口腔科住院病歷范文份患者姓名：[姓名]性別：[性別]年齡：[年齡]民族：[民族]婚姻狀況：[婚姻狀況]職業(yè)：[職業(yè)]出生地：[出生地]現(xiàn)住址：[現(xiàn)住址]入院日期：[入院日期]記錄日期：[記錄日期]病史陳述者：患者本人（可靠）主訴右下后牙反復(fù)疼痛伴腫脹[X]月，加重[X]天。現(xiàn)病史患者于[具體時(shí)長]前無明顯誘因出現(xiàn)右下后牙疼痛，呈陣發(fā)性隱痛，疼痛尚可忍受，未引起重視，未做特殊處理。此后疼痛反復(fù)發(fā)作，期間疼痛程度時(shí)輕時(shí)重，曾自行服用“甲硝唑、阿莫西林”等藥物，癥狀可稍有緩解，但仍時(shí)有發(fā)作。近[X]天來，右下后牙疼痛加重，呈持續(xù)性跳痛，伴右側(cè)面部腫脹，張口受限，進(jìn)食及睡眠均受影響，遂來我院就診，門診以“右下后牙急性根尖周炎”收入院。既往史既往體健，否認(rèn)“高血壓、糖尿病、心臟病”等慢性疾病史，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染病史，否認(rèn)重大外傷及手術(shù)史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)藥物及食物過敏史。預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)剡M(jìn)行。個(gè)人史生于原籍，久居本地，無疫區(qū)居住史，無煙酒等不良嗜好，生活規(guī)律，飲食均衡。月經(jīng)婚育史月經(jīng)史：初潮年齡[X]歲，經(jīng)期[X]天，周期[X]天，末次月經(jīng)日期[具體日期]，經(jīng)量中等，色暗紅，無血塊，無痛經(jīng)。婚育史：適齡結(jié)婚，配偶體健，育有[X]子[X]女，均體健。家族史家族中無遺傳性及傳染性疾病史。體格檢查-一般情況：體溫38.2℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓120/80mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神欠佳，自動(dòng)體位，查體合作。-頭頸部：頭顱無畸形，五官端正，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳、鼻無異常分泌物，口唇無紫紺，右側(cè)面部腫脹，以頰部為著，皮膚發(fā)紅，皮溫升高，壓痛明顯。頜下可觸及腫大淋巴結(jié)，約2cm×1.5cm，質(zhì)地中等，活動(dòng)度可，有壓痛。-口腔檢查-口腔衛(wèi)生狀況：口腔衛(wèi)生較差，牙石（++），軟垢（++）。-牙列：恒牙列，牙列整齊，18、28、38、48未萌出。-右下后牙：46遠(yuǎn)中鄰面齲壞，探診（++），冷熱刺激痛（++），叩診（++++），松動(dòng)Ⅱ度，牙齦紅腫，有明顯壓痛，可探及牙周袋，深度約5mm，齦溝內(nèi)可見少量膿性分泌物溢出。-咬合關(guān)系：咬合關(guān)系基本正常。-張口度：約2.5cm，張口型基本正常。輔助檢查-血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比85%。-口腔全景片：46遠(yuǎn)中鄰面齲壞達(dá)牙髓腔，根尖區(qū)可見低密度影，邊界不清，牙槽骨有吸收。初步診斷1.右下46急性根尖周炎2.右下46牙周炎診斷依據(jù)1.右下后牙反復(fù)疼痛伴腫脹[X]月，加重[X]天。2.口腔檢查見46遠(yuǎn)中鄰面齲壞，探診（++），冷熱刺激痛（++），叩診（++++），松動(dòng)Ⅱ度，牙齦紅腫，有明顯壓痛，可探及牙周袋，齦溝內(nèi)可見少量膿性分泌物溢出。3.血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比升高。4.口腔全景片示46遠(yuǎn)中鄰面齲壞達(dá)牙髓腔，根尖區(qū)可見低密度影，邊界不清，牙槽骨有吸收。鑒別診斷1.急性牙髓炎：急性牙髓炎疼痛特點(diǎn)為自發(fā)性陣發(fā)性劇痛，夜間痛加劇，疼痛不能定位，冷熱刺激可誘發(fā)或加重疼痛。而該患者疼痛為持續(xù)性跳痛，能定位患牙，且冷熱刺激痛不明顯，故可排除。2.智齒冠周炎：智齒冠周炎常發(fā)生于下頜第三磨牙萌出不全或阻生時(shí)，表現(xiàn)為智齒周圍軟組織腫脹、疼痛，張口受限等。該患者48未萌出，且疼痛部位為46，故可排除。診療計(jì)劃1.一般治療-囑患者注意休息，保持口腔清潔，使用漱口水含漱。-給予清淡、易消化飲食，避免食用辛辣、刺激性食物。2.藥物治療-抗生素治療：靜脈滴注頭孢曲松鈉2.0g加入0.9%氯化鈉注射液250ml，每日1次；甲硝唑注射液250ml，每日2次，以控制炎癥。-止痛治療：必要時(shí)給予布洛芬緩釋膠囊0.3g，口服，每12小時(shí)1次，以緩解疼痛。3.局部治療-開髓引流：在局部麻醉下，對46進(jìn)行開髓，去除齲壞組織，打通根尖孔，使根尖周的炎癥滲出物得到引流，緩解疼痛。-根管治療：待急性期癥狀緩解后，對46進(jìn)行根管預(yù)備、根管消毒和根管充填。-牙周治療：待炎癥控制后，對46進(jìn)行牙周潔治、刮治，以清除牙石和菌斑，促進(jìn)牙周組織的恢復(fù)。4.觀察病情變化：密切觀察患者的體溫、疼痛、腫脹等癥狀的變化，以及血常規(guī)等指標(biāo)的變化，根據(jù)病情調(diào)整治療方案。病程記錄[入院日期]首次病程記錄患者因“右下后牙反復(fù)疼痛伴腫脹[X]月，加重[X]天”入院?，F(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史等如上述記錄。體格檢查及輔助檢查結(jié)果已明確。初步診斷為右下46急性根尖周炎、右下46牙周炎。診斷依據(jù)充分，已進(jìn)行鑒別診斷。診療計(jì)劃已制定，包括一般治療、藥物治療、局部治療等。目前患者體溫38.2℃，右下后牙疼痛明顯，面部腫脹，已給予抗生素及止痛藥物治療，并安排明日在局部麻醉下進(jìn)行開髓引流。[入院第2天]患者今日體溫37.8℃，右下后牙疼痛較前有所緩解，面部腫脹仍較明顯。今日在局部麻醉下對46進(jìn)行開髓引流，術(shù)中見髓腔內(nèi)有大量膿性分泌物溢出，用生理鹽水和過氧化氫溶液反復(fù)沖洗髓腔，直至沖洗液清亮，然后放置丁香油棉球開放引流。繼續(xù)給予抗生素及止痛藥物治療，囑患者注意口腔衛(wèi)生，觀察病情變化。[入院第3天]患者體溫降至正常，右下后牙疼痛進(jìn)一步緩解，面部腫脹開始消退。檢查見46開髓處無明顯滲出，叩診疼痛減輕。繼續(xù)當(dāng)前治療方案，保持髓腔引流通暢。[入院第5天]患者右下后牙疼痛基本消失，面部腫脹明顯消退，頜下淋巴結(jié)腫大較前縮小。復(fù)查血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比恢復(fù)正常。今日去除46髓腔內(nèi)丁香油棉球，用樟腦酚棉球封入髓腔進(jìn)行根管消毒。繼續(xù)觀察病情。[入院第7天]患者一般情況良好，無不適主訴。檢查見46叩診（±），無松動(dòng)，牙齦無紅腫。今日對46進(jìn)行根管預(yù)備，采用逐步后退法，測量根管工作長度，用根管銼清理根管，然后用生理鹽水和過氧化氫溶液反復(fù)沖洗根管，吸干后封入氫氧化鈣糊劑。[入院第10天]患者再次復(fù)診，檢查見46根管內(nèi)無滲出，無異味。今日對46進(jìn)行根管充填，采用側(cè)方加壓法，用牙膠尖和根管糊劑充填根管，充填嚴(yán)密。然后對46進(jìn)行永久充填。[入院第12天]患者無任何不適，檢查見46充填物完好，咬合關(guān)系正常。今日對患者進(jìn)行牙周潔治和刮治，清除牙石和菌斑?；颊卟∏楹棉D(zhuǎn)，準(zhǔn)予出院，囑患者保持口腔衛(wèi)生，定期復(fù)查。出院記錄患者姓名：[姓名]，性別：[性別]，年齡：[年齡]，因“右下后牙反復(fù)疼痛伴腫脹[X]月，加重[X]天”于[入院日期]入院，于[出院日期]出院，共住院[住院天數(shù)]天。入院診斷：1.右下46急性根尖周炎；2.右下46牙周炎。診療經(jīng)過：入院后完善相關(guān)檢查，給予一般治療、藥物治療和局部治療。在局部麻醉下對46進(jìn)行開髓引流，待急性期癥狀緩解后進(jìn)行根管治療，包括根管預(yù)備、根管消毒和根管充填，最后進(jìn)行永久充填。同時(shí)對患者進(jìn)行牙周潔治和刮治。出院情況：患者一般情況良好，右下后牙疼痛消失，面部腫脹消退，46充填物