鎖骨惡性腫瘤的護理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者張女士，48歲，漢族，已婚，育有1子，職業(yè)為辦公室職員。因“發(fā)現(xiàn)左鎖骨上腫物進行性增大3月余，伴*局部疼痛1周”于2025年3月10日收入我院腫瘤科?；颊呒韧w健，否認肝炎、結核等傳染病史，否認手術、外傷史，否認藥物及食物過敏史。無吸煙、飲酒史，家族中無惡性腫瘤病史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3月前無意間發(fā)現(xiàn)左鎖骨上有一黃豆大小腫物，質(zhì)地較硬，無明顯疼痛、瘙癢，活動度尚可，未予重視。此后腫物逐漸增大，至入院前已增至雞蛋大小，伴*局部持續(xù)性隱痛，VAS評分4-5分，夜間疼痛明顯加重，影響睡眠。近1周來出現(xiàn)左上肢活動時疼痛加劇，無麻木、無力感，無發(fā)熱、盜汗，無體重明顯下降。為求進一步診治來我院，門診行左鎖骨上腫物超聲檢查提示：左鎖骨上低回聲腫物，大小約4.5-×3.0-×2.5-，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)部回聲不均勻，可見豐富血流信號，考慮惡性腫瘤可能。遂以“左鎖骨上惡性腫瘤待查”收入院。（三）身體評估1.全身評估：T36.8℃，P82次/分，R19次/分，BP125/80mmHg，身高162-，體重60kg，BMI22.8kg/m2。神志清楚，精神狀態(tài)尚可，營養(yǎng)中等，自動體位，查體合作。皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，全身淺表淋巴結未觸及腫大（除左鎖骨上腫物外）。頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，結膜無充血，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸運動平穩(wěn)，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。脊柱四肢無畸形，右上肢及雙下肢活動自如，左上肢活動時左鎖骨上腫物處疼痛加劇，肌力、肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。2.*局部評估：左鎖骨上區(qū)可觸及一腫物，大小約4.8-×3.2-×2.6-，質(zhì)地堅硬，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，表面不光滑，活動度差，與周圍組織粘連明顯，壓痛陽性，無紅腫、破潰及波動感。*局部皮膚溫度正常，無靜脈曲張。左上肢感覺正常，橈動脈搏動有力，末梢循環(huán)良好。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細胞比例62%，淋巴細胞比例30%，血紅蛋白125g/L，血小板計數(shù)230×10?/L。血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，總膽紅素15μmol/L，直接膽紅素5μmol/L，白蛋白40g/L，球蛋白25g/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，血糖5.6mmol/L，電解質(zhì)正常。腫瘤標志物：癌胚抗原（CEA）2.5ng/mL，甲胎蛋白（AFP）2.0ng/mL，細胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）3.0ng/mL，神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）12ng/mL，糖類抗原125（CA125）20U/mL，糖類抗原19-9（CA19-9）15U/mL。2.影像學檢查：胸部CT平掃+增強：左鎖骨中段可見不規(guī)則軟組織腫塊影，大小約5.0-×3.3-×2.8-，密度不均勻，增強掃描可見明顯強化，腫塊侵犯左鎖骨骨質(zhì)，致鎖骨骨質(zhì)破壞，骨皮質(zhì)不連續(xù)，周圍脂肪間隙模糊，可見條索狀影。雙肺野清晰，未見結節(jié)及腫塊影，縱隔淋巴結無腫大，心臟及大血管形態(tài)正常。頸部MRI平掃+增強：左鎖骨上區(qū)軟組織腫塊，T1WI呈低信號，T2WI呈稍高信號，增強掃描明顯強化，范圍約5.1-×3.4-×2.9-，侵犯左鎖骨及周圍肌肉組織，左側頸內(nèi)靜脈受壓，管腔無明顯狹窄。全身骨掃描：左鎖骨中段可見異常放射性濃聚灶，其余骨骼未見明顯異常放射性分布。3.病理檢查：在超聲引導下行左鎖骨上腫物穿刺活檢術，病理結果回報：（左鎖骨上腫物）低分化癌，結合免疫組化結果，考慮為肺轉(zhuǎn)移癌。免疫組化：CK7（+），TTF-1（+），NapsinA（+），CK20（-），CDX-2（-），P63（-），P40（-）。（五）心理社會評估患者得知診斷為惡性腫瘤轉(zhuǎn)移后，情緒低落，表現(xiàn)出明顯的焦慮和恐懼，擔心治療效果及預后，害怕手術疼痛和術后并發(fā)癥。與家屬關系密切，家屬對患者病情十分關心，但對疾病相關知識了解較少，存在一定的擔憂和無助感?；颊咂綍r社交活動較少，主要社交對象為家人和同事，同事對其病情表示關心，給予了一定的精神支持。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.疼痛：與腫瘤侵犯鎖骨骨質(zhì)及周圍組織有關。2.焦慮：與擔心疾病預后、治療效果及手術相關有關。3.知識缺乏：與對鎖骨惡性腫瘤（肺轉(zhuǎn)移癌）的疾病知識、治療方案及護理要點不了解有關。4.有皮膚完整性受損的風險：與腫瘤壓迫*局部皮膚、手術切口有關。5.有左上肢功能障礙的風險：與腫瘤侵犯周圍組織、手術創(chuàng)傷及術后制動有關。6.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量的風險，與腫瘤消耗、治療副作用有關。7.睡眠形態(tài)紊亂：與*局部疼痛、焦慮情緒有關。（二）護理目標1.患者疼痛得到有效控制，VAS評分維持在≤3分，睡眠質(zhì)量改善。2.患者焦慮情緒緩解，能主動與醫(yī)護人員溝通，積極配合治療護理。3.患者及家屬掌握疾病相關知識、治療方案及護理要點，能正確進行自我護理。4.患者*局部皮膚保持完整，無破損、感染發(fā)生。5.患者左上肢功能得到最大程度恢復，無明顯功能障礙。6.患者營養(yǎng)狀況維持良好，體重穩(wěn)定，白蛋白水平正常。7.患者睡眠規(guī)律，每晚睡眠時間≥7小時，睡眠質(zhì)量良好。（三）護理措施計劃1.疼痛護理：評估患者疼痛程度、性質(zhì)、持續(xù)時間，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，觀察藥物療效及不良反應；采用非藥物鎮(zhèn)痛方法，如放松訓練、音樂療法等；創(chuàng)造安靜舒適的休息環(huán)境，減少疼痛刺激。2.心理護理：主動與患者溝通，傾聽其內(nèi)心感受，給予情感支持；向患者及家屬介紹疾病治療成功案例，增強其治療信心；鼓勵家屬多陪伴患者，給予精神安慰；必要時請心理醫(yī)生會診，給予專業(yè)心理干預。3.健康教育：向患者及家屬講解鎖骨惡性腫瘤（肺轉(zhuǎn)移癌）的病因、臨床表現(xiàn)、治療方案（如手術、化療、放療等）及預后；指導患者及家屬掌握疼痛管理、皮膚護理、左上肢功能鍛煉等護理要點；告知患者治療過程中可能出現(xiàn)的不良反應及應對措施。4.皮膚護理：密切觀察左鎖骨上腫物*局部皮膚情況，避免壓迫、摩擦；保持皮膚清潔干燥，穿著寬松柔軟的衣物；如出現(xiàn)皮膚紅腫、破損，及時給予相應處理。5.左上肢功能護理：術前指導患者進行左上肢功能鍛煉，如握拳、屈伸肘關節(jié)等；術后根據(jù)病情逐漸指導患者進行功能鍛煉，避免過度活動影響傷口愈合；觀察左上肢感覺、運動及血液循環(huán)情況，及時發(fā)現(xiàn)異常并處理。6.營養(yǎng)支持護理：評估患者營養(yǎng)狀況，制定合理的飲食計劃，給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的食物；必要時遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持；定期監(jiān)測患者體重、白蛋白等營養(yǎng)指標，及時調(diào)整營養(yǎng)方案。7.睡眠護理：創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境，保持病房安靜、光線柔和；指導患者養(yǎng)成良好的睡眠習慣，睡前避免濃茶、咖啡；遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛、助眠藥物，改善睡眠質(zhì)量。三、護理過程與干預措施（一）術前護理1.疼痛護理：患者入院時VAS評分5分，夜間疼痛明顯。遵醫(yī)囑給予口服布洛芬緩釋膠囊0.3g，每12小時一次。用藥后30分鐘評估疼痛程度，VAS評分降至3分。同時指導患者進行深呼吸放松訓練，每次10-15分鐘，每日3次；播放舒緩音樂，分散其注意力。夜間睡前增加一次疼痛評估，若VAS評分＞3分，遵醫(yī)囑給予鹽酸曲馬多緩釋片50mg口服。經(jīng)過護理，患者夜間疼痛明顯緩解，睡眠時間可達6-7小時。2.心理護理：患者入院后情緒焦慮，不愿與人交流。責任護士每日主動與患者溝通30分鐘以上，耐心傾聽其擔憂，如擔心手術風險、術后恢復等。向患者介紹主管醫(yī)生的技術水平和以往類似手術的成功案例，展示術后患者康復的圖片和視頻。鼓勵家屬每天陪伴患者，與患者共同參與治療方案的討論。經(jīng)過3天的心理干預，患者焦慮情緒明顯緩解，能主動向醫(yī)護人員詢問治療相關問題，積極配合各項檢查。3.健康教育：采用一對一講解、發(fā)放健康教育手冊、觀看視頻等方式，向患者及家屬介紹疾病知識。詳細講解手術方式為“左鎖骨惡性腫瘤切除術+鎖骨部分切除術+周圍組織清掃術”，手術時間約2-3小時，術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥如出血、感染、上肢功能障礙等及應對措施。指導患者術前禁食禁水時間（術前12小時禁食，4小時禁水），術前晚給予肥皂水灌腸，術晨更換手術衣、戴腕帶等術前準備。同時指導患者進行有效咳嗽、咳痰訓練，預防術后肺部感染?；颊呒凹覍倌軓褪黾膊∠嚓P知識和術前準備要點，掌握有效咳嗽、咳痰方法。4.皮膚準備：術前1天為患者進行左鎖骨上及頸部、左上肢皮膚清潔，剃除手術區(qū)域毛發(fā)，范圍包括左鎖骨上區(qū)、頸部至下頜緣、左上肢至肘關節(jié)以上。清潔后用碘伏消毒手術區(qū)域皮膚，并用無菌敷料覆蓋。告知患者術前避免洗澡，保持皮膚清潔干燥，防止皮膚破損。5.功能鍛煉指導：術前指導患者進行左上肢功能鍛煉，包括握拳、屈伸肘關節(jié)、肩關節(jié)外展（小于90°）等動作，每個動作重復10-15次，每日3次。告知患者術后早期功能鍛煉的重要性，為術后康復打下基礎。患者能正確完成各項鍛煉動作。6.營養(yǎng)支持：患者術前營養(yǎng)狀況良好，指導其進食高熱量、高蛋白、高維生素的食物，如雞蛋、牛奶、魚肉、新鮮蔬菜和水果等。術前1天晚餐給予半流質(zhì)飲食，如小米粥、面條等，術前晚8點后禁食，術晨2點后禁水。（二）術后護理1.病情觀察：患者于3月15日在全麻下行“左鎖骨惡性腫瘤切除術+鎖骨部分切除術+周圍組織清掃術”，手術歷時2.5小時，術中出血約200ml，術后安返病房，帶回左鎖骨上引流管一根，接負壓引流袋，左上肢用三角巾懸吊于胸前。術后給予心電監(jiān)護，監(jiān)測T、P、R、BP、SpO?。術后6小時內(nèi)每30分鐘監(jiān)測一次生命體征，平穩(wěn)后改為每1小時監(jiān)測一次?；颊咝g后T37.2℃，P88次/分，R20次/分，BP130/85mmHg，SpO?98%。密切觀察患者意識狀態(tài)、面色、皮膚溫度等，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。2.傷口及引流管護理：觀察手術切口有無滲血、滲液，切口敷料是否干燥整潔。術后24小時內(nèi)切口敷料有少量淡紅色滲血，及時更換敷料。保持引流管通暢，避免扭曲、受壓、脫落，觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量。術后第一天引流液為暗紅色血性液體，量約80ml；第二天引流液顏色變淺，量約50ml；第三天引流液量約20ml，遵醫(yī)囑拔除引流管。拔管后觀察切口有無腫脹、積液，定期換藥，保持切口清潔干燥。3.疼痛護理：術后患者傷口疼痛明顯，VAS評分6分。遵醫(yī)囑給予靜脈泵入鹽酸哌替啶50mg+生理鹽水50ml，背景劑量2ml/h，PCA劑量0.5ml/次，鎖定時間15分鐘。用藥后30分鐘評估疼痛程度，VAS評分降至3分。告知患者及家屬鎮(zhèn)痛泵的使用方法，鼓勵患者疼痛時自行按壓。術后6小時協(xié)助患者采取半坐臥位，減輕傷口張力，緩解疼痛。術后第二天改為口服布洛芬緩釋膠囊0.3g，每12小時一次，疼痛控制良好，VAS評分維持在2-3分。4.左上肢護理：術后左上肢用三角巾懸吊于胸前，保持肘關節(jié)屈曲90°，避免過度活動。觀察左上肢皮膚溫度、顏色、感覺及橈動脈搏動情況，每2小時評估一次。術后第一天發(fā)現(xiàn)左上肢輕度腫脹，皮膚溫度正常，感覺良好，橈動脈搏動有力。遵醫(yī)囑抬高左上肢，高于心臟水平，促進靜脈回流，減輕腫脹。指導患者進行左手指屈伸活動，每個動作重復10次，每日3次。術后第三天腫脹明顯消退，開始指導患者進行肘關節(jié)屈伸活動，范圍由小到大，逐漸增加活動量。術后一周指導患者進行肩關節(jié)前屈、后伸活動，避免外展過度（小于90°）。術后兩周左上肢功能恢復良好，能完成日?；顒尤绱┮?、進食等。5.并發(fā)癥預防與護理：（1）肺部感染：鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽、咳痰，每2小時協(xié)助患者翻身拍背一次。給予霧化吸入，生理鹽水20ml+氨溴索30mg，每日2次，稀釋痰液，促進痰液排出?；颊咝g后未發(fā)生肺部感染。（2）切口感染：嚴格遵守無菌操作原則，定期換藥，觀察切口有無紅腫、熱痛等感染跡象。遵醫(yī)囑給予靜脈滴注頭孢曲松鈉2.0g，每日1次，預防感染。術后一周切口愈合良好，無感染發(fā)生。（3）深靜脈血栓形成：指導患者進行左下肢踝關節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)活動，每小時一次，促進下肢血液循環(huán)。協(xié)助患者翻身，避免長時間臥床。監(jiān)測患者凝血功能，術后凝血酶原時間（PT）12.5秒，活化部分凝血活酶時間（APTT）35秒，均在正常范圍，未發(fā)生深靜脈血栓。6.營養(yǎng)支持：術后6小時給予少量溫開水，無不適后逐漸過渡到流質(zhì)飲食（如米湯、菜湯），術后第一天給予半流質(zhì)飲食（如小米粥、雞蛋羹），術后第二天改為軟食（如面條、魚肉泥），術后第三天恢復普通飲食。指導患者進食高熱量、高蛋白、高維生素的食物，如雞肉、魚肉、豆制品、新鮮蔬菜和水果等，保證營養(yǎng)攝入，促進傷口愈合。術后一周患者體重無明顯下降，白蛋白水平38g/L。7.心理護理：術后患者因傷口疼痛及擔心恢復情況，情緒略顯煩躁。責任護士及時與患者溝通，告知手術成功，傷口愈合良好，鼓勵患者積極配合術后護理和功能鍛煉。家屬也給予患者充分的關心和支持，患者情緒逐漸穩(wěn)定，能主動參與功能鍛煉。（三）化療期間護理患者術后病理提示左鎖骨上低分化肺轉(zhuǎn)移癌，于3月25日開始行第一次化療，化療方案為“培美曲塞二鈉500mg/m2+順鉑75mg/m2”，每21天為一個周期。1.化療前護理：向患者及家屬介紹化療方案、化療藥物的作用及可能出現(xiàn)的不良反應（如惡心、嘔吐、骨髓抑制、脫發(fā)、乏力等）及應對措施?；熐耙惶熳襻t(yī)囑給予口服地塞米松片4mg，每日2次，連續(xù)3天，預防培美曲塞二鈉引起的皮疹?；熐?0分鐘給予靜脈推注昂丹司瓊8mg，預防惡心、嘔吐。2.化療中護理：嚴格按照醫(yī)囑配置化療藥物，注意藥物的配伍禁忌和輸注速度。培美曲塞二鈉靜脈滴注時間不少于10分鐘，順鉑靜脈滴注時間不少于2小時?；熯^程中密切觀察患者有無不良反應，如惡心、嘔吐、心慌、胸悶等?；颊呋熯^程中出現(xiàn)輕度惡心，無嘔吐，給予心理安慰，指導患者深呼吸，癥狀逐漸緩解。監(jiān)測患者生命體征，每小時一次，生命體征平穩(wěn)。3.化療后護理：（1）惡心嘔吐護理：化療后繼續(xù)觀察患者惡心嘔吐情況，遵醫(yī)囑給予口服昂丹司瓊片8mg，每日2次，連續(xù)3天。指導患者進食清淡、易消化的食物，少食多餐，避免油膩、辛辣刺激性食物?；颊呋熀蟮诙斐霈F(xiàn)輕度嘔吐1次，給予對癥處理后癥狀緩解。（2）骨髓抑制護理：化療后第3天、第7天、第14天復查血常規(guī)?；熀蟮?天血常規(guī)：白細胞計數(shù)4.0×10?/L，中性粒細胞比例55%；第7天白細胞計數(shù)2.5×10?/L，中性粒細胞比例40%，遵醫(yī)囑給予重組人粒細胞集落刺激因子150μg皮下注射，每日1次，連續(xù)3天。第14天復查血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.0×10?/L，中性粒細胞比例60%，恢復正常。期間指導患者注意休息，避免去人群密集的地方，防止感染。（3）脫發(fā)護理：告知患者化療藥物可能導致脫發(fā)，一般在化療后2-3周出現(xiàn)，停藥后頭發(fā)會逐漸長出，減輕患者心理負擔。指導患者佩戴假發(fā)或帽子，保持頭部清潔?；颊呋熀?周出現(xiàn)輕度脫發(fā)，情緒穩(wěn)定，能正確面對。（4）乏力護理：化療后患者出現(xiàn)乏力癥狀，指導患者保證充足的睡眠，適當休息，避免過度勞累。鼓勵患者進行適當?shù)幕顒?，如散步，每?5-20分鐘，每日2次，逐漸增加活動量?；颊叻αΠY狀在化療后1周逐漸緩解。（5）皮膚黏膜護理：觀察患者皮膚有無皮疹、干燥等情況，指導患者保持皮膚清潔，使用溫和的護膚品。注意口腔衛(wèi)生，飯后漱口，每日刷牙2次，預防口腔感染?；颊呋熎陂g皮膚黏膜無異常。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.疼痛管理方面：采用藥物鎮(zhèn)痛與非藥物鎮(zhèn)痛相結合的方法，根據(jù)患者疼痛評分及時調(diào)整鎮(zhèn)痛方案，有效控制了患者術前、術后及化療期間的疼痛，提高了患者的舒適度和睡眠質(zhì)量。2.心理護理方面：針對患者不同階段的心理狀態(tài)（如入院時的焦慮、術后的煩躁、化療前的擔憂），采取個性化的心理干預措施，如溝通交流、情感支持、成功案例分享等，有效緩解了患者的不良情緒，增強了其治療信心。3.功能鍛煉指導方面：術前、術后及化療期間均制定了詳細的功能鍛煉計劃，根據(jù)患者病情恢復情況逐漸增加鍛煉強度和范圍，使患者左上肢功能得到了最大程度的恢復，未發(fā)生明顯功能障礙。4.并發(fā)癥預防方面：嚴格落實各項護理措施，如肺部感染預防中的深呼吸、有效咳嗽、霧化吸入，切口感染預防中的無菌操作、定期換藥，深靜脈血栓預防中的下肢活動等，患者術后及化療期間未發(fā)生嚴重并發(fā)癥。（二）護理不足1.健康教育的深度和廣度有待加強：雖然患者及家屬掌握了疾病相關知識和護理要點，但在化療藥物不良反應的自我監(jiān)測和應對方面，知識掌握不夠全面。如患者化療后出現(xiàn)輕度脫發(fā)時，對脫發(fā)的護理方法了解不夠詳細。2.