內(nèi)分泌科模擬病例一、病例摘要患者，女性，42歲，因“多飲、多食、多尿伴體重下降3月余”入院?；颊哂?個(gè)多月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)口渴、多飲，每日飲水量約3500ml，較前明顯增多，同時(shí)食量增加，每餐主食由原來(lái)的150g增至250g左右，但體重卻較前下降約5kg。伴有尿頻，夜尿3-4次。無(wú)明顯心慌、手抖，無(wú)視力模糊、肢體麻木等不適?；颊咦园l(fā)病以來(lái)，精神尚可，睡眠一般，大便正常。既往體健，無(wú)高血壓、冠心病等慢性疾病史，無(wú)藥物過(guò)敏史。家族中母親患有糖尿病。二、體格檢查體溫36.5℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓128/76mmHg。身高160cm，體重50kg，體重指數(shù)（BMI）=體重（kg）÷身高（m）2=50÷（1.6×1.6）≈19.5。神志清楚，精神可，營(yíng)養(yǎng)中等，全身皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無(wú)畸形，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。頸軟，無(wú)抵抗，甲狀腺無(wú)腫大。胸廓對(duì)稱(chēng)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心率82次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。雙下肢無(wú)水腫，雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常。生理反射存在，病理反射未引出。三、實(shí)驗(yàn)室檢查1.血糖：空腹血糖11.2mmol/L，餐后2小時(shí)血糖18.6mmol/L。2.糖化血紅蛋白：9.2%。3.尿常規(guī)：尿糖（++++），尿酮體（-），尿蛋白（-）。4.肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶28U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶25U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。5.血脂：總膽固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.2mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.0mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.5mmol/L。6.胰島功能檢查：空腹胰島素水平10μU/ml，C肽1.2ng/ml；餐后2小時(shí)胰島素水平25μU/ml，C肽2.0ng/ml。四、輔助檢查1.心電圖：竇性心律，正常心電圖。2.眼底檢查：未見(jiàn)明顯異常。3.雙下肢血管超聲：雙側(cè)下肢動(dòng)脈內(nèi)膜增厚，未見(jiàn)明顯斑塊形成。五、初步診斷1.2型糖尿病依據(jù)：患者為中年女性，有典型的“三多一少”癥狀，空腹血糖及餐后2小時(shí)血糖明顯升高，糖化血紅蛋白升高，且有糖尿病家族史，胰島功能檢查提示胰島素分泌相對(duì)不足，故考慮2型糖尿病診斷。2.血脂異常依據(jù)：患者血脂檢查顯示總膽固醇、甘油三酯升高，高密度脂蛋白膽固醇降低，符合血脂異常的診斷標(biāo)準(zhǔn)。六、鑒別診斷1.1型糖尿病多發(fā)生于青少年，起病急，“三多一少”癥狀典型且嚴(yán)重，常伴有酮癥酸中毒傾向。該患者為中年起病，起病相對(duì)較緩，無(wú)酮癥酸中毒表現(xiàn)，胰島功能檢查提示胰島素有一定分泌，故可基本排除1型糖尿病。2.其他特殊類(lèi)型糖尿病如內(nèi)分泌疾?。ㄖ朔蚀蟀Y、庫(kù)欣綜合征等）、藥物或化學(xué)品所致糖尿病等?；颊邿o(wú)相關(guān)內(nèi)分泌疾病的臨床表現(xiàn)，無(wú)特殊藥物使用史，暫不考慮此類(lèi)糖尿病，必要時(shí)可進(jìn)一步檢查排除。3.腎性糖尿由于腎小管重吸收葡萄糖功能障礙所致，血糖正常而尿糖陽(yáng)性。該患者血糖明顯升高，故可排除腎性糖尿。七、治療方案1.飲食治療-計(jì)算每日所需總熱量：根據(jù)患者的身高、體重、活動(dòng)量等，該患者為輕體力活動(dòng)，每日所需總熱量為1500-1600kcal。-碳水化合物：占總熱量的50%-60%，約188-225g，以谷類(lèi)食物為主，如大米、面粉等。-蛋白質(zhì)：占總熱量的15%-20%，約56-75g，可選擇瘦肉、魚(yú)類(lèi)、豆類(lèi)等優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)。-脂肪：占總熱量的20%-30%，約33-50g，以植物油為主，限制動(dòng)物脂肪的攝入。-合理分配餐次：每日三餐按1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3分配。同時(shí)，控制食物的攝入量，定時(shí)定量進(jìn)餐。2.運(yùn)動(dòng)治療-選擇適合患者的運(yùn)動(dòng)方式，如散步、慢跑、太極拳等。建議每周至少進(jìn)行150分鐘的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，可分5天進(jìn)行，每次30分鐘左右。-運(yùn)動(dòng)時(shí)間選擇在餐后1小時(shí)左右進(jìn)行，避免空腹運(yùn)動(dòng)，以防低血糖發(fā)生。運(yùn)動(dòng)過(guò)程中要注意監(jiān)測(cè)心率，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以心率達(dá)到（220-年齡）×（60%-70%）為宜。3.藥物治療-二甲雙胍：0.5g，每日3次，餐中或餐后服用。二甲雙胍可增加外周組織對(duì)葡萄糖的攝取和利用，抑制肝糖原輸出，降低血糖，同時(shí)還可改善胰島素抵抗。-阿卡波糖：50mg，每日3次，隨第一口飯嚼服。阿卡波糖可延緩碳水化合物的吸收，降低餐后血糖。-阿托伐他汀鈣片：20mg，每晚1次口服。用于調(diào)節(jié)血脂，穩(wěn)定斑塊，降低心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。4.血糖監(jiān)測(cè)-指導(dǎo)患者自我監(jiān)測(cè)血糖，包括空腹血糖、餐后2小時(shí)血糖。建議患者每周至少監(jiān)測(cè)2-3天的血糖，根據(jù)血糖情況調(diào)整治療方案。-定期復(fù)查糖化血紅蛋白，每3-6個(gè)月檢查一次，以了解近2-3個(gè)月的血糖控制水平。八、病情觀察與隨訪(fǎng)1.觀察患者的癥狀改善情況，如“三多一少”癥狀是否減輕，體重是否穩(wěn)定。2.監(jiān)測(cè)血糖、血脂、肝腎功能等指標(biāo)的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)及病情進(jìn)展。3.定期進(jìn)行眼底、神經(jīng)、腎臟等并發(fā)癥的篩查，如每半年進(jìn)行一次眼底檢查，每年進(jìn)行一次尿微量白蛋白、神經(jīng)傳導(dǎo)速度等檢查。4.隨訪(fǎng)時(shí)間：出院后1周、1個(gè)月、3個(gè)月進(jìn)行門(mén)診隨訪(fǎng)，以后每3-6個(gè)月隨訪(fǎng)一次。九、病例分析與討論本病例為典型的2型糖尿病患者，具有“三多一少”癥狀，血糖升高明顯，同時(shí)合并血脂異常。在治療上，采取了綜合治療措施，包括飲食控制、運(yùn)動(dòng)治療、藥物治療及血糖監(jiān)測(cè)。二甲雙胍和阿卡波糖聯(lián)合使用，可從不同機(jī)制降低血糖，同時(shí)阿托伐他汀調(diào)節(jié)血脂，降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。在治療過(guò)程中，要密切觀察患者的血糖、血脂變化及藥物不良反應(yīng)，根據(jù)病情調(diào)整治療方案。同時(shí)，要加強(qiáng)對(duì)患者的健康教育，提高患者的自我管理能力，以達(dá)到良好的血糖控制，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。十、模擬病例相關(guān)（一）單選題（每題2分，共30分）1.該患者診斷2型糖尿病的主要依據(jù)不包括以下哪項(xiàng)（）A.中年女性B.典型“三多一少”癥狀C.空腹血糖及餐后2小時(shí)血糖升高D.尿糖陽(yáng)性答案：D。尿糖陽(yáng)性不是診斷糖尿病的主要依據(jù)，糖尿病的診斷主要依靠血糖值，包括空腹血糖、餐后2小時(shí)血糖等，同時(shí)結(jié)合患者癥狀及家族史等綜合判斷。2.該患者糖化血紅蛋白9.2%，提示近（）個(gè)月的血糖控制不佳。A.1-2B.2-3C.3-4D.4-5答案：B。糖化血紅蛋白反映的是近2-3個(gè)月的平均血糖水平。3.以下哪種食物不屬于該患者碳水化合物的主要來(lái)源（）A.大米B.瘦肉C.面粉D.玉米答案：B。瘦肉主要提供蛋白質(zhì)，大米、面粉、玉米屬于谷類(lèi)食物，是碳水化合物的主要來(lái)源。4.該患者運(yùn)動(dòng)時(shí)間選擇在餐后（）小時(shí)左右進(jìn)行較為合適。A.0.5B.1C.2D.3答案：B。餐后1小時(shí)左右血糖開(kāi)始升高，此時(shí)運(yùn)動(dòng)可有效降低血糖，且避免空腹運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致低血糖。5.二甲雙胍的作用機(jī)制不包括（）A.增加外周組織對(duì)葡萄糖的攝取和利用B.抑制肝糖原輸出C.促進(jìn)胰島素分泌D.改善胰島素抵抗答案：C。二甲雙胍不促進(jìn)胰島素分泌，其主要作用是增加外周組織對(duì)葡萄糖的攝取和利用，抑制肝糖原輸出，改善胰島素抵抗。6.阿卡波糖應(yīng)在（）服用。A.餐前半小時(shí)B.餐中或餐后C.隨第一口飯嚼服D.睡前答案：C。阿卡波糖的作用是延緩碳水化合物的吸收，應(yīng)隨第一口飯嚼服，以達(dá)到最佳降糖效果。7.該患者血脂異常，以下哪種血脂指標(biāo)升高對(duì)心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)影響較大（）A.總膽固醇B.甘油三酯C.低密度脂蛋白膽固醇D.高密度脂蛋白膽固醇答案：C。低密度脂蛋白膽固醇可將膽固醇轉(zhuǎn)運(yùn)到外周組織，其水平升高易導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化，增加心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。8.患者自我監(jiān)測(cè)血糖，以下哪種情況不需要增加血糖監(jiān)測(cè)頻率（）A.調(diào)整治療方案時(shí)B.出現(xiàn)低血糖癥狀時(shí)C.病情穩(wěn)定時(shí)D.運(yùn)動(dòng)前后答案：C。病情穩(wěn)定時(shí)可按常規(guī)監(jiān)測(cè)頻率進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)，而調(diào)整治療方案、出現(xiàn)低血糖癥狀、運(yùn)動(dòng)前后等情況需要增加血糖監(jiān)測(cè)頻率，以便及時(shí)了解血糖變化。9.2型糖尿病患者發(fā)生低血糖時(shí)，以下哪種處理方法不正確（）A.立即口服葡萄糖水B.進(jìn)食糖果C.進(jìn)食饅頭D.等待自行恢復(fù)答案：D。發(fā)生低血糖時(shí)應(yīng)立即采取措施升高血糖，如口服葡萄糖水、進(jìn)食糖果、饅頭等，不能等待自行恢復(fù)，以免低血糖持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)對(duì)身體造成損害。10.該患者使用阿托伐他汀鈣片治療，以下哪項(xiàng)不是其可能的不良反應(yīng)（）A.肝功能損害B.肌肉疼痛C.低血糖D.橫紋肌溶解答案：C。阿托伐他汀鈣片可能導(dǎo)致肝功能損害、肌肉疼痛、橫紋肌溶解等不良反應(yīng)，但一般不會(huì)引起低血糖。11.糖尿病患者飲食中，蛋白質(zhì)應(yīng)占總熱量的比例為（）A.10%-15%B.15%-20%C.20%-25%D.25%-30%答案：B。糖尿病患者飲食中蛋白質(zhì)應(yīng)占總熱量的15%-20%。12.以下哪種運(yùn)動(dòng)方式不適合該患者（）A.爬山B.散步C.慢跑D.太極拳答案：A。爬山屬于較為劇烈的運(yùn)動(dòng)，對(duì)于該患者目前情況可能不太適合，散步、慢跑、太極拳等屬于中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，更適合患者。13.該患者定期復(fù)查糖化血紅蛋白的時(shí)間間隔為（）A.1-2個(gè)月B.2-3個(gè)月C.3-6個(gè)月D.6-12個(gè)月答案：C。糖尿病患者一般每3-6個(gè)月復(fù)查一次糖化血紅蛋白，以了解近2-3個(gè)月的血糖控制水平。14.糖尿病患者發(fā)生糖尿病足的主要原因不包括（）A.神經(jīng)病變B.血管病變C.感染D.高血糖控制良好答案：D。糖尿病足的發(fā)生主要與神經(jīng)病變、血管病變、感染等因素有關(guān)，高血糖控制良好可降低糖尿病足的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而不是其發(fā)生原因。15.該患者出院后1周門(mén)診隨訪(fǎng)，主要觀察內(nèi)容不包括（）A.血糖控制情況B.藥物不良反應(yīng)C.體重變化D.糖化血紅蛋白水平答案：D。出院后1周隨訪(fǎng)時(shí)間較短，糖化血紅蛋白不能反映這1周的血糖變化，主要觀察血糖控制情況、藥物不良反應(yīng)及體重變化等。（二）多選題（每題3分，共30分）1.該患者診斷2型糖尿病的依據(jù)有（）A.中年女性B.典型“三多一少”癥狀C.空腹血糖及餐后2小時(shí)血糖升高D.糖化血紅蛋白升高E.糖尿病家族史答案：ABCDE。中年女性、典型“三多一少”癥狀、血糖升高、糖化血紅蛋白升高及糖尿病家族史等都是診斷2型糖尿病的依據(jù)。2.以下哪些是糖尿病的慢性并發(fā)癥（）A.糖尿病腎病B.糖尿病視網(wǎng)膜病變C.糖尿病足D.低血糖E.酮癥酸中毒答案：ABC。糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病足屬于糖尿病的慢性并發(fā)癥，低血糖和酮癥酸中毒屬于糖尿病的急性并發(fā)癥。3.糖尿病患者飲食治療的原則包括（）A.控制總熱量B.合理分配碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪比例C.定時(shí)定量進(jìn)餐D.多吃蔬菜、水果E.限制飲酒答案：ABCDE。糖尿病患者飲食治療要控制總熱量，合理分配三大營(yíng)養(yǎng)素比例，定時(shí)定量進(jìn)餐，多吃蔬菜、水果，同時(shí)限制飲酒。4.該患者使用的藥物中，以下哪些有降低血糖的作用（）A.二甲雙胍B.阿卡波糖C.阿托伐他汀鈣片D.胰島素E.格列本脲答案：AB。二甲雙胍和阿卡波糖是該患者使用的降糖藥物，阿托伐他汀鈣片是調(diào)節(jié)血脂藥物，胰島素和格列本脲雖然也是降糖藥，但該患者未使用。5.運(yùn)動(dòng)治療對(duì)糖尿病患者的益處包括（）A.降低血糖B.改善胰島素敏感性C.減輕體重D.增強(qiáng)心肺功能E.預(yù)防并發(fā)癥答案：ABCDE。運(yùn)動(dòng)治療可降低血糖、改善胰島素敏感性、減輕體重、增強(qiáng)心肺功能，同時(shí)有助于預(yù)防糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。6.糖尿病患者自我監(jiān)測(cè)血糖的時(shí)間點(diǎn)包括（）A.空腹血糖B.餐前血糖C.餐后2小時(shí)血糖D.睡前血糖E.隨機(jī)血糖答案：ABCDE。糖尿病患者自我監(jiān)測(cè)血糖的時(shí)間點(diǎn)包括空腹血糖、餐前血糖、餐后2小時(shí)血糖、睡前血糖及隨機(jī)血糖等。7.該患者血脂異常，在飲食上應(yīng)注意（）A.減少飽和脂肪酸攝入B.增加不飽和脂肪酸攝入C.限制膽固醇攝入D.增加膳食纖維攝入E.控制總熱量答案：ABCDE。血脂異?；颊唢嬍成蠎?yīng)減少飽和脂肪酸和膽固醇攝入，增加不飽和脂肪酸和膳食纖維攝入，同時(shí)控制總熱量。8.以下哪些情況提示糖尿病患者可能出現(xiàn)了低血糖（）A.心慌B.手抖C.出汗D.饑餓感E.昏迷答案：ABCDE。心慌、手抖、出汗、饑餓感是低血糖的常見(jiàn)癥狀，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)昏迷。9.糖尿病患者定期進(jìn)行并發(fā)癥篩查的項(xiàng)目包括（）A.眼底檢查B.尿微量白蛋白檢查C.神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢查D.雙下肢血管超聲E.心電圖答案：ABCDE。糖尿病患者需要定期進(jìn)行眼底、腎臟、神經(jīng)、血管、心臟等并發(fā)癥的篩查，包括眼底檢查、尿微量白蛋白檢查、神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢查、雙下肢血管超聲、心電圖等。10.對(duì)該患者進(jìn)行健康教育的內(nèi)容包括（）A.糖尿病知識(shí)教育B.飲食控制教育C.運(yùn)動(dòng)治療教育D.藥物治療教育E.血糖監(jiān)測(cè)教育答案：ABCDE。對(duì)糖尿病患者的健康教育應(yīng)包括糖尿病知識(shí)、飲食控制、運(yùn)動(dòng)治療、藥物治療及血糖監(jiān)測(cè)等方面的教育。（三）簡(jiǎn)答題（每題10分，共20分）1.簡(jiǎn)述2型糖尿病的治療原則。答：2型糖尿病的治療原則是綜合治療，包括以下幾個(gè)方面：（1）飲食治療：控制總熱量，合理分配碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪的比例，定時(shí)定量進(jìn)餐，多吃蔬菜、水果，限制飲酒。（2）運(yùn)動(dòng)治療：選擇適合患者的運(yùn)動(dòng)方式，如散步、慢跑、太極拳等，每周至少進(jìn)行150分鐘的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)時(shí)間選擇在餐后1小時(shí)左右。（3）藥物治療：根據(jù)患者的血糖情況、胰島功能等選擇合適的降糖藥物，如二甲雙胍、阿卡波糖、磺脲類(lèi)藥物等，必要時(shí)使用胰島素治療。同時(shí)，對(duì)于合并血脂異常、高血壓等并發(fā)癥的患者，給予相應(yīng)的藥物治療。（4）血糖監(jiān)測(cè)：指導(dǎo)患者自我監(jiān)測(cè)血糖，包括空腹血糖、餐后2小時(shí)血糖等，定期復(fù)查糖化血紅蛋白，根據(jù)血糖情況調(diào)整治療方案。（5）健康教育：對(duì)患者進(jìn)行糖尿病知識(shí)教育，提高患者的自我管理能力，包括飲食控制、運(yùn)動(dòng)治療、藥物治療、血糖監(jiān)測(cè)等方面的知識(shí)。（6）并發(fā)癥篩查與防治：定期進(jìn)行并發(fā)癥的篩查，如眼底、腎臟、神經(jīng)、血管等并發(fā)癥的檢查，早期發(fā)現(xiàn)并治療并發(fā)癥。2.簡(jiǎn)述該患者使用二甲雙胍和阿卡波糖的作用機(jī)制及注意事項(xiàng)。答：（1）二甲雙胍的作用機(jī)制：-增加外周組織對(duì)葡萄糖的攝取和利用，提高胰島素的敏感性。-抑制肝糖原輸出，減少肝臟葡萄糖的生成。-改善胰島素抵抗，降低血糖。注意事項(xiàng)：-餐中或餐后服用，可減少胃腸道不良反應(yīng)。-定期監(jiān)測(cè)肝腎功能，嚴(yán)重肝腎功能不全者禁用。-用藥過(guò)程中可能出現(xiàn)胃腸道不適，如惡心、嘔吐、腹瀉等，一般可逐漸耐受。-避免與碘造影劑同時(shí)使用，以免引起乳酸酸中毒。（2）阿卡波糖的作用機(jī)制：-抑制小腸黏膜刷狀緣的α-葡萄糖苷酶，延緩碳水化合物的吸收，降低餐后血糖。注意事項(xiàng)：-隨第一口飯嚼服，以達(dá)到最佳降糖效果。-常見(jiàn)不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)，如腹脹、腹瀉、排氣增多等，一般在用藥一段時(shí)間后可減輕。-與其他降糖藥物合用時(shí)，可能增加低血糖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，一旦發(fā)生低血糖，應(yīng)使用葡萄糖糾正，而不能使用蔗糖。-有嚴(yán)重胃腸功能紊亂、慢性腹瀉、腸梗阻等患者禁用。（四）病例分析題（每題20分，共20分）該患者在治療1個(gè)月后門(mén)診復(fù)查，空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小時(shí)血糖11.5mmol/L，糖化血紅蛋白8.5%，仍有輕度口渴、多飲癥狀，體重?zé)o明顯變化。請(qǐng)分析目前治療效果，并提出下一步治療方案。答：1.治療效