術后急性疼痛及多模式鎮(zhèn)痛市中心醫(yī)院時間：2024.3術后急性疼痛1術后急性疼痛評估2術后鎮(zhèn)痛常用藥物及方法多模式鎮(zhèn)痛34目錄CONTENTS

1術后急性疼痛術后急性疼痛

術后急性疼痛是患者受到手術刺激后出現(xiàn)的一系列生理、心理及行為反應，引起不愉快感覺或情感體驗。主要集中在術后24～72h，通常持續(xù)不超過3d~7d

《柳葉刀——區(qū)域健康（西太平洋）》（TheLancetregionalhealth-westernpacific）近日發(fā)表了中國術后急性疼痛流行病學及管理特點的多中心研究結果。本研究對中國大陸122家醫(yī)院26193例手術患者疼痛流行病學及管理特點進行的調查結果顯示，手術后中度及重度疼痛的發(fā)生率達48.7%術后急性疼痛流行病學

術后急性疼痛

不同地區(qū)、不同手術科室和不同手術種類的患者術后疼痛嚴重程度差異較大。按科室統(tǒng)計，燒傷整形外科（73.1%）、胸外科（62.9%）、產(chǎn)科（62.0%）和骨科（54.1%）中度至重度疼痛占比較高；如果按手術種類進行劃分，則自體肋軟骨移植隆鼻術（79.69%）、胃減容術（64.81%）、肺部分或肺葉切除術（63.48%）、四肢骨折的開放復位內固定術（63.26%）、部分或全部胃切除術（61.99%）和剖宮產(chǎn)手術（61.80%）患者術后中度至重度疼痛發(fā)生率較高流行病學術后急性疼痛增加耗氧量：交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮增加全身氧耗，對缺血臟器有不良影響對心血管功能的影響：心率增快，血管收縮，心臟負荷增加，心肌耗氧量增加，冠心病患者心肌缺血及心肌梗死的危險性增加對呼吸功能的影響：手術損傷引起傷害性感受器的激活，能觸發(fā)多條有害脊髓反射弧，使膈神經(jīng)的興奮脊髓反射性抑制，引起術后肺功能降低，特別是上腹部和胸部手術后；疼痛導致呼吸淺快、呼吸輔助肌僵硬致通氣量減少，無法有力地咳嗽，無法清除呼吸道分泌物，導致肺不張和其它肺部并發(fā)癥術后疼痛對機體的影響

術后急性疼痛對心理情緒方面的影響：可導致焦慮、恐懼、無助、憂郁、不滿、過度敏感、挫折、沮喪；也可造成家屬恐慌、手足無措的感覺睡眠障礙：睡眠障礙會產(chǎn)生心理和行為上的不良影響長期不利影響：術后疼痛控制不佳是發(fā)展為慢性疼痛的危險因素術后疼痛對機體的影響

2術后急性疼痛評估工具術后急性疼痛評估

疼痛已是臨床常規(guī)監(jiān)測的第五生命體征。對疼痛進行評估不僅是有效管理的前提,更貫穿于疼痛管理的全過程,包括識別疼痛的存在,客觀評價鎮(zhèn)痛效果和預測術后疼痛風險

[1]曹穎,廖玲,覃焦等.成人術后急性疼痛評估工具的范圍綜述[J].護理學雜志,2023,38(07):110-116.

目前疼痛評估相關的工具種類繁多,適用對象不一,評估內容也不盡相同,各有特點，主要包括單維度、多維度測量工具及客觀生理監(jiān)測指標的應用單維度測量工具中視覺模擬量表、數(shù)字等級評定量表、語言等級評定量表、Wong-baker面部表情量表在國內外應用最為廣泛術后急性疼痛評估術后急性疼痛評估視覺模擬評分法（visualanaloguescale，VAS）一條患者面無任何標記，醫(yī)師面為1~10cm的標尺，一端標示“無痛”，另一端標示“最劇烈的疼痛”，患者根據(jù)疼痛的強度標定相應的位置，由醫(yī)師確定其分值適用人群：成人優(yōu)點:簡便、快速,連續(xù)變量易于統(tǒng)計分析缺點:使用者需具備一定抽象思維能力

術后急性疼痛評估數(shù)字等級評定量表（numericalratingscale，NRS)用0～10數(shù)字的刻度標示出不同程度的疼痛強度等級，由患者指認，“0”為無痛，“10”為最劇烈疼痛：無痛(0分）;1~3分為輕度痛（疼痛不影響睡眠），4～6為分中度痛，7~10分為重度痛（疼痛導致不能睡眠或從睡眠中痛醒）適用人群：10歲以上、有一定文化程度優(yōu)點：準確、簡明,分類明確缺點：使用者需有一定的語言理解能力和抽象數(shù)字概念

術后急性疼痛評估語言等級評定量表（verbalratingscale，VRS）：由一系列描繪疼痛的形容詞組成。最輕度疼痛的描述常被評為0分，以后每級增加1分，使每個級別都有相應的評分標準，便于定量分析疼痛。四點評分法（VRS-4）：①無疼；②輕微疼痛；③中等程度疼痛；④劇烈疼痛五點評分法（VRS-5）：①輕微疼痛；②引起不適感疼痛；③具有窘迫感的疼痛；④嚴重疼痛；⑤劇烈疼痛。適用人群：10歲以上、有一定文化程度優(yōu)點：簡單快捷缺點：使用者需有一定的語言理解能力

術后急性疼痛評估Wong-Baker面部表情量表（Wong-Bakerfacepainratingscale）由6種面部表情從微笑至悲傷至哭泣來表達疼痛程度，此法適合任何年齡，沒有特定的文化背景或性別要求，易于掌握，不需要任何附加設備。適用人群：急性疼痛、老人、小兒及表達能力喪失者特別適用

0205術后急性疼痛評估030104評估靜息和運動時的疼痛強度,只有運動時疼痛減輕才能保證患者手術后軀體功能的最大恢復評估原則在疼痛未穩(wěn)定控制時,應反復評估每次藥物和治療方法干預后的效果。對于PCA患者應該了解無效按壓次數(shù)、是否尋求其他鎮(zhèn)痛藥物記錄治療效果,包括不良反應對突發(fā)的劇烈疼痛,尤其是生命體征改變(如低血壓、心動過速或發(fā)熱)應立即評估,并對可能的切口裂開、感染、深靜脈血栓和肺栓塞等情況做出及時診斷和治療疼痛治療結束時應由患者對醫(yī)護人員處理疼痛的滿意度及對整體疼痛處理的滿意度分別做出評估?？刹捎肗RS評分或VAS評分,0為十分滿意,10為不滿意

3術后鎮(zhèn)痛常用藥物及方法

術后鎮(zhèn)痛常用藥物及方法鎮(zhèn)痛藥物非甾體類抗炎藥（NonsteroidalAnti-inflammatoryDrugs，NSAIDs）是治療輕到中度疼痛的有效藥物。其通過抑制環(huán)氧合酶（cyclo-oxygenase，COX），減少前列腺素和血栓素的合成而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。與阿片類藥物合用可增強鎮(zhèn)痛效果，減少阿片類使用劑量，降低相關不良反應（1）藥物分類非選擇性NSAIDs：氟比洛芬酯、酮咯酸、布洛芬和雙氯芬酸等COX-2選擇性抑制劑：塞來昔布、帕瑞昔布等非甾體類抗炎藥術后鎮(zhèn)痛常用藥物及方法鎮(zhèn)痛藥物非甾體類抗炎藥（2）臨床應用活動性消化道潰瘍患者、患有心血管疾病或存在該風險的患者應避免同時使用非選擇性和COX-2選擇性NSAIDs對阿司匹林敏感綜合征患者，避免使用非選擇性NSAIDs4或5期腎功能不全、晚期慢性肝病或肝硬化的患者應避免使用非選擇性NSAIDs可能增加流產(chǎn)及畸形風險，妊娠初期應慎用

術后鎮(zhèn)痛常用藥物及方法鎮(zhèn)痛藥物阿片類藥物通過激動外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的阿片受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，是治療中重度急慢性疼痛的最常用藥物強阿片類藥物：芬太尼、舒芬太尼、嗎啡、羥考酮和氫嗎啡酮等激動-拮抗藥和部分激動藥：布托啡諾、地佐辛、噴他佐辛、納布啡、丁丙諾啡，主要用于術后中度疼痛的治療阿片類藥物可能會增加術后與阿片類藥物相關的不良事件的風險，如惡心、嘔吐、譫妄、膀胱功能障礙和呼吸抑制、痛覺過敏或延遲性痛覺過敏等阿片類藥物

術后鎮(zhèn)痛常用藥物及方法鎮(zhèn)痛藥物其他藥物（1）曲馬多中樞性鎮(zhèn)痛藥。有(+)-曲馬多和(-)-曲馬多兩種異構體，兩種異構體的協(xié)同作用可增強鎮(zhèn)痛作用，此外，鎮(zhèn)痛劑量的曲馬多有防治術后寒戰(zhàn)的作用（2）氯胺酮N-甲基-D-天冬氨酸受體拮抗劑。全身麻醉復合用藥能減少圍術期阿片類藥物的使用及術后惡心嘔吐發(fā)生率，是多模式鎮(zhèn)痛的重要組成部分。氯胺酮和艾司氯胺酮可預防術中阿片類藥物應用引起的痛覺過敏和急性阿片耐受術后鎮(zhèn)痛常用藥物及方法鎮(zhèn)痛藥物其他藥物（3）鈣離子通道拮抗劑加巴噴丁和普瑞巴林是作用于大腦和脊髓電壓門控鈣離子通道α2亞基的鎮(zhèn)痛藥物。圍術期使用加巴噴丁類藥物能起到鎮(zhèn)痛作用，并減少圍術期惡心、嘔吐和焦慮，有助于提高患者滿意度（4）右美托咪定右美托咪定是高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，通過作用于中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)α2受體產(chǎn)生藥理作用。其可用做患者靜脈自控鎮(zhèn)痛藥物組分之一術后鎮(zhèn)痛常用藥物及方法鎮(zhèn)痛藥物其他藥物（5）腎上腺糖皮質激素適應證包括原先使用糖皮質激素治療患者的圍術期替代治療、術后惡心嘔吐防治、抑制氣道高反應、輔助鎮(zhèn)痛、過敏反應、膿毒癥和膿毒性休克、防治腦水腫、器官移植手術、骨科手術和急性脊髓損傷等（6）利多卡因研究顯示靜脈使用利多卡因可減輕手術麻醉應激反應以及術后疼痛，節(jié)約阿片類藥物用量，促進胃腸道功能的恢復，降低術后惡心嘔吐和術后認知功能障礙發(fā)生率，縮短患者住院時間

術后鎮(zhèn)痛常用藥物及方法鎮(zhèn)痛方法口服給藥肌肉注射靜脈注射全身給藥局部給藥自控給藥多模式鎮(zhèn)痛局部浸潤外周神經(jīng)阻滯椎管內給藥PCAPCIAPCEAPCNAPCSA聯(lián)合使用作用機制不同的鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)痛方法，鎮(zhèn)痛效果強，副作用小術后鎮(zhèn)痛常用藥物及方法鎮(zhèn)痛方法通過抑制鉀離子通道，阻滯神經(jīng)纖維的沖動傳導，控制麻醉清醒后劇烈的切口痛由于藥物可直接作用于神經(jīng)分布較多的皮膚、皮下組織、肌肉及腹膜，對軀體疼痛的鎮(zhèn)痛作用高效、迅速，對胃腸道及全身其他組織器官影響小操作安全、簡便，術后易于管理及隨訪切口局部浸潤

術后鎮(zhèn)痛常用藥物及方法鎮(zhèn)痛方法硬膜外阻滯作為多模式鎮(zhèn)痛的手段之一，可有效的緩解疼痛，抑制手術應激。對胸、腹部和血管外科手術，推薦使用預先胸段硬膜外阻滯來控制術后疼痛胸腹部開放手術，推薦使用局麻藥混合低劑量阿片類藥物的胸段硬膜外阻滯對于腹腔鏡手術，推薦蛛網(wǎng)膜下腔阻滯或嗎啡PCEA來替代硬膜外阻滯椎管內鎮(zhèn)痛術后鎮(zhèn)痛常用藥物及方法鎮(zhèn)痛方法（1）四肢外周神經(jīng)阻滯：上肢術后采用臂叢神經(jīng)阻滯，可達到良好的術后鎮(zhèn)痛效果全膝關節(jié)置換術和股骨下2/3以下部位的外周神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛，主要采用股神經(jīng)阻滯，但膝關節(jié)后部的阻滯常不完全，宜加用坐骨神經(jīng)阻滯坐骨神經(jīng)阻滯、閉孔神經(jīng)阻滯和腰叢神經(jīng)阻滯均可用于術后鎮(zhèn)痛，但上述神經(jīng)均含運動纖維，應控制局麻藥濃度并防止意外跌倒收肌管阻滯可阻滯全部為感覺纖維的隱神經(jīng)超聲引導神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛

術后鎮(zhèn)痛常用藥物及方法鎮(zhèn)痛方法（2）軀干外周神經(jīng)阻滯：腹橫肌平面阻滯廣泛應用于開腹和腹腔鏡下的各種腹內手術胸椎旁神經(jīng)阻滯主要用于乳腺、心臟和胸腔內手術等腰方肌阻滯主要用于T6～L1平面手術肋間神經(jīng)阻滯主要用于胸壁外傷、多發(fā)性肋骨骨折和胸腔引流管的放置。前部的肋間神經(jīng)由于神經(jīng)已分支，主要用于正中胸骨劈開的心臟手術。低位的（T11、T12）肋間神經(jīng)阻滯也可用于腎臟手術。前鋸肌平面阻滯主要用于乳癌和胸腔鏡手術超聲引導神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛術后鎮(zhèn)痛常用藥物及方法鎮(zhèn)痛方法PCA術后鎮(zhèn)痛起效較快、無鎮(zhèn)痛盲區(qū)、血藥濃度相對穩(wěn)定、可通過沖擊劑量及時控制爆發(fā)痛，具有用藥個體化、患者滿意度高等優(yōu)點，是目前術后鎮(zhèn)痛最常用和最理想的方法，適用于手術后中到重度疼痛PCA鎮(zhèn)痛效果的評價指標：平靜時VAS0~1，鎮(zhèn)靜評分0~1，無明顯運動阻滯。副作用輕微或無，PCA泵有效按壓/總按壓比值接近1，無睡眠障礙，患者評價滿意度高自控鎮(zhèn)痛（patientcontrolledanalgesia,PCA）術后鎮(zhèn)痛常用藥物及方法鎮(zhèn)痛方法ABCD靜脈PCA(PCIA)

硬膜外PCA（PECA）外周神經(jīng)阻滯PCA（PCNA）皮下PCA（PCSA）自控鎮(zhèn)痛（patientcontrolledanalgesia,PCA）PCIA是經(jīng)靜脈通路行患者自控鎮(zhèn)痛，主要適用于急性疼痛和非脊神經(jīng)分布區(qū)的疼痛PCSA是利用患者自控鎮(zhèn)痛裝置經(jīng)皮下給藥物鎮(zhèn)痛，適用于靜脈穿刺困難和長期需要患者自控鎮(zhèn)痛的患者PCEA是經(jīng)硬膜外腔導管行PCA，適用于脊神經(jīng)支配區(qū)域的疼痛。常用藥物為低濃度羅哌卡因或布比卡因，并與阿片類藥物聯(lián)合應用PCNA是在神經(jīng)叢或外周神經(jīng)留置導管，連接患者自控鎮(zhèn)痛裝置進行鎮(zhèn)痛4多模式鎮(zhèn)痛多模式鎮(zhèn)痛多模式鎮(zhèn)痛：聯(lián)合應用不同鎮(zhèn)痛技術或作用機制不同的鎮(zhèn)痛藥，作用于疼痛傳導通路的不同靶點，發(fā)揮鎮(zhèn)痛的相加或協(xié)同作用，可使每種藥物的劑量減少，副作用相應減輕多模式鎮(zhèn)痛的目標：①有效的運動痛控制［視覺模擬評分法(VAS)≤3分］②較低的鎮(zhèn)痛相關不良反應發(fā)生率③加速患者術后早期的腸功能恢復，確保術后早期經(jīng)口攝食及早期下地活動

切口痛手術切口所致神經(jīng)損傷引起的疼痛內臟痛多是由機械性牽拉、痙攣、缺血或炎癥等刺激所引起炎性痛是指由創(chuàng)傷、感染以及手術應激引起外周組織損傷導致炎癥而引起的的疼痛處理術后急性疼痛，需要我們分類對待多模式鎮(zhèn)痛切口痛選擇以局麻藥為主的硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛、外周神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛、局麻藥浸潤鎮(zhèn)痛等方式內臟痛選擇κ受體激動劑或者硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛炎性痛可選擇非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥（NSAIDs），如羥考酮或布托啡諾術后鎮(zhèn)痛的原則：根據(jù)手術創(chuàng)傷程度，有無內臟痛、炎性痛，結合患者術后功能康復需求，優(yōu)化圍術期多模式鎮(zhèn)痛方案，以獲得最優(yōu)轉歸多模式鎮(zhèn)痛

多模式鎮(zhèn)痛

骨科、胸外科以及腹部手術等術后急性疼痛發(fā)生率高，疼痛程度嚴重；由于組織創(chuàng)傷及炎癥反應明顯，骨膜的痛閾低，因此骨損傷比軟組織損傷的疼痛更嚴重；此外，創(chuàng)傷大、時間長的手術，組織損傷釋放大量致痛炎性介質，導致外周敏化，術后急性疼痛程度更嚴重手術后的疼痛并非僅一種，很多情況切口痛、內臟痛以及炎性痛三者并存，且術后急性疼痛與手術類型密切相關多模式鎮(zhèn)痛髖部手術①術前:強烈建議術前實施區(qū)域神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛（股神經(jīng)阻滯/髂筋膜阻滯），建議術前使用對乙酰氨基酚②強烈推薦使用外周神經(jīng)阻滯用于髖部骨折術后鎮(zhèn)痛③建議無禁忌者術后常規(guī)使用對乙酰氨基酚④最小化阿片藥物使用，主要用于補救性鎮(zhèn)痛老年患者圍手術期多模式鎮(zhèn)痛低阿片方案中國專家共識（2021版）多模式鎮(zhèn)痛胸科手術①實施區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛減少術后阿片類藥物用量：胸椎旁阻滯與硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛效果等效，但胸椎旁阻滯副作用更少；對于不適合椎旁阻滯者（胸膜剝脫術）可使用前鋸肌平面阻滯②除非有禁忌證，推薦所有患者規(guī)律（按時而非按需服藥）、聯(lián)合使用對乙酰氨基和NSAIDs③建議對于術前存在慢性疼痛的患者，考慮靜脈使用氯胺酮④建議靜脈使用地塞米松，有減輕術后疼痛和預防PONV的效果⑤采用多模式鎮(zhèn)痛，降低阿片藥物用量和副作用，避免單獨使用阿片類鎮(zhèn)痛藥物老年患者圍手術期多模式鎮(zhèn)痛低阿片方案中國專家共識（2021版）多模式鎮(zhèn)痛腹部手術①開放或腔鏡胃腸道手術中，無明顯禁忌時建議常規(guī)聯(lián)合對乙酰氨基酚和NSAIDs（

包括COX-2抑制劑）