fù)