皮膚挫裂傷病歷范文手外傷的病歷寫患者姓名：[姓名]性別：[性別]年齡：[年齡]職業(yè)：[職業(yè)]婚姻狀況：[婚姻狀況]民族：[民族]籍貫：[籍貫]入院日期：[具體日期]記錄日期：[具體日期]病史陳述者：患者本人可靠程度：可靠一、主訴右手切割傷伴疼痛、出血[X]小時。二、現(xiàn)病史患者于[具體時間]在家中使用刀具切菜時，不慎割傷右手，當(dāng)即感右手劇烈疼痛，伴活動性出血，傷口處可見血液涌出?；颊咦孕邪磯簜谥寡?，急來我院就診。自受傷以來，患者精神尚可，未進(jìn)食，未飲水，未解大小便，睡眠欠佳。傷處疼痛無放射，無頭暈、頭痛，無惡心、嘔吐，無心慌、胸悶，無呼吸困難等不適。三、既往史患者既往體健，否認(rèn)“高血壓、糖尿病、冠心病”等慢性疾病史，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染病史，否認(rèn)重大外傷及手術(shù)史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)藥物及食物過敏史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)剡M(jìn)行。四、個人史生于原籍，久居本地，無疫區(qū)、疫水接觸史，無放射性物質(zhì)及有毒物質(zhì)接觸史，無煙酒等不良嗜好，生活規(guī)律。五、婚育史適齡結(jié)婚，配偶體健，育有[X]子[X]女，子女均體健。六、家族史家族中無遺傳性及傳染性疾病史。七、體格檢查1.生命體征-體溫：36.5℃-脈搏：78次/分-呼吸：20次/分-血壓：120/80mmHg2.一般情況發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神尚可，自動體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無浮腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，口唇無紫紺，伸舌居中，咽無充血，扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對稱，雙側(cè)呼吸運(yùn)動一致，觸覺語顫均等，叩診呈清音，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動無彌散，心界無擴(kuò)大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形，雙下肢無水腫。肛門及外生殖器未查。3.?？茩z查右手腕部橈側(cè)可見一長約[X]cm橫行傷口，深達(dá)皮下，傷口邊緣整齊，可見活動性出血，局部壓痛明顯。傷口周圍皮膚略有腫脹，右手各指感覺、運(yùn)動及血運(yùn)尚可，橈動脈搏動正常。八、輔助檢查1.血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)8.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比65%，紅細(xì)胞計數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板計數(shù)200×10?/L。2.凝血功能：凝血酶原時間12.5秒，活化部分凝血活酶時間35秒，纖維蛋白原2.5g/L。3.右手正側(cè)位X線片：右手諸骨骨質(zhì)未見明顯異常，關(guān)節(jié)間隙正常。九、初步診斷右手腕部皮膚挫裂傷十、診斷依據(jù)1.有明確的右手切割傷病史。2.右手腕部橈側(cè)可見橫行傷口，深達(dá)皮下，有活動性出血，局部壓痛明顯。3.右手各指感覺、運(yùn)動及血運(yùn)尚可，橈動脈搏動正常。4.右手X線片未見骨質(zhì)異常。十一、鑒別診斷1.肌腱損傷：肌腱損傷時除有傷口外，常伴有相應(yīng)手指的屈伸功能障礙。該患者右手各指屈伸活動正常，故可暫不考慮肌腱損傷，但需在清創(chuàng)縫合過程中進(jìn)一步探查明確。2.神經(jīng)損傷：神經(jīng)損傷可出現(xiàn)相應(yīng)區(qū)域的感覺障礙。此患者右手各指感覺正常，目前可基本排除神經(jīng)損傷，但仍需密切觀察病情變化。3.骨折：骨折時局部疼痛、腫脹明顯，可出現(xiàn)畸形、異?；顒蛹肮遣烈艋蚬遣粮?。該患者右手X線片未見骨質(zhì)異常，可排除骨折。十二、診療計劃1.急診處理-立即對傷口進(jìn)行清創(chuàng)縫合：在局部浸潤麻醉下，用生理鹽水、雙氧水反復(fù)沖洗傷口，清除傷口內(nèi)的異物及血凝塊，修剪不整齊的創(chuàng)緣，然后用絲線逐層縫合傷口，縫合后用無菌紗布包扎。-傷口包扎后，用三角巾將患肢懸吊于胸前，以減輕腫脹和疼痛。2.藥物治療-給予破傷風(fēng)抗毒素1500U肌肉注射，以預(yù)防破傷風(fēng)。注射前需進(jìn)行皮試，皮試陰性后再行注射。-給予抗生素預(yù)防感染，可選用頭孢呋辛鈉1.5g加入0.9%氯化鈉注射液100ml中靜脈滴注，每日2次。-給予止痛藥物對癥治療，可選用布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每日2次。3.觀察病情密切觀察傷口有無滲血、滲液，有無紅腫、疼痛加劇等情況。觀察右手各指的感覺、運(yùn)動及血運(yùn)情況，如有異常及時處理。4.健康教育告知患者保持傷口清潔干燥，避免沾水，防止感染。定期換藥，一般術(shù)后2-3天換藥一次，術(shù)后10-14天視傷口愈合情況拆線。囑患者注意休息，避免患肢過度活動，可適當(dāng)進(jìn)行握拳、伸指等功能鍛煉，以促進(jìn)血液循環(huán)，防止肌肉萎縮。飲食上宜清淡，多吃富含蛋白質(zhì)和維生素的食物，避免食用辛辣刺激性食物。十三、病程記錄[首次病程記錄日期][具體時間]患者[姓名]，[性別]，[年齡]歲，因“右手切割傷伴疼痛、出血[X]小時”入院?；颊哂赱具體時間]在家中使用刀具切菜時不慎割傷右手，傷后右手腕部橈側(cè)出現(xiàn)疼痛、出血。入院查體：生命體征平穩(wěn)，右手腕部橈側(cè)可見一長約[X]cm橫行傷口，深達(dá)皮下，傷口邊緣整齊，可見活動性出血，局部壓痛明顯。右手各指感覺、運(yùn)動及血運(yùn)尚可，橈動脈搏動正常。右手正側(cè)位X線片未見骨質(zhì)異常。初步診斷為右手腕部皮膚挫裂傷。診斷依據(jù)明確，根據(jù)患者病史、癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果可確診。鑒別診斷主要與肌腱損傷、神經(jīng)損傷及骨折相鑒別，目前暫不考慮，但需在清創(chuàng)縫合過程中進(jìn)一步探查明確。診療計劃：立即行傷口清創(chuàng)縫合，給予破傷風(fēng)抗毒素注射預(yù)防破傷風(fēng)，應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，給予止痛藥物對癥治療。密切觀察傷口情況及右手各指感覺、運(yùn)動和血運(yùn)情況。已向患者及家屬交代病情，患者及家屬表示理解并配合治療。[清創(chuàng)縫合術(shù)后病程記錄日期][具體時間]患者今日在局部浸潤麻醉下行右手腕部皮膚挫裂傷清創(chuàng)縫合術(shù)，術(shù)中見傷口內(nèi)無明顯異物殘留，肌腱、神經(jīng)未見損傷，用絲線逐層縫合傷口，手術(shù)過程順利，術(shù)后傷口用無菌紗布包扎，患肢用三角巾懸吊于胸前。術(shù)后患者安返病房，訴傷口疼痛，給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服止痛。目前患者生命體征平穩(wěn)，右手各指感覺、運(yùn)動及血運(yùn)良好。繼續(xù)給予破傷風(fēng)抗毒素注射及抗生素預(yù)防感染治療，密切觀察傷口情況，告知患者及家屬注意事項(xiàng)。[術(shù)后第1天病程記錄日期][具體時間]患者術(shù)后第1天，生命體征平穩(wěn)，體溫36.8℃，傷口敷料干燥，無滲血、滲液，局部略有腫脹，疼痛較前減輕。右手各指感覺、運(yùn)動及血運(yùn)正常。繼續(xù)給予抗生素及止痛藥物治療，今日為患者換藥，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，觀察傷口愈合情況。向患者及家屬強(qiáng)調(diào)保持傷口清潔干燥的重要性，鼓勵患者適當(dāng)進(jìn)行手指功能鍛煉。[術(shù)后第3天病程記錄日期][具體時間]患者術(shù)后第3天，一般情況良好，體溫正常，傷口無紅腫、滲液，疼痛明顯減輕。換藥見傷口愈合可，縫線無松動。繼續(xù)給予抗生素治療，根據(jù)傷口情況，可考慮明日停用抗生素。指導(dǎo)患者加強(qiáng)手指功能鍛煉，以促進(jìn)恢復(fù)。[術(shù)后第5天病程記錄日期][具體時間]患者術(shù)后第5天，生命體征平穩(wěn)，傷口愈合良好，無感染跡象。今日停用抗生素。囑患者繼續(xù)保持傷口清潔，適當(dāng)增加手指活動幅度和頻率。告知患者若傷口出現(xiàn)異常情況及時復(fù)診。[術(shù)后第10天病程記錄日期][具體時間]患者術(shù)后第10天，傷口已基本愈合，無紅腫及壓痛，今日為患者拆除縫線，拆除縫線后傷口對合良好?；颊哂沂指髦父杏X、運(yùn)動及血運(yùn)正常，手指功能恢復(fù)良好。告知患者可逐漸恢復(fù)正?；顒?，但仍需注意避免過度用力。囑患者出院后如有不適隨時復(fù)診。十四、出院記錄出院日期[具體日期]入院情況患者因右手切割傷伴疼痛、出血[X]小時入院。右手腕部橈側(cè)可見一長約[X]cm橫行傷口，深達(dá)皮下，有活動性出血，局部壓痛明顯。右手各指感覺、運(yùn)動及血運(yùn)尚可，橈動脈搏動正常。右手正側(cè)位X線片未見骨質(zhì)異常。入院診斷右手腕部皮膚挫裂傷診療經(jīng)過入院后立即行傷口清創(chuàng)縫合術(shù)，術(shù)中探查肌腱、神經(jīng)未見損傷。術(shù)后給予破傷風(fēng)抗毒素注射預(yù)防破傷風(fēng)，應(yīng)用頭孢呋辛鈉預(yù)防感染，給予布洛芬緩釋膠囊止痛治療。密切觀察