內(nèi)科病歷到住院史書寫范文模板一般情況姓名：[患者姓名]性別：[患者性別]年齡：[X]歲民族：[具體民族]婚姻狀況：[已婚/未婚/離異等]職業(yè)：[具體職業(yè)]出生地：[具體出生地]現(xiàn)住址：[詳細住址]入院日期：[具體年月日]記錄日期：[具體年月日]病史陳述者：患者本人（若不是患者本人需注明關系）可靠程度：可靠主訴反復咳嗽、咳痰伴氣促[X]年，加重[X]天?，F(xiàn)病史患者于[具體年份]起，每于秋冬季節(jié)或氣候變化時出現(xiàn)咳嗽、咳痰，呈白色黏痰，量約[X]ml/d，無發(fā)熱、咯血、胸痛等不適，未予重視及規(guī)范治療。此后上述癥狀反復發(fā)作，逐年加重，發(fā)作次數(shù)增多，持續(xù)時間延長。近[X]年來，患者活動后氣促逐漸明顯，平地步行[X]米或上[X]層樓梯即感氣促，休息后可緩解。曾在當?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“慢性阻塞性肺疾病”，給予抗感染、止咳、平喘等治療后癥狀可緩解。此次于[具體日期]因受涼后上述癥狀再次發(fā)作，咳嗽較前頻繁，咳痰量增多，為黃色膿性痰，量約[X]ml/d，伴有明顯氣促，休息時亦感呼吸困難，無發(fā)熱、咯血、胸痛等不適。自行口服“阿莫西林膠囊、氨溴索片”等藥物治療，癥狀無明顯緩解，遂來我院就診，門診以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”收入院。自發(fā)病以來，患者精神、食欲欠佳，睡眠差，大小便正常，體重無明顯變化。既往史既往有“高血壓病”[X]年，最高血壓達[X]/[X]mmHg，規(guī)律服用“硝苯地平緩釋片”降壓治療，血壓控制尚可。否認“糖尿病、冠心病”等慢性疾病史，否認“肝炎、結(jié)核”等傳染病史，否認手術、外傷史，否認輸血史，預防接種史不詳。個人史生于原籍，久居本地，無疫區(qū)、疫水接觸史，無放射性物質(zhì)、毒物接觸史。吸煙[X]年，平均[X]支/日，已戒煙[X]年；偶爾飲酒，量不多?；橛愤m齡結(jié)婚，配偶體健。育有[X]子[X]女，均體健。家族史父母已故，死因不詳。否認家族性遺傳病史及傳染病史。體格檢查T：[X]℃，P：[X]次/分，R：[X]次/分，BP：[X]/[X]mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，端坐呼吸，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約[X]mm，對光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，口唇發(fā)紺，伸舌居中，咽無充血，扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗，頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓呈桶狀胸，雙側(cè)呼吸運動減弱，觸覺語顫減弱，叩診呈過清音，肺下界下移，雙肺呼吸音減弱，可聞及散在干濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第[X]肋間鎖骨中線外[X]cm，無震顫，心界向左擴大，心率[X]次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝肋下[X]cm，質(zhì)軟，邊緣鈍，無觸痛，脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。雙下肢中度凹陷性水腫。生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查血常規(guī)：白細胞[X]×10?/L，中性粒細胞百分比[X]%，血紅蛋白[X]g/L，血小板[X]×10?/L。血氣分析：pH[X]，PaO?[X]mmHg，PaCO?[X]mmHg。胸部X線片：雙肺紋理增粗、紊亂，透亮度增加，肺野縮小，心影增大。心電圖：竇性心律，電軸右偏，肺型P波。初步診斷1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期2.慢性肺源性心臟病心功能Ⅲ級3.高血壓病診斷依據(jù)1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期-患者有反復咳嗽、咳痰伴氣促[X]年病史，此次因受涼后癥狀加重，咳嗽頻繁，咳痰量增多，為黃色膿性痰，氣促明顯。-體格檢查：桶狀胸，雙側(cè)呼吸運動減弱，觸覺語顫減弱，叩診呈過清音，雙肺呼吸音減弱，可聞及散在干濕啰音。-胸部X線片：雙肺紋理增粗、紊亂，透亮度增加。2.慢性肺源性心臟病心功能Ⅲ級-患者有慢性阻塞性肺疾病病史[X]年，活動后氣促逐漸加重。-體格檢查：頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性，心界向左擴大，雙下肢中度凹陷性水腫。-心電圖：電軸右偏，肺型P波。-根據(jù)紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能分級，患者休息時亦感呼吸困難，活動明顯受限，心功能為Ⅲ級。3.高血壓病-患者有“高血壓病”[X]年病史，最高血壓達[X]/[X]mmHg，規(guī)律服用降壓藥物治療。鑒別診斷1.支氣管哮喘：多有反復發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，發(fā)作時雙肺可聞及廣泛的哮鳴音，癥狀可在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)作，經(jīng)數(shù)小時至數(shù)天，用支氣管舒張劑或自行緩解。該患者主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、氣促，無明顯喘息發(fā)作，雙肺未聞及廣泛哮鳴音，故可鑒別。2.肺結(jié)核：常有低熱、盜汗、乏力、消瘦等全身癥狀，咳嗽、咳痰、咯血等呼吸道癥狀，痰中可找到結(jié)核菌。該患者無低熱、盜汗等全身癥狀，胸部X線片未見典型結(jié)核病灶，故可排除。3.冠心?。憾嘤行赝础⑿貝灥劝Y狀，疼痛部位多位于胸骨后或心前區(qū)，可向左肩、左臂放射，疼痛性質(zhì)多為壓榨性、悶痛或緊縮感，一般持續(xù)數(shù)分鐘至十余分鐘，很少超過半小時。該患者無典型胸痛癥狀，心電圖無ST-T改變等心肌缺血表現(xiàn)，故可鑒別。診療計劃1.一般治療-臥床休息，持續(xù)低流量吸氧，保持呼吸道通暢。-加強營養(yǎng)支持，給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食。2.藥物治療-抗感染治療：根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果選用敏感抗生素，目前經(jīng)驗性給予頭孢他啶[X]g加入生理鹽水[X]ml中靜脈滴注，每日[X]次。-止咳祛痰治療：氨溴索注射液[X]mg加入生理鹽水[X]ml中靜脈滴注，每日[X]次；復方甘草口服液[X]ml口服，每日[X]次。-平喘治療：多索茶堿注射液[X]g加入葡萄糖注射液[X]ml中靜脈滴注，每日[X]次；沙丁胺醇氣霧劑[X]噴吸入，必要時。-改善心功能治療：呋塞米注射液[X]mg靜脈注射，每日[X]次；螺內(nèi)酯片[X]mg口服，每日[X]次；地高辛片[X]mg口服，每日[X]次。-控制血壓治療：繼續(xù)服用硝苯地平緩釋片[X]mg口服，每日[X]次，監(jiān)測血壓變化。3.其他治療-定期復查血常規(guī)、血氣分析、肝腎功能、電解質(zhì)等指標，觀察病情變化。-指導患者進行呼吸功能鍛煉，如縮唇呼吸、腹式呼吸等。-待病情穩(wěn)定后，可考慮進行康復治療。病程記錄[日期星期天氣]患者因“反復咳嗽、咳痰伴氣促[X]年，加重[X]天”入院。入院時患者端坐呼吸，咳嗽頻繁，咳痰量多，為黃色膿性痰，氣促明顯。查體：T[X]℃，P[X]次/分，R[X]次/分，BP[X]/[X]mmHg，桶狀胸，雙肺呼吸音減弱，可聞及散在干濕啰音，頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性，心界向左擴大，雙下肢中度凹陷性水腫。輔助檢查：血常規(guī)示白細胞及中性粒細胞百分比升高，血氣分析示低氧血癥伴二氧化碳潴留，胸部X線片示雙肺紋理增粗、紊亂，透亮度增加，心影增大。初步診斷為慢性阻塞性肺疾病急性加重期、慢性肺源性心臟病心功能Ⅲ級、高血壓病。已給予持續(xù)低流量吸氧、抗感染、止咳祛痰、平喘、改善心功能及控制血壓等治療。目前患者病情較重，需密切觀察病情變化。[日期星期天氣]患者今日仍感咳嗽、咳痰，氣促較前稍有緩解。體溫正常，未再發(fā)熱。查體：雙肺干濕啰音較前減少，心率較前減慢，雙下肢水腫較前減輕。復查血常規(guī)示白細胞及中性粒細胞百分比較前下降。繼續(xù)目前治療方案，加強呼吸道護理，鼓勵患者咳嗽、咳痰。[日期星期天氣]患者咳嗽、咳痰明顯減輕，氣促進一步緩解，可平臥休息。查體：生命體征平穩(wěn)，雙肺呼吸音較前清晰，干濕啰音明顯減少，頸靜脈怒張減輕，肝頸靜脈回流征陰性，雙下肢水腫基本消退。復查血氣分析示氧分壓及二氧化碳分壓較前改善。繼續(xù)鞏固治療，注意觀察藥物不良反應。[日期星期天氣]患者病情穩(wěn)定，咳嗽、咳痰癥狀基本消失，氣促明顯緩解，活動耐力較前增強。查體：生命體征正常，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心界無明顯擴大，心率正常，律齊，雙下肢無水腫。復查血常規(guī)、血氣分析等指標基本正常。考慮