核工業(yè)衛(wèi)生學(xué)校

內(nèi)科護(hù)理教研室南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院內(nèi)科護(hù)理血液系統(tǒng)疾病病人常見(jiàn)癥狀體征的護(hù)理病人，女，28歲，因全身乏力伴面色蒼白3個(gè)月余，平日月經(jīng)量多，來(lái)院就診。血常規(guī)檢查：紅細(xì)胞3.0×1012/L，血紅蛋白70g/L，白細(xì)胞5.0×109/L，血小板175×109/L。臨床初步診斷：缺鐵性貧血。導(dǎo)入情景血液系統(tǒng)疾病?常見(jiàn)癥狀和體征的護(hù)理工作任務(wù)思考1.假如你是值班護(hù)士，應(yīng)如何對(duì)病人進(jìn)行護(hù)理評(píng)估？2.護(hù)士指導(dǎo)病人使用鐵劑，應(yīng)強(qiáng)調(diào)鐵劑使用的注意事項(xiàng)有哪些？血液系統(tǒng)疾病?常見(jiàn)癥狀和體征的護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)1.掌握血液系統(tǒng)疾病病人常見(jiàn)癥狀體征的主要護(hù)理評(píng)估和護(hù)理措施。2.熟悉血液系統(tǒng)疾病病人常見(jiàn)癥狀體征的主要護(hù)理診斷/問(wèn)題。3.了解血液系統(tǒng)疾病病人常見(jiàn)癥狀體征的護(hù)理目標(biāo)和護(hù)理評(píng)價(jià)。4.學(xué)會(huì)血液系統(tǒng)疾病病人常見(jiàn)癥狀體征的評(píng)估方法，并能為病人進(jìn)行正確護(hù)理。5.具有理解病人疾病的痛苦，主動(dòng)關(guān)心且?guī)椭∪司徑獠贿m的職業(yè)素養(yǎng)和意識(shí)。血液系統(tǒng)疾病?常見(jiàn)癥狀和體征的護(hù)理重點(diǎn)難點(diǎn)重點(diǎn)貧血、出血或出血傾向、發(fā)熱的護(hù)理評(píng)估、護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題、護(hù)理措施。難點(diǎn)貧血、出血或出血傾向、發(fā)熱的特征性表現(xiàn)及護(hù)理。血液系統(tǒng)疾病?常見(jiàn)癥狀和體征的護(hù)理造血器官的組成造血器官和組織包括骨髓、脾、淋巴結(jié)以及分布在全身各處的淋巴組織和單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)胚胎期24周前：肝、脾為主要造血器官出生后4周：骨髓為主要造血器官髓外造血：肝脾造血功能在出生后基本停止，但在造血功能應(yīng)激情況下（如出血或溶血），又重新恢復(fù)部分造血功能，稱為髓外造血血細(xì)胞的生成及組成血細(xì)胞包括紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板成熟紅細(xì)胞具有結(jié)合和輸送O2和CO2的功能中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞具有吞噬作用T、B淋巴細(xì)胞分別參與機(jī)體的細(xì)胞免疫和體液免疫功能血小板對(duì)止血、凝血過(guò)程起重要作用血液病的概念及特點(diǎn)原發(fā)或主要累及造血器官和血液的疾病，稱為血液系統(tǒng)疾病(簡(jiǎn)稱血液病)。共同特點(diǎn)表現(xiàn)為骨髓、脾、淋巴結(jié)等造血器官的結(jié)構(gòu)和功能異常、外周血中的血漿和血細(xì)胞成分的病理性改變、機(jī)體免疫功能下降以及出凝血機(jī)制的功能紊亂，臨床確診有賴于實(shí)驗(yàn)室檢查。貧血是指單位容積外周血中血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和（或）血細(xì)胞比容均低于同年齡、同性別及同地區(qū)的正常標(biāo)準(zhǔn)以下。血液系統(tǒng)疾病?常見(jiàn)癥狀和體征的護(hù)理貧血概念成年男性成年女性紅細(xì)胞（4.0～5.5）×1012/L（3.5～5.0）×1012/L血紅蛋白120～160g/L110～150g/L血細(xì)胞比容40～50%37～48%紅細(xì)胞、血紅蛋白和血細(xì)胞比容的正常值血液系統(tǒng)疾病?常見(jiàn)癥狀和體征的護(hù)理貧血概念貧血是血液病最常見(jiàn)的癥狀。貧血分度血紅蛋白濃度（g/L）臨床表現(xiàn)輕度＞90癥狀不明顯中度60～90活動(dòng)后有心悸、氣短重度30～59靜息狀態(tài)下仍有心悸、氣短極重度<30可并發(fā)心絞痛、心力衰竭等貧血性心臟病血液系統(tǒng)疾病?常見(jiàn)癥狀和體征的護(hù)理貧血分度血液系統(tǒng)疾病?常見(jiàn)癥狀和體征的護(hù)理貧血病因1.紅細(xì)胞生成減少見(jiàn)于造血原料、造血細(xì)胞和造血調(diào)節(jié)所致的疾病2.紅細(xì)胞破壞過(guò)多見(jiàn)于各種溶血3.失血見(jiàn)于各種急、慢性失血詢問(wèn)有無(wú)引起貧血的常見(jiàn)疾病，如缺鐵性貧血、巨幼紅細(xì)胞性貧血、再生障礙性貧血、白血病、遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥、自身免疫性溶血性貧血、消化性潰瘍、痔瘡、功能性子宮出血等。血液系統(tǒng)疾病?常見(jiàn)癥狀和體征的護(hù)理貧血護(hù)理評(píng)估健康史1.一般表現(xiàn)突出的體征：皮膚黏膜蒼白。最早、最常見(jiàn)的癥狀：疲乏、軟弱無(wú)力。血液系統(tǒng)疾病?常見(jiàn)癥狀和體征的護(hù)理貧血護(hù)理評(píng)估身體狀況各系統(tǒng)臨床表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)頭暈、頭痛、眼花、耳鳴、失眠、多夢(mèng)、注意力不集中及記憶力減退等循環(huán)系統(tǒng)心悸、氣短，活動(dòng)后加重、心律失常、心臟擴(kuò)大甚至全心衰竭等等呼吸系統(tǒng)呼吸加快、呼吸困難等消化系統(tǒng)食欲減退、腹脹、大便性狀和規(guī)律的改變等泌尿系統(tǒng)少尿、無(wú)尿、血紅蛋白尿、急性腎功能損傷等生殖系統(tǒng)女性可表現(xiàn)為月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)，男性可表現(xiàn)為男性特征的減弱血液系統(tǒng)疾病?常見(jiàn)癥狀和體征的護(hù)理貧血護(hù)理評(píng)估健康史原發(fā)性骨髓造血功能障礙因治療費(fèi)用高、預(yù)后差，導(dǎo)致病人及家屬產(chǎn)生對(duì)經(jīng)濟(jì)壓力大的煩惱和對(duì)疾病的恐懼。血液系統(tǒng)疾病?常見(jiàn)癥狀和體征的護(hù)理貧血護(hù)理評(píng)估心理—社會(huì)狀況1.血液檢查

血紅蛋白值和紅細(xì)胞計(jì)數(shù)可以確診有無(wú)貧血及貧血分度；網(wǎng)織紅細(xì)胞可反映骨髓增生情況和貧血療效的判斷；血涂片可判斷貧血的類型和性質(zhì)。2.骨髓穿刺檢查包括骨髓活檢和骨髓細(xì)胞涂片分類檢查?？煞从彻撬杓?xì)胞的增生情況、骨髓細(xì)胞成分及形態(tài)變化等。血液系統(tǒng)疾病?常見(jiàn)癥狀和體征的護(hù)理貧血護(hù)理評(píng)估輔助檢查活動(dòng)無(wú)耐力與貧血引起全身組織缺氧有關(guān)。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量血液系統(tǒng)疾病?常見(jiàn)癥狀和體征的護(hù)理貧血主要護(hù)理診斷/問(wèn)題1．休息與活動(dòng)輕、中度貧血病人，活動(dòng)量以不感到疲勞、不加重癥狀為度，鼓勵(lì)病人生活自理，增加臥床休息時(shí)間；重度貧血伴貧血性心臟病且明顯缺氧者，應(yīng)臥床休息，必要時(shí)給予氧氣吸入。血液系統(tǒng)疾病?常見(jiàn)癥狀和體征的護(hù)理貧血護(hù)理措施一般護(hù)理2．飲食護(hù)理多進(jìn)食高蛋白、高維生素、高熱量、易消化的食物。造血原料缺乏應(yīng)補(bǔ)充造血原料，如缺鐵性貧血應(yīng)補(bǔ)充瘦肉、動(dòng)物血、肝、蛋黃、豆類、海帶、香菇、黑木耳等含鐵豐富的食物等。糾正不良的飲食習(xí)慣。血液系統(tǒng)疾病?常見(jiàn)癥狀和體征的護(hù)理貧血護(hù)理措施一般護(hù)理病情觀察觀察及判斷病情，尋找貧血的病因。觀察病人的面色、皮膚和黏膜，以及自覺(jué)癥狀如心悸、頭暈、氣急等有無(wú)改善。監(jiān)測(cè)血常規(guī)等生化指標(biāo)以判斷藥物的療效。對(duì)癥護(hù)理對(duì)于重度及以上的貧血病人應(yīng)遵醫(yī)囑給予輸全血或輸濃縮紅細(xì)胞，以緩解病人貧血癥狀。血液系統(tǒng)疾病?常見(jiàn)癥狀和體征的護(hù)理貧血護(hù)理措施病情觀察與對(duì)癥護(hù)理

缺鐵性貧血除病因治療外，口服或注射鐵劑來(lái)治療?？诜F劑應(yīng)飯后服用，從小劑量開(kāi)始；液體鐵劑要使用吸管；口服鐵劑時(shí)不宜與濃茶、咖啡、牛乳等同服，可服用維生素C、乳酸或稀鹽酸等酸性藥物或食物。血液系統(tǒng)疾病?常見(jiàn)癥狀和體征的護(hù)理貧血護(hù)理措施用藥護(hù)理注射鐵劑時(shí)，避免在皮膚暴露部位注射；采用“Z”型注射法或留空氣注射法為減少或避免硬結(jié)，應(yīng)采取深部肌肉注射并應(yīng)經(jīng)常更換注射部位。鐵劑治療1周后網(wǎng)織紅細(xì)胞開(kāi)始上升，約8～10周血紅蛋白恢復(fù)正常后，仍需繼續(xù)服用鐵劑3～6個(gè)月或待血清鐵蛋白超過(guò)50μg/L后才能停藥，目的是補(bǔ)足體內(nèi)貯存鐵，以免復(fù)發(fā)。血液系統(tǒng)疾病?常見(jiàn)癥狀和體征的護(hù)理貧血護(hù)理措施用藥護(hù)理注射鐵劑除引起，局部腫痛外，尚可發(fā)生面部潮紅、惡心、頭痛、肌肉酸痛、關(guān)節(jié)痛和淋巴結(jié)炎、蕁麻疹等過(guò)敏反應(yīng)，嚴(yán)重者可致過(guò)敏性休克。故首次用藥須以0.5ml試驗(yàn)劑量行肌內(nèi)注射，并備好腎上腺素，做好急救準(zhǔn)備。貧血護(hù)理措施用藥護(hù)理向病人及家屬介紹貧血的有關(guān)知識(shí)，做好必要的疏導(dǎo)和解釋工作，以解除病人的心理障礙。血液系統(tǒng)疾病?常見(jiàn)癥狀和體征的護(hù)理貧血護(hù)理措施心理護(hù)理1.生活指導(dǎo)指導(dǎo)病人合理飲食，糾正不良的飲食習(xí)慣。2.疾病知識(shí)指導(dǎo)向病人及家屬解釋有關(guān)貧血的知識(shí)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題應(yīng)及時(shí)就醫(yī)并治療，指導(dǎo)病人正確用藥，防止復(fù)發(fā)。血液系統(tǒng)疾病?常見(jiàn)癥狀和體征的護(hù)理貧血護(hù)理措施健康教育病人缺鐵情況是否糾正，營(yíng)養(yǎng)狀況有無(wú)改善。病人活動(dòng)耐力是否增強(qiáng)，自覺(jué)癥狀有無(wú)好轉(zhuǎn)。血液系統(tǒng)疾病?常見(jiàn)癥狀和體征的護(hù)理貧血護(hù)理評(píng)價(jià)出血或出血傾向是指機(jī)體凝血和止血功能障礙導(dǎo)致的自發(fā)性多部位出血和（或）血管損傷后出血不止的一種癥狀。血液系統(tǒng)疾病?常見(jiàn)癥狀和體征的護(hù)理出血或出血傾向概念血液系統(tǒng)疾病?常見(jiàn)癥狀和體征的護(hù)理出血或出血傾向病因1.血小板數(shù)量和/或質(zhì)量異常如再生障礙性貧血、特發(fā)性血小板減少性紫癜、白血病等。2.血管異常如過(guò)敏性紫癜、遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥等。3.凝血功能障礙如血友病、嚴(yán)重肝病等。詢問(wèn)出血的主要伴隨癥狀和體征；有無(wú)家族史；有無(wú)內(nèi)臟及顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)因素；有無(wú)明確的原因或誘因等。血液系統(tǒng)疾病?常見(jiàn)癥狀和體征的護(hù)理出血或出血傾向護(hù)理評(píng)估健康史

1.出血部位皮膚、黏膜出現(xiàn)瘀點(diǎn)、瘀斑，見(jiàn)于血管性疾病、血小板異常等；皮下軟組織血腫、關(guān)節(jié)腔和內(nèi)臟出血，見(jiàn)于凝血機(jī)制障礙；鼻出血、嘔血、便血及月經(jīng)過(guò)多，見(jiàn)于各種出血傾向性疾病。最嚴(yán)重并危機(jī)生命的是顱內(nèi)出血。血液系統(tǒng)疾病?常見(jiàn)癥狀和體征的護(hù)理出血或出血傾向護(hù)理評(píng)估身體狀況

2.出血量分度出血量分度出血量（ml）

伴隨癥狀和體征輕度出血<500/次

無(wú)明顯癥狀中度出血500～1000

收縮壓<90mmHg重度出血>1000

收縮壓<60mmHg，心率>120次/分血液系統(tǒng)疾病?常見(jiàn)癥狀和體征的護(hù)理出血或出血傾向護(hù)理評(píng)估身體狀況

3.伴隨癥狀血液系統(tǒng)疾病?常見(jiàn)癥狀和體征的護(hù)理出血或出血傾向護(hù)理評(píng)估身體狀況

血小板明顯減少、嚴(yán)重出血先兆時(shí)多伴有口腔黏膜血皰;消化道出血時(shí)多伴嘔血和黑便;血液系統(tǒng)惡性腫瘤可伴有貧血、肝脾淋巴結(jié)腫大及骨骼疼痛;失血性休克時(shí)表現(xiàn)頭暈、乏力、心動(dòng)過(guò)速、血壓下降、大汗淋漓;顱內(nèi)出血多伴有突然頭疼、呼吸急促、噴射性嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直、視物模糊等。慢性出血不易根治，易導(dǎo)致病人產(chǎn)生焦慮、抑郁等心理變化。大出血會(huì)引起病人出現(xiàn)恐懼、悲觀等心理變化。血液系統(tǒng)疾病?常見(jiàn)癥狀和體征的護(hù)理出血或出血傾向護(hù)理評(píng)估心理—社會(huì)狀況

血常規(guī)檢查可了解病人有無(wú)貧血。01血小板計(jì)數(shù)、出血時(shí)間測(cè)定、凝血時(shí)間測(cè)定可了解凝血功能。02束臂試驗(yàn)可了解毛細(xì)血管脆性。血液系統(tǒng)疾病?常見(jiàn)癥狀和體征的護(hù)理出血或出血傾向護(hù)理評(píng)估輔助檢查

02束臂試驗(yàn)可了解毛細(xì)血管脆性。血液系統(tǒng)疾病?常見(jiàn)癥狀和體征的護(hù)理出血或出血傾向護(hù)理評(píng)估輔助檢查

0102組織完整性受損與凝、止血障礙所致皮膚、黏膜出血有關(guān)?？謶?/p>

與反復(fù)出血尤其是大出血有關(guān)。血液系統(tǒng)疾病?常見(jiàn)癥狀和體征的護(hù)理出血或出血傾向護(hù)理診斷/問(wèn)題01021.休息與體位出血局限于皮膚黏膜的輕度出血者，可適當(dāng)活動(dòng)，避免劇烈運(yùn)動(dòng)；血小板計(jì)數(shù)<50×109/L者，應(yīng)限制活動(dòng)，增加休息時(shí)間；血小板計(jì)數(shù)<20×109/L者，絕對(duì)臥床休息。血液系統(tǒng)疾病?常見(jiàn)癥狀和體征的護(hù)理出血或出血傾向護(hù)理措施一般護(hù)理

01022.飲食護(hù)理給予病人高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的飲食，禁食粗糙、堅(jiān)硬、辛辣等刺激性食物。血液系統(tǒng)疾病?常見(jiàn)癥狀和體征的護(hù)理出血或出血傾向護(hù)理措施一般護(hù)理

0102預(yù)防：出血的處理：鼻出血、牙齦出血、眼底出血、顱內(nèi)出血顱內(nèi)出血：突然出現(xiàn)頭痛、視力模糊、呼吸急促、噴射性嘔吐、雙側(cè)瞳孔不等大、對(duì)光反射消失等處理：立即為病人去枕平臥，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢、吸氧，迅速建立2條靜脈通道，遵醫(yī)囑快速靜滴或靜注20%甘露醇、50%葡萄糖液、地塞米松、呋塞米等，以降低顱內(nèi)壓，同時(shí)進(jìn)行輸全血或成分血。血液系統(tǒng)疾病?常見(jiàn)癥狀和體征的護(hù)理出血或出血傾向護(hù)理措施出血的預(yù)防及護(hù)理

0102向病人介紹成功的病例，增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病的信心，多關(guān)心病人，給予必要的解釋與疏導(dǎo)，緩解病人焦慮情緒。若病人出血突然加重，護(hù)士要保持鎮(zhèn)靜，立即通知醫(yī)生，及時(shí)清除血跡、安撫病人并配合醫(yī)生搶救和救治。血液系統(tǒng)疾病?常見(jiàn)癥狀和體征的護(hù)理出血或出血傾向護(hù)理措施心理護(hù)理

1.指導(dǎo)病人避免劇烈運(yùn)動(dòng)及一切可能引起出血的因素，如挖鼻、赤腳走路等。2.告知病人不可隨意用藥，以防藥物引起出血，一旦出現(xiàn)出血征象立即就醫(yī)。血液系統(tǒng)疾病?常見(jiàn)癥狀和體征的護(hù)理出血或出血傾向護(hù)理措施健康指導(dǎo)

病人是否出血減少或停止，恐懼心理是否減輕或消除。血液系統(tǒng)疾病?常見(jiàn)癥狀和體征的護(hù)理出血或出血傾向護(hù)理評(píng)價(jià)發(fā)熱概述發(fā)熱是血液病病人感染常見(jiàn)的癥狀。熱型不定、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、一般抗生素療效不好。嚴(yán)重感染如敗血癥，是血液病人常見(jiàn)的死亡原因之一。發(fā)熱病因1.成熟白細(xì)胞減少和/或質(zhì)量改變?nèi)绺黝愋桶籽?、淋巴瘤、再生障礙性貧血等。2.貧血或營(yíng)養(yǎng)不良。3.長(zhǎng)期使用免疫抑制劑。有無(wú)各類血液系統(tǒng)疾病病史；有無(wú)長(zhǎng)期使用免疫抑制劑和糖皮質(zhì)激素等藥物；有無(wú)急性上呼吸道感染、過(guò)度疲勞、受涼、皮膚黏膜損傷等因素存在。血液系統(tǒng)疾病?常見(jiàn)癥狀和體征的護(hù)理發(fā)熱護(hù)理評(píng)估健康史

1.感染部位最常見(jiàn)部位在口腔、咽峽、牙齦等處，其次以肺部感染、皮膚感染、皮下組織化膿性感染、肛周膿腫及肛周炎等較常見(jiàn)女性以尿路感染多見(jiàn)最嚴(yán)重屬敗血癥血液系統(tǒng)疾病?常見(jiàn)癥狀和體征的護(hù)理發(fā)熱護(hù)理評(píng)估身體狀況

2.伴隨癥狀和體征注意有無(wú)口腔黏膜潰爛、咽及扁桃體腫大充血有無(wú)尿頻、尿急、尿痛等泌尿系統(tǒng)感染表現(xiàn)有無(wú)肝、脾、淋巴結(jié)腫大有無(wú)高熱、寒戰(zhàn)等敗血癥表現(xiàn)血液系統(tǒng)疾病?常見(jiàn)癥狀和體征的護(hù)理發(fā)熱護(hù)理評(píng)估身體狀況

反復(fù)發(fā)熱常導(dǎo)致病人焦慮和憂郁。血液系統(tǒng)疾病?常見(jiàn)癥狀和體征的護(hù)理發(fā)熱護(hù)理評(píng)估心理—社會(huì)狀況

血常規(guī)和骨髓象檢查可協(xié)助病因的診斷。感染部位的排泄物、分泌物及滲出物可進(jìn)行培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)可協(xié)助明確致病菌。血液系統(tǒng)疾病?常見(jiàn)癥狀和體征的護(hù)理發(fā)熱護(hù)理評(píng)估輔助檢查

體溫過(guò)高與感染有關(guān)。血液系統(tǒng)疾病?常見(jiàn)癥狀和體征的護(hù)理發(fā)熱護(hù)理診斷/問(wèn)題1.休息與體位保持病室整潔，經(jīng)常開(kāi)窗通風(fēng)，室溫維持在20～24℃，濕度50～60%為宜。病人應(yīng)注意臥床休息，取舒適體位。血液系統(tǒng)疾病?常見(jiàn)癥狀和體征的護(hù)理發(fā)熱護(hù)理措施一般護(hù)理

鼓勵(lì)病人進(jìn)食高熱