急性呼吸功效衰竭廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院葉志中11/5/2025中醫(yī)內(nèi)科學(xué)

概述1、定義由于突發(fā)因素造成肺呼吸功效衰竭：呼吸功效損害→缺O(jiān)2或伴CO2潴留-→機體發(fā)生一系列生理功效紊亂及代謝障礙臨床上以低氧血癥，及其所致的多臟器功效紊亂為重要變化。11/5/2025中醫(yī)內(nèi)科學(xué)動脈血氣分析有確立診療意義：PaO2<60mmHg為呼吸衰竭（正常大氣壓，F(xiàn)iO20.21）如：不伴有CO2潴留：Ⅰ型呼吸衰竭（氧合衰竭）伴有CO2潴留：Ⅱ型呼吸衰竭（PaCO2>50mmHg）（通氣衰竭）11/5/2025中醫(yī)內(nèi)科學(xué)2、急性呼吸衰竭有別于慢性呼吸衰竭：多數(shù)肺無基礎(chǔ)病變短時間內(nèi)發(fā)生機體不能代償易發(fā)生腦、心、肝、腎重要臟器損害3、中醫(yī)屬“喘證”范疇。11/5/2025中醫(yī)內(nèi)科學(xué)病因病理一、發(fā)病因素1、神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾患呼吸中樞損害：腦血管意外、腦炎、顱腦外傷、鎮(zhèn)靜劑神經(jīng)傳導(dǎo)病變：脊灰炎、多發(fā)性神經(jīng)根炎、毒蛇咬傷、肌松劑呼吸肌肉無力（膈肌、肋間?。褐匕Y肌無力危象、周期性麻痹、重癥哮喘、COPD急發(fā)均屬泵衰竭（呼吸驅(qū)動削弱）

11/5/2025中醫(yī)內(nèi)科學(xué)2、胸廓病變胸壁外傷胸廓嚴重畸形廣泛胸膜粘連大量氣胸、血胸和胸腔積液——引發(fā)胸廓（肋間肌）活動限制仍屬泵衰竭11/5/2025中醫(yī)內(nèi)科學(xué)3、氣道阻塞上氣道阻塞急性會厭膿腫、喉頭水腫主氣道分泌物堵塞痰堵、血塊主氣道異物、腫瘤支氣管嚴重痙攣重癥哮喘——引發(fā)通氣局限性（阻塞性）11/5/2025中醫(yī)內(nèi)科學(xué)4、肺本身病變肺組織病變:重癥肺炎、肺水腫（心性、ARDS）慢性阻塞性肺?。–OPD）彌漫性肺間質(zhì)纖維化肺血管病變：如肺栓塞——通氣／血流比例失調(diào)，或肺內(nèi)分流增加多數(shù)造成氧合障礙（COPD除外）11/5/2025中醫(yī)內(nèi)科學(xué)二、發(fā)病機理1、缺O(jiān)2、CO2潴留的產(chǎn)生機理肺呼吸功效——氣體交換意義：吸入O2，排出CO2涉及兩個過程：通氣肺泡←→外界（大氣）換氣（氧合）肺泡←→血流

11/5/2025中醫(yī)內(nèi)科學(xué)通氣功效正常有賴于：氣道暢通肺泡彈性好呼吸泵驅(qū)動正常有效的氧合必須：肺通氣/血流比例協(xié)調(diào)彌散功效正常

11/5/2025中醫(yī)內(nèi)科學(xué)概述

肺泡通氣局限性（肺泡通氣=分鐘通氣量-生理死腔）分鐘通氣量=潮氣量(TV)呼吸頻率(R)

PaCO2=0.863機體分鐘CO2產(chǎn)量/肺泡通氣量PaCO2是反映通氣功效的重要指標11/5/2025中醫(yī)內(nèi)科學(xué)通氣/血流（V/Q）比例失調(diào)正常：肺泡通氣量4L/min灌注肺泡周邊血流5L/min總體V/Q=0.8—比例協(xié)調(diào)—有效換氣

比例失調(diào)—V/Q>0.8，即血流灌注↓→沒有對應(yīng)血流進行氣體交換V/Q<0.8，即肺泡通氣↓→部分血流得不到O2——均造成低氧血癥

11/5/2025中醫(yī)內(nèi)科學(xué)

肺內(nèi)分流增加

正常分流:

解剖分流

生理分流（靜-動脈分流）

是指流經(jīng)肺泡的血流不能動脈化,即有血流通過而肺泡無通氣。

11/5/2025中醫(yī)內(nèi)科學(xué)

正常狀況：

正常狀況：吸入氣體——肺內(nèi)不均勻分布V/Q就每一種肺泡

肺內(nèi)血流——分布又不均勻是不均衡，有：

V/Q=0.8V/Q0.8有通氣無血流（肺泡死腔）通過生理調(diào)節(jié)總體V/Q0.8有血流無通氣V/Q為0.8（生理分流）11/5/2025中醫(yī)內(nèi)科學(xué)異?！獓乐胤窝追蝺?nèi)分流灌注于肺泡周邊血流ARDS接觸氣體機會難以糾正低氧血癥11/5/2025中醫(yī)內(nèi)科學(xué)彌散功效障礙

肺泡上皮肺泡-Cap膜又稱“彌散膜”基底膜Cap內(nèi)皮重要影響O2彌散（氧合）

異常——彌散膜增厚O2彌散過程受阻低氧血癥彌散總面積O2彌散量11/5/2025中醫(yī)內(nèi)科學(xué)2、缺O(jiān)2、CO2潴留對機體的影響

缺O(jiān)2的危害比CO2潴留嚴重缺O(jiān)2的損害可累及多系統(tǒng)、多臟器

（以腦、心最為敏感）

缺O(jiān)2的損害程度，取決于：

嚴重程度、發(fā)生速度與持續(xù)時間

PaO2<80mmHg老年正常低限PaO2<40mmHg生命極限

（氧向組織彌散↓↓）PaO2<30mmHg氧代謝障礙

（重要臟器損害）

11/5/2025中醫(yī)內(nèi)科學(xué)缺氧的損害—中樞NS：短暫缺O(jiān)2→腦Cap通透性↑→腦水腫停氧4-5分鐘-→腦組織不可逆損傷癥狀體現(xiàn)煩躁、頭痛失眠、精神錯亂嚴重缺O(jiān)2：昏迷、意識障礙11/5/2025中醫(yī)內(nèi)科學(xué)

心血管系：

早期缺O(jiān)2：HR↑

嚴重缺O(jiān)2：不可逆心肌損傷—傳導(dǎo)系統(tǒng)高度不穩(wěn)定→心律紊亂心肌纖維化→HR持續(xù)增快

肺血管：

肺A（小A、微小A）收縮→肺血管阻力↑→肺動脈高壓11/5/2025中醫(yī)內(nèi)科學(xué)

呼吸系統(tǒng)：

對缺O(jiān)2的敏感性較差—

PaO2降至60mmHg或FiO2<16%---肺通氣開始增加

如嚴重缺O(jiān)2→通氣↑↑（呼吸迫促）11/5/2025中醫(yī)內(nèi)科學(xué)消化系統(tǒng)：胃腸道（粘膜糜爛）：腹脹，潰瘍與出血肝細胞（水腫、變性、壞死）腎臟損害：尿液變化細胞代謝：嚴重缺O(jiān)2——乳酸堆積（代酸）產(chǎn)能局限性11/5/2025中醫(yī)內(nèi)科學(xué)CO2潴留的影響—中樞NS：腦血管擴張-→腦血流↑：頭痛、顱內(nèi)高壓中樞麻醉作用-→意識障礙外周血管擴張:頭痛、顱內(nèi)高壓、皮膚發(fā)紅、多汗呼吸系：興奮呼吸中樞-→通氣↑重要損害--酸堿平衡失調(diào)11/5/2025中醫(yī)內(nèi)科學(xué)酸堿平衡的調(diào)節(jié)HCO-3/H2CO3是機體內(nèi)環(huán)境的重要緩沖系統(tǒng)CO2+H2OH2CO3H++HCO-3可知CO2潴留對酸堿平衡影響大11/5/2025中醫(yī)內(nèi)科學(xué)酸堿調(diào)節(jié)的PH公式：PH值=PK+Log[HCO-3/0.03PaCO2][HCO-3]重要由腎（代謝）調(diào)節(jié)時間較慢（3-5天）PaCO2靠肺（呼吸）調(diào)節(jié)時間較快（數(shù)小時）肺腎協(xié)調(diào)，動態(tài)平衡維持PH值正常11/5/2025中醫(yī)內(nèi)科學(xué)

酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂

CO2潴留

呼吸性酸中毒

細胞內(nèi)酸中毒

高鉀血癥

低氯血癥（慢性呼衰）

11/5/2025中醫(yī)內(nèi)科學(xué)診斷一、診療原則PaO2<60mmHg即為呼吸衰竭（正常大氣壓，F(xiàn)iO20.21）或伴有PaCO2>50mmHg11/5/2025中醫(yī)內(nèi)科學(xué)二、診療思維1、

1、診療根據(jù)病史（原發(fā)?。?臨床體現(xiàn)+血氣分析2、

2、警惕早期呼衰體現(xiàn)—中樞NS、心血管系最敏感，首發(fā)癥狀：煩躁、頭痛、精神錯亂、心動過速3、

3、注意與急性心衰鑒別4、

4、明確呼衰類型--Ⅰ型（氧合）/Ⅱ型（通氣）急性/慢性急發(fā)/慢性5、

5、尋找呼衰的病因及發(fā)生機制--引發(fā)呼衰的基礎(chǔ)病變（病因診療）11/5/2025中醫(yī)內(nèi)科學(xué)治療一、原則：暢通氣道氧療改善氧合功效/增加肺泡通氣（屬于呼吸支持治療）基礎(chǔ)病變的治療細致監(jiān)護、防治并發(fā)癥強調(diào)綜合治療中西醫(yī)并重，可提高療效11/5/2025中醫(yī)內(nèi)科學(xué)二、治療方法1、暢通氣道（1）吸痰導(dǎo)管吸痰（經(jīng)鼻進一步喉頭）纖支鏡吸痰（進入氣管、支氣管）（2）排痰體位引流與排痰（3）化痰補液與氣道濕化化痰藥的使用（4）解痙平喘（輔助治療）可選用茶堿、皮質(zhì)激素、β2激動劑11/5/2025中醫(yī)內(nèi)科學(xué)（5）建立人工氣道A、氣管插管經(jīng)鼻插管經(jīng)口插管（急救）解除上氣道堵塞有效去除分泌物便于機械通氣B、氣管切開謹慎考慮11/5/2025中醫(yī)內(nèi)科學(xué)2、氧療原則：選擇適宜FiO2提高PaO2至60mmHg以上Ⅰ型呼吸衰竭：短期高濃度(FiO20.5-0.8)Ⅱ型呼吸衰竭:控制性低濃度(FiO20.24-0.3)

辦法：鼻導(dǎo)管給氧（難達成較高濃度）面罩給氧（FiO2可達0.4以上）11/5/2025中醫(yī)內(nèi)科學(xué)

3、改善氧合功效/增加肺泡通氣（1）暢通氣道、氧療等方法（2）呼吸興奮劑氣道暢通的前提下，短暫使用多用于Ⅱ型呼衰，中樞克制狀態(tài)（3）機械通氣的模式與參數(shù)設(shè)定

11/5/2025中醫(yī)內(nèi)科學(xué)

有關(guān)機械通氣應(yīng)用指征：基本根據(jù)臨床參考根據(jù)如含有指征，應(yīng)把握時機11/5/2025中醫(yī)內(nèi)科學(xué)三、中醫(yī)藥療法四、主動解決多個并發(fā)癥五、基礎(chǔ)病變的治療11/5/2025中醫(yī)內(nèi)科學(xué)

中醫(yī)藥療法一、辨證論治要點1、

1、病因的認識

（1）溫?zé)嵝岸厩忠u，熱毒內(nèi)攻

煉津成痰，阻遏肺氣——喘

熱入心營，擾亂神明——昏

熱結(jié)陽明，腑氣不通——秘

（2）跌撲外傷，氣血受損

敗血沖心，上搏于肺——喘

（3）痰濁/寒飲阻肺

（4）臟氣虛衰11/5/2025中醫(yī)內(nèi)科學(xué)1、

2、辨證的綱要

虛實夾雜

偏于實或偏于虛：

邪