中醫(yī)住院病歷是中醫(yī)臨床診療思維的具象化載體，既需體現(xiàn)辨證論治的核心邏輯，又要完整記錄疾病發(fā)生、發(fā)展及干預(yù)的全程。規(guī)范填寫病歷，不僅是醫(yī)療質(zhì)量的保障，更是中醫(yī)理論傳承與臨床創(chuàng)新的基礎(chǔ)。本文結(jié)合中醫(yī)特色與臨床實(shí)踐，從“原則-規(guī)范-范例-注意事項(xiàng)”四層維度，系統(tǒng)梳理病歷填寫要點(diǎn)。一、病歷填寫的核心原則1.真實(shí)性：四診（望、聞、問、切）資料需如實(shí)記錄，癥狀、舌脈、病史等細(xì)節(jié)均源于臨床實(shí)際，杜絕主觀臆造（如“舌淡紅”需明確是否有齒痕、潤燥；“脈弦”需說明力度、節(jié)律）。2.完整性：從主訴到診療計(jì)劃，需涵蓋“病因-病機(jī)-辨證-治療”全鏈條信息，體現(xiàn)中醫(yī)“整體觀念”（如現(xiàn)病史需關(guān)聯(lián)飲食、情志、勞逸等誘因；診療計(jì)劃需包含內(nèi)治、外治、調(diào)護(hù)等多維措施）。3.中醫(yī)特色性：癥狀描述用中醫(yī)術(shù)語（如“胃脘痞悶”“大便溏薄”），辨證結(jié)合病因病機(jī)（如“脾虛濕盛，氣機(jī)阻滯”），治療體現(xiàn)“理法方藥”一致性。二、各模塊填寫規(guī)范與范例（一）主訴：精煉概括核心病痛要求：以患者最痛苦的癥狀（或體征）為核心，結(jié)合持續(xù)時間，語言簡潔（≤20字），體現(xiàn)中醫(yī)癥狀特點(diǎn)（如疼痛性質(zhì)、部位、功能異常等）。范例：反復(fù)胃脘脹痛3月，加重1周（二）現(xiàn)病史：還原疾病發(fā)生發(fā)展軌跡要求：按“誘因→起病→演變→診療→現(xiàn)狀”邏輯敘述，癥狀需包含部位、性質(zhì)、程度、時間規(guī)律、伴隨癥狀，并結(jié)合中醫(yī)病機(jī)線索（如飲食不節(jié)、情志失調(diào)等誘因，舌脈變化等）。范例：患者3月前因連續(xù)進(jìn)食生冷油膩后，漸覺胃脘脹痛，痛勢隱隱，食后加重，伴噯氣、納呆，自行服“氣滯胃痛顆粒”后稍緩，但癥狀反復(fù)。1周前因情緒郁怒，脹痛加劇，痛連脅肋，噯氣頻作，大便溏?。ㄈ?次），小便調(diào)?，F(xiàn)癥：胃脘脹痛拒按（食后尤甚），脅肋脹悶，噯氣則舒，納差，大便溏，舌淡紅、苔薄白膩，脈細(xì)滑。曾于社區(qū)醫(yī)院查胃鏡示“慢性淺表性胃炎”，予“奧美拉唑”治療，癥狀改善不著。（三）既往史、個人史、家族史：挖掘潛在病因線索既往史：記錄既往疾?。ê嗅t(yī)“宿疾”，如“既往‘眩暈’史5年，每因勞累發(fā)作”）、手術(shù)、外傷、過敏史（如“對青霉素類藥物過敏”）。個人史：關(guān)注飲食偏嗜（如“嗜食辛辣，飲酒史10年，日均半兩”）、勞逸（如“長期伏案，缺乏運(yùn)動”）、居住環(huán)境（如“久居潮濕之地”）。家族史：記錄家族中類似病證（如“其父有‘消渴’史，現(xiàn)胰島素治療”）。（四）中醫(yī)四診：詳實(shí)記錄辨證依據(jù)1.望診神色形態(tài)：如“神清，精神稍倦，面色萎黃，形體偏瘦，步態(tài)遲緩”。舌象：需記錄舌質(zhì)（顏色、老嫩、齒痕/瘀點(diǎn)）、舌苔（顏色、厚薄、潤燥、腐膩），如“舌質(zhì)淡胖，邊有齒痕，苔白膩，根部稍厚”。2.聞診聲音氣味：如“語聲低微，氣息稍促，無異?？跉?，大便無腥臭味”。3.問診（結(jié)合“十問歌”）除主訴癥狀外，需詳細(xì)詢問飲食、二便、睡眠、寒熱、汗出、情志等，如：“飲食：納呆，食后脘脹，喜熱食，厭油膩；二便：大便溏薄，日2次，小便清長；睡眠：夜寐欠安，多夢；寒熱：畏寒，手足不溫；汗出：動則汗出，以胸背明顯；情志：近期情緒抑郁，易煩躁?！?.切診脈象：需描述脈位、脈率、脈力、節(jié)律、形態(tài)，如“脈細(xì)滑，重按稍弱，節(jié)律規(guī)整”。腹診（可選）：如“脘腹按之軟，中脘穴壓痛（+），無反跳痛，肝脾未觸及腫大”。（五）辨證分析：體現(xiàn)中醫(yī)思維邏輯1.病因病機(jī)分析結(jié)合病史、四診，從“病因（飲食、情志、外感等）、病位（臟腑、經(jīng)絡(luò)）、病性（虛實(shí)、寒熱、氣血津液）”維度分析，如：“患者因飲食不節(jié)（生冷油膩）損傷脾胃，復(fù)因情志郁怒致肝氣犯胃，脾失健運(yùn)則濕濁內(nèi)生，肝胃氣滯則脹痛頻作。病位在脾胃、肝，病性屬本虛（脾虛）標(biāo)實(shí)（氣滯、濕阻）?！?.證候診斷格式為“病名（中醫(yī)診斷）+證型”，需符合中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，如：中醫(yī)診斷：胃脘痛（脾胃虛弱，濕阻氣滯證）（注：西醫(yī)診斷需結(jié)合臨床，如“西醫(yī)診斷：慢性淺表性胃炎”）3.鑒別診斷（可選，體現(xiàn)思維嚴(yán)謹(jǐn)性）如與“真心痛”鑒別：“真心痛以心胸劇痛、心悸胸悶為主，常伴汗出肢冷、舌紫暗、脈結(jié)代；本例以胃脘脅肋脹痛為主，無心胸癥狀，故可鑒別?！保┰\療計(jì)劃：理法方藥一體化1.治療原則緊扣證型，如“健脾和胃，祛濕理氣”。2.具體措施內(nèi)治法：中藥湯劑（需體現(xiàn)君臣佐使，如“香砂六君子湯加減：黨參15g，炒白術(shù)12g，茯苓15g，炙甘草6g，木香9g（后下），砂仁6g（后下），陳皮9g，厚樸12g，炒萊菔子15g。7劑，水煎服，日1劑，分早晚溫服?！保?。外治法：如“穴位貼敷：取中脘、足三里、內(nèi)關(guān)，用木香、厚樸、延胡索研末，姜汁調(diào)敷，每日1次，每次4小時?！薄鞍模哼x足三里、脾俞、胃俞，溫和灸，每穴15分鐘，隔日1次?！闭{(diào)護(hù)要點(diǎn)：如“飲食調(diào)護(hù)：囑清淡飲食，忌生冷、油膩、辛辣，多食山藥、蓮子等健脾之品；情志調(diào)護(hù)：避免郁怒，可練習(xí)八段錦疏肝健脾；起居調(diào)護(hù)：規(guī)律作息，避免勞累?！比?、常見問題與規(guī)避要點(diǎn)1.癥狀描述模糊化：如僅寫“腹痛”，未明確“脘腹”“少腹”“脹痛”“刺痛”，需結(jié)合中醫(yī)定位、定性術(shù)語細(xì)化。2.舌脈記錄不規(guī)范：如“舌淡苔白”未說明潤燥、齒痕，“脈弦”未描述力度、節(jié)律，需按望舌、切脈規(guī)范記錄。3.辨證與癥狀脫節(jié)：如癥狀體現(xiàn)“濕熱蘊(yùn)脾”（苔黃膩、脈滑數(shù)、大便黏滯），卻辨證為“脾胃虛寒”，需嚴(yán)格以四診為依據(jù)。4.診療計(jì)劃與辨證脫節(jié)：如辨證為“氣滯血瘀”，卻予“溫補(bǔ)脾腎”方藥，需確?！袄矸ǚ剿帯币恢滦?。結(jié)語中醫(yī)住院病歷的規(guī)范填寫