雙胎交鎖的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，女，28歲，因“孕34+2周，雙胎妊娠，下腹陣痛2小時”于2025年5月10日08:30入院?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，周期28-30天，經(jīng)期5天，末次月經(jīng)2024年8月15日，預(yù)產(chǎn)期2025年5月22日。孕早期無明顯惡心嘔吐等早孕反應(yīng)，孕4個月自覺胎動，孕期定期產(chǎn)檢，孕20周B超提示雙胎妊娠（雙絨毛膜雙羊膜囊），孕28周B超提示胎兒A頭位，胎兒B臀位，胎心均正常。孕期無妊娠期高血壓、糖尿病等并發(fā)癥，否認(rèn)傳染病史、手術(shù)史及藥物過敏史。（二）入院病情評估入院時體格檢查：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP120/80mmHg，身高162-，體重78kg。神志清楚，精神可，心肺聽診未聞及異常，腹膨隆，呈縱橢圓形，宮高38-，腹圍105-，宮縮不規(guī)則，持續(xù)約20-30秒，間隔5-6分鐘，強(qiáng)度弱。胎心監(jiān)護(hù)提示胎兒A胎心142次/分，胎兒B胎心1x次/分，均有變異減速。陰道檢查：宮頸管消失80%，宮口擴(kuò)張2-，先露為胎兒A頭部，S-2，未觸及明顯羊水囊。輔助檢查：血常規(guī)：WBC10.5×10?/L，N75%，Hb120g/L，PLT230×10?/L；凝血功能：PT11.5秒，APTT35秒，TT16秒，F(xiàn)IB3.5g/L；肝腎功能、電解質(zhì)均正常；胎心監(jiān)護(hù)（入院時）：胎兒A基線140-145次/分，變異可，偶見晚期減速；胎兒B基線135-140次/分，變異稍差，可見變異減速。床旁B超檢查：宮內(nèi)雙活胎，胎兒A頭位，雙頂徑8.5-，gu骨長6.3-，羊水最大深度4.5-；胎兒B臀位，雙頂徑8.3-，gu骨長6.1-，羊水最大深度4.2-，胎兒B雙足位于胎兒A頸部下方，兩胎兒軀干相互纏繞，考慮雙胎交鎖可能。（三）病情嚴(yán)重程度評估患者為孕34+2周雙胎妊娠，已出現(xiàn)規(guī)律宮縮，宮口已擴(kuò)張，B超提示雙胎交鎖。雙胎交鎖屬于高危妊娠并發(fā)癥，若處理不及時，可能導(dǎo)致胎兒窘迫、新生兒窒息、死胎、子宮破裂等嚴(yán)重后果。目前胎心監(jiān)護(hù)已出現(xiàn)胎兒減速，提示胎兒存在宮內(nèi)窘迫風(fēng)險，病情較為危急，需立即做好術(shù)前準(zhǔn)備，緊急行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）護(hù)理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（術(shù)前6小時內(nèi)）：密切監(jiān)測產(chǎn)婦生命體征及宮縮情況，確保產(chǎn)婦生命體征平穩(wěn)；加強(qiáng)胎心監(jiān)護(hù)，及時發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫征象并報告醫(yī)生；迅速完成術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，保證手術(shù)順利進(jìn)行。2.中期目標(biāo)（術(shù)后24-48小時）：產(chǎn)婦術(shù)后生命體征平穩(wěn)，無產(chǎn)后出血、感染等并發(fā)癥發(fā)生；傷口疼痛得到有效控制，疼痛評分≤3分；產(chǎn)婦掌握正確的母乳喂養(yǎng)姿勢及擠奶方法。3.長期目標(biāo)（住院期間至出院）：產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復(fù)良好，子宮復(fù)舊正常，惡露顏色、量、氣味正常；新生兒體重增長正常，無新生兒窒息、感染等并發(fā)癥；產(chǎn)婦及家屬掌握雙胎新生兒的護(hù)理知識及技能，能夠順利應(yīng)對出院后的護(hù)理工作。（二）護(hù)理計劃1.術(shù)前護(hù)理計劃：①立即將患者安置于產(chǎn)房高危待產(chǎn)室，給予心電監(jiān)護(hù)、吸氧（3L/min），密切監(jiān)測產(chǎn)婦T、P、R、BP及胎心變化，每15-30分鐘記錄一次；②遵醫(yī)囑完善術(shù)前檢查，如血常規(guī)、凝血功能、傳染病篩查等，備血400ml；③做好術(shù)前準(zhǔn)備，包括備皮、導(dǎo)尿、胃腸減壓、術(shù)前用藥（如苯巴比妥鈉0.1g肌注、阿托品0.5mg肌注）等；④加強(qiáng)心理護(hù)理，向產(chǎn)婦及家屬解釋病情及手術(shù)的必要性，緩解其緊張、焦慮情緒；⑤準(zhǔn)備好新生兒搶救物品，如暖箱、吸痰器、復(fù)蘇囊、氣管插管等，通知新生兒科醫(yī)生到場協(xié)助搶救。2.術(shù)后護(hù)理計劃：①術(shù)后將患者安置于母嬰同室病房，給予去枕平臥位6小時，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢；②持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測生命體征每30分鐘一次，平穩(wěn)后改為每1-2小時一次；③觀察傷口敷料有無滲血、滲液，保持傷口清潔干燥；④監(jiān)測宮縮情況，觀察惡露的顏色、量、氣味，預(yù)防產(chǎn)后出血；⑤遵醫(yī)囑給予抗生素預(yù)防感染，給予止痛藥緩解傷口疼痛；⑥指導(dǎo)產(chǎn)婦早期活動，術(shù)后6小時協(xié)助翻身，24小時后下床活動；⑦做好母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)，協(xié)助產(chǎn)婦進(jìn)行早接觸、早吸吮，指導(dǎo)正確的母乳喂養(yǎng)姿勢。3.新生兒護(hù)理計劃：①新生兒出生后立即擦干身體，保暖，給予Apgar評分；②對于Apgar評分較低的新生兒，立即進(jìn)行搶救，如吸痰、吸氧、胸外按壓等；③密切監(jiān)測新生兒生命體征，每小時記錄一次體溫、心率、呼吸；④觀察新生兒皮膚顏色、精神狀態(tài)、哭聲、吃奶情況及大小便情況；⑤做好新生兒臍部護(hù)理，每日用碘伏消毒臍部2次，保持臍部干燥；⑥指導(dǎo)家屬新生兒的護(hù)理知識，如喂養(yǎng)、換尿布、洗澡等。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理干預(yù)患者入院后，立即啟動高危妊娠應(yīng)急預(yù)案，將其安置于產(chǎn)房高危待產(chǎn)室，給予左側(cè)臥位，持續(xù)低流量吸氧3L/min，連接心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測生命體征。責(zé)任護(hù)士每15分鐘監(jiān)測一次胎心，發(fā)現(xiàn)胎兒A胎心出現(xiàn)晚期減速，胎兒B胎心變異減速頻繁，立即報告值班醫(yī)生。醫(yī)生查看患者后，決定緊急行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠，責(zé)任護(hù)士迅速協(xié)助患者做好術(shù)前準(zhǔn)備。在術(shù)前準(zhǔn)備過程中，責(zé)任護(hù)士首先為患者備皮（范圍上至劍突下，下至大腿上1/3，兩側(cè)至腋中線），動作輕柔，避免損傷皮膚。然后協(xié)助患者留置導(dǎo)尿管，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，插入導(dǎo)尿管后妥善固定，連接引流袋，觀察尿液顏色、量正常。同時，遵醫(yī)囑給予苯巴比妥鈉0.1g肌注、阿托品0.5mg肌注，告知患者用藥目的及注意事項(xiàng)。接著，為患者進(jìn)行胃腸減壓，插入胃管后固定牢固，引流出少量胃液。期間，患者及家屬表現(xiàn)出明顯的緊張、焦慮情緒，責(zé)任護(hù)士耐心向其解釋雙胎交鎖的危險性及手術(shù)的必要性，告知手術(shù)醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)豐富，新生兒科醫(yī)生已做好搶救準(zhǔn)備，緩解其心理壓力，取得患者及家屬的配合。術(shù)前檢查結(jié)果回報后，責(zé)任護(hù)士及時將結(jié)果報告醫(yī)生，同時聯(lián)系血庫備血400ml。準(zhǔn)備好手術(shù)所需物品，如手術(shù)衣、器械包、無菌手套等，并檢查其滅菌有效期。在患者送往手術(shù)室前，再次核對患者信息、手術(shù)名稱等，確保無誤。09:50，患者被順利送往手術(shù)室。（二）術(shù)中配合與護(hù)理手術(shù)室護(hù)士接到患者后，再次核對患者信息，協(xié)助患者平臥于手術(shù)臺上，建立靜脈通路，連接心電監(jiān)護(hù)儀。麻醉醫(yī)生為患者行硬膜外麻醉，麻醉過程中密切監(jiān)測患者生命體征，患者生命體征平穩(wěn)。手術(shù)開始后，巡回護(hù)士密切觀察患者血壓、心率、呼吸等生命體征，及時供應(yīng)手術(shù)所需物品。器械護(hù)士熟練配合醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)操作，傳遞器械準(zhǔn)確、迅速。10:20，首先娩出胎兒A，為男嬰，Apgar評分8分（呼吸扣1分，皮膚顏色扣1分），新生兒科醫(yī)生立即對其進(jìn)行清理呼吸道、吸氧等處理，5分鐘后Apgar評分9分。隨后，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)胎兒B與胎兒A交鎖，雙足位于胎兒A頸部下方，立即調(diào)整胎位，緩慢將胎兒B娩出，為女嬰，Apgar評分7分（心率扣1分，呼吸扣1分，肌張力扣1分），新生兒科醫(yī)生立即進(jìn)行搶救，給予吸痰、氣囊面罩加壓給氧等，10分鐘后Apgar評分9分。手術(shù)過程中，患者出血量約300ml，生命體征平穩(wěn)。11:00，手術(shù)結(jié)束，患者被送往術(shù)后恢復(fù)室。（三）術(shù)后護(hù)理干預(yù)1.生命體征監(jiān)測：術(shù)后患者返回恢復(fù)室，給予去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測生命體征每30分鐘一次?；颊逿36.7℃，P85次/分，R19次/分，BP115/75mmHg，生命體征平穩(wěn)。2小時后，患者生命體征仍平穩(wěn)，遵醫(yī)囑將其送回母嬰同室病房?；夭》亢?，繼續(xù)監(jiān)測生命體征每1小時一次，直至術(shù)后24小時，患者生命體征均正常。2.傷口護(hù)理：術(shù)后密切觀察傷口敷料有無滲血、滲液，保持傷口清潔干燥。術(shù)后6小時更換傷口敷料一次，未見明顯滲血、滲液。指導(dǎo)患者避免劇烈活動，防止傷口裂開。術(shù)后第3天，傷口無紅腫、疼痛，愈合良好。3.宮縮及惡露觀察：術(shù)后每小時按摩子宮一次，促進(jìn)子宮收縮，觀察宮縮強(qiáng)度及頻率。術(shù)后宮縮良好，無明顯宮縮乏力。同時，觀察惡露的顏色、量、氣味，術(shù)后第一天惡露為鮮紅色，量約150ml，無異味；術(shù)后第二天惡露顏色變淡，量約100ml；術(shù)后第三天惡露為淡紅色，量約50ml，均正常。4.疼痛護(hù)理：術(shù)后患者傷口疼痛明顯，疼痛評分5分，遵醫(yī)囑給予曲馬多100mg肌注，30分鐘后疼痛評分降至2分。指導(dǎo)患者采用深呼吸、聽音樂等分散注意力的方法緩解疼痛。術(shù)后第二天，患者傷口疼痛明顯減輕，疼痛評分1-2分，未再使用止痛藥。5.飲食護(hù)理：術(shù)后6小時給予患者流質(zhì)飲食，如米湯、藕粉等，告知患者少量多餐。術(shù)后12小時患者排氣，改為半流質(zhì)飲食，如面條、粥等。術(shù)后24小時患者排便，改為普通飲食，給予高蛋白、高維生素、易消化的食物，如雞蛋、牛奶、魚肉、新鮮蔬菜等，促進(jìn)身體恢復(fù)。6.活動指導(dǎo)：術(shù)后6小時協(xié)助患者翻身，每2小時翻身一次，防止壓瘡發(fā)生。術(shù)后24小時協(xié)助患者下床活動，首先在床邊坐起，無頭暈、乏力等不適后，再在病房內(nèi)緩慢行走。指導(dǎo)患者逐漸增加活動量，術(shù)后第三天患者可自行在病房內(nèi)活動。7.母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)：術(shù)后6小時協(xié)助產(chǎn)婦與新生兒進(jìn)行早接觸、早吸吮，指導(dǎo)產(chǎn)婦采用搖籃式、側(cè)臥位等正確的母乳喂養(yǎng)姿勢。由于是雙胎，指導(dǎo)產(chǎn)婦按需哺乳，先喂新生兒A，再喂新生兒B，每次哺乳時間約20-30分鐘。對于乳汁分泌不足的情況，指導(dǎo)產(chǎn)婦多喝湯水，如鯽魚湯、豬蹄湯等，同時進(jìn)行乳房按摩，促進(jìn)乳汁分泌。術(shù)后第三天，產(chǎn)婦乳汁分泌逐漸增多，能夠滿足雙胎新生兒的喂養(yǎng)需求。（四）新生兒護(hù)理干預(yù)1.保暖護(hù)理：新生兒出生后立即擦干身體，放入預(yù)熱至32-34℃的暖箱中保暖，監(jiān)測體溫每小時一次，保持體溫在36.5-37.5℃。術(shù)后第一天，新生兒體溫均穩(wěn)定在正常范圍。2.生命體征監(jiān)測：密切監(jiān)測新生兒心率、呼吸、血氧飽和度等生命體征，每小時記錄一次。新生兒A心率135-145次/分，呼吸35-45次/分，血氧飽和度95%-98%；新生兒B心率130-140次/分，呼吸35-40次/分，血氧飽和度94%-97%，均正常。3.呼吸道護(hù)理：保持新生兒呼吸道通暢，及時清理口鼻分泌物。新生兒A、B均無咳嗽、吐沫等呼吸道癥狀，呼吸平穩(wěn)。4.喂養(yǎng)護(hù)理：新生兒出生后30分鐘內(nèi)進(jìn)行早吸吮，術(shù)后2小時開始母乳喂養(yǎng)。由于新生兒體重較輕（新生兒A體重2300g，新生兒B體重2200g），指導(dǎo)產(chǎn)婦少量多次喂養(yǎng)，每次哺乳后輕拍新生兒背部，防止吐奶。術(shù)后第一天，新生兒A哺乳5次，每次哺乳時間約20分鐘，奶量約30-40ml；新生兒B哺乳5次，每次哺乳時間約15-20分鐘，奶量約25-35ml。5.臍部護(hù)理：每日用碘伏消毒新生兒臍部2次，保持臍部干燥，觀察臍部有無紅腫、滲液。術(shù)后第三天，新生兒臍部無紅腫、滲液，愈合良好。6.皮膚護(hù)理：每日為新生兒洗澡一次，保持皮膚清潔干燥，觀察皮膚有無黃疸、皮疹等。術(shù)后第二天，新生兒A、B均出現(xiàn)生理性黃疸，膽紅素值分別為10mg/dl、9.5mg/dl，遵醫(yī)囑給予藍(lán)光照射治療，治療期間密切監(jiān)測膽紅素值變化。術(shù)后第四天，新生兒黃疸消退，膽紅素值恢復(fù)正常。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.術(shù)前應(yīng)急處理及時：患者入院后，責(zé)任護(hù)士能夠迅速識別雙胎交鎖的危急情況，立即啟動高危妊娠應(yīng)急預(yù)案，給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)等護(hù)理措施，密切監(jiān)測胎心變化，及時報告醫(yī)生，為手術(shù)爭取了寶貴時間。2.術(shù)前準(zhǔn)備充分高效：在醫(yī)生決定行剖宮產(chǎn)術(shù)后，責(zé)任護(hù)士能夠有條不紊地完成備皮、導(dǎo)尿、胃腸減壓、術(shù)前用藥等術(shù)前準(zhǔn)備工作，同時做好患者及家屬的心理護(hù)理，確?；颊咭粤己玫男膽B(tài)接受手術(shù)，手術(shù)準(zhǔn)備過程僅用40分鐘，為手術(shù)順利進(jìn)行奠定了基礎(chǔ)。3.術(shù)后護(hù)理全面細(xì)致：術(shù)后護(hù)理過程中，責(zé)任護(hù)士密切監(jiān)測患者生命體征、傷口情況、宮縮及惡露情況，及時發(fā)現(xiàn)并處理患者的疼痛問題，指導(dǎo)患者合理飲食及早期活動，促進(jìn)了患者的術(shù)后恢復(fù)。同時，對新生兒的護(hù)理也做到了全面細(xì)致，包括保暖、生命體征監(jiān)測、呼吸道護(hù)理、喂養(yǎng)護(hù)理等，確保了新生兒的健康安全。4.母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)到位：由于是雙胎母乳喂養(yǎng)，責(zé)任護(hù)士耐心指導(dǎo)產(chǎn)婦正確的母乳喂養(yǎng)姿勢及喂養(yǎng)方法，幫助產(chǎn)婦解決乳汁分泌不足等問題，使產(chǎn)婦能夠順利進(jìn)行母乳喂養(yǎng)，滿足了雙胎新生兒的營養(yǎng)需求。（二）存在的問題1.對雙胎交鎖的認(rèn)識不足：在患者入院初期，責(zé)任護(hù)士雖然能夠識別雙胎交鎖的情況，但對雙胎交鎖的具體病理生理機(jī)制、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及應(yīng)對措施了解不夠深入，在與患者及家屬溝通時，未能充分詳細(xì)地解釋病情。2.新生兒黃疸觀察不及時：術(shù)后第二天，新生兒出現(xiàn)生理性黃疸，雖然及時給予了藍(lán)光照射治療，但在術(shù)后第一天對新生兒皮膚黃疸的觀察不夠密切，未能更早發(fā)現(xiàn)黃疸跡象。3.患者術(shù)后活動指導(dǎo)不夠個性化：術(shù)后為患者制定了活動計劃，但在指導(dǎo)過程中，未能根據(jù)患者的身體狀況及耐受程度進(jìn)行個性化調(diào)整，患者在術(shù)后24小時下床活動時出現(xiàn)輕微頭暈癥狀。（三）改進(jìn)措施1.加強(qiáng)專業(yè)知識培訓(xùn)：定期組織護(hù)士學(xué)習(xí)雙胎妊娠及相關(guān)并發(fā)癥的專業(yè)知識，包括雙胎交鎖的病理生理機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療原則及護(hù)理措施等，邀請專家進(jìn)行講座，提高護(hù)士對雙胎交鎖的認(rèn)識和應(yīng)對能力。同時，加強(qiáng)護(hù)士與患者及家屬的溝通技巧培訓(xùn)，確保能夠準(zhǔn)確、詳細(xì)地向患者及家屬解釋病情，緩解其緊張情緒。2.完善新生兒觀察制度：制定新生兒黃疸觀察記錄表，要求護(hù)士每4小時觀察一次新生兒皮膚黃疸情況，記錄黃疸出現(xiàn)的時間、部位、范圍及程度，并及時監(jiān)測膽紅素值。對于早產(chǎn)兒、低體重兒等高危新生兒，適當(dāng)增加觀察頻率，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。3.制定個性化的術(shù)后活動計劃：在患者術(shù)后，根據(jù)患者的年齡、體重、手術(shù)情況、身體狀況等因素，制定個性化的術(shù)后活動計劃。在指導(dǎo)患者活動時，密切觀察患者的反應(yīng)，如出現(xiàn)頭暈、乏力等不適癥狀，立即停止活動，協(xié)助患者休