滋陰清熱法在糖尿病治療中的應用摘要：糖尿病屬祖國醫(yī)學“消渴病”范疇，又稱消癉、鬲消、肺消、消中等，是由先天稟賦不足、臟腑虛弱、飲食不節(jié)、情志失常、勞逸失度所引起的以口干、善饑、尿量頻多、身體消瘦，或尿有甜味為主要臨床表現(xiàn)的一類疾病，其主要病機特點是燥熱偏盛，陰津虧損，而以陰虛為本，燥熱為標。故治療以清熱潤燥、滋陰生津為基本原則。關(guān)鍵詞：糖尿病消渴滋陰清熱糖尿病（diabetesmellitus，DM）是一種慢性代謝性疾病，會對人體健康、器官、血管造成損傷，若不積極治療會導致嚴重的并發(fā)癥出現(xiàn)。近年來，糖尿病的患病率隨著人們生活水平的提高也越來越高，根據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟（internationaldiabetesfederation，IDF）最新統(tǒng)計，2019年全球約4.63億20-79歲成年人患有糖尿病，預計到2030年全球?qū)⒔?.784億人患糖尿病，預計到2045年，糖尿病患者會達到7.002億。由此可見，糖尿病是一種發(fā)病率較高的慢性疾病，病程較長，伴隨病情發(fā)展極易出現(xiàn)一系列并發(fā)癥。如果沒有有效控制血糖水平，會對患者的身體健康與生命安全造成直接影響。[1][1]中醫(yī)食療對2型糖尿病患者血糖和生存質(zhì)量影響的系統(tǒng)評價[J].戴燕鈴,劉蔚楠,龐書勤,楊柳,李綿利.廣西中醫(yī)藥大學學報.2019(01).臨床上常采用西藥治療，但治療效果不理想，會導致多種并發(fā)癥出現(xiàn)。[2][2]中西醫(yī)結(jié)合療法對妊娠期糖尿病患者血糖及血脂水平的影響探討[J].王書靈.糖尿病新世界.2019(04).由于中醫(yī)藥在防治糖尿病方面具有悠久的歷史，中醫(yī)的整體觀和獨特的辨證論治觀念。[1]中醫(yī)食療對2型糖尿病患者血糖和生存質(zhì)量影響的系統(tǒng)評價[J].戴燕鈴,劉蔚楠,龐書勤,楊柳,李綿利.廣西中醫(yī)藥大學學報.2019(01).[2]中西醫(yī)結(jié)合療法對妊娠期糖尿病患者血糖及血脂水平的影響探討[J].王書靈.糖尿病新世界.2019(04).[3]周福,張傑屹,陳杭,高雅,房盛懿,葉露,林雪娟.中醫(yī)“治未病”思想在糖尿病前期防治的應用[J].福建中醫(yī)藥,2020,51(01):58-60.1.病因病機中醫(yī)認為，本病發(fā)生的主要病因是先天不足，臟腑虛弱，飲食不節(jié)，過度肥胖，又由于外感六淫，毒邪侵害，情志失調(diào)，勞欲失度，導致肺、脾胃及腎而發(fā)為消渴。若飲食不節(jié)，過度食用辛燥厚味，飲酒過多，導致脾胃損傷，運化失職，濕熱內(nèi)蘊，化燥傷津，而發(fā)為消渴。若情志失調(diào)，郁怒憂思，情志過極，則氣機郁滯，氣郁化火，耗傷肺胃陰津而導致消渴。若素體陰虛，又由于勞欲過度，致令腎氣耗損，下焦熱盛，熱盛腎燥，燥則渴。若外感六淫，毒邪侵犯散膏，旁及臟腑，化燥傷津，亦會發(fā)為消渴。上述多種致病因素相互影響終致腎虛、肺燥、胃熱而發(fā)為消渴。臨床上往往腎虛、肺燥、胃熱同時存在，因肺主治節(jié)，通調(diào)水道，為水之上源，主敷布津液，若肺燥陰虛，肺失宣降，津液不得敷布，則脾胃失去濡養(yǎng)，腎精不得滋源；脾失健運，不能為胃行津液，致使胃火偏盛，則上灼肺津，下耗腎陰；而腎陰不足，陰虛火旺，亦會上炎，終致肺燥胃熱腎虛，肺、胃（脾）、腎三臟相互聯(lián)系，相互影響。肺燥、胃（脾）熱、腎虛導致機體精血耗損，津虧液乏，發(fā)為“三消”之癥。由此可見，本病的主要病機特點為陰津虧損，燥熱偏盛，陰虛為本，燥熱為標。若消渴病日久，病情失去控制，易出現(xiàn)陰損及陽，熱灼津傷，經(jīng)脈失養(yǎng)，氣機逆亂，臟腑功能失調(diào)，氣血運行受阻，瘀血內(nèi)生，全身血脈瘀阻，相應的臟腑器官失去氣血的濡養(yǎng)而發(fā)生諸多并發(fā)癥。2.辨證論治糖尿病臨床辨證主要分為肺熱津傷證、胃熱熾盛證、氣陰虧虛證、腎陰虧虛證及陰陽兩虛證。肺熱津傷證主要是肺臟燥熱、津液失布導致的，表現(xiàn)為口渴多飲，咽干舌燥，治療以清熱潤肺為主，患者可服用消渴丸。胃熱熾盛證主要是因為胃火熾盛，胃熱消谷，耗損津液，表現(xiàn)為消谷易饑、大便秘結(jié)，治療應清瀉胃火，方用玉女煎；氣陰虧虛證主要由于氣陰虧虛，脾失健運，患者表現(xiàn)為口渴欲飲，多食與便溏共見，方用七味白術(shù)散。腎陰虧虛、腎失固攝所致的腰膝酸軟，口渴欲飲，治療上以滋補肝腎為主，選用六味地黃丸；病情較長或未有效控制血糖導致陰損及陽，腎陽衰微，腎失固攝的小便頻數(shù)、腰膝酸軟，益溫陽補腎，方用金貴腎氣丸。3.臨床案例案例1：患者雷某，男，62歲，2019年7月15日至我院門診就診，主訴：多飲、多尿4年余?；颊呒韧眢w康健，4年前體檢時發(fā)現(xiàn)糖尿病，長期服用二甲雙胍以控制血糖，自大便干燥。檢查：舌質(zhì)紅，舌苔黃膩而干，脈細弱，測空腹血糖9.2mmol／L。尿糖(+)。西醫(yī)診斷：糖尿病。中醫(yī)診斷：消渴病(氣陰兩虛證)；治則：清熱潤燥，養(yǎng)陰生津。處方：生黃芪30g、當歸25g、山藥各20g克、黃連10g，丹皮15g、沙參15g、地骨皮15g，麥冬10g、雞內(nèi)金10g、知母10g、五味子10g、葛根10g、生石膏45g(先煎)。共6劑，水煎服，每日1劑，一日2次。另豬胰腺2條（焙干，研末沖服）。7月22日來我院門診診療：用藥一周后口渴減輕，尿量、出汗均較前減輕，仍感乏力，測當日空腹血糖8.2mmol/L，舌質(zhì)紅，苔少，脈虛細。原方治療有效，建議繼續(xù)原方治療。11月3日來我院診療：原方治療3月后，自訴口干、尿頻癥狀明顯減輕。查：舌紅苔少，脈細。自測空腹血糖6.2mmol/L,尿糖(-)。仍舊以益氣養(yǎng)陰之法治療，繼觀病情變化。原方加麻黃根15g，浮小麥10g，天花粉20克。7劑。每日1劑。12月15日來我院診療：上方治療1月后。自訴口干、多汗、尿頻癥狀較前明顯減輕，查：舌紅苔少，脈細數(shù)。測空腹血糖5.1mmol/L，證仍屬氣陰兩虛，宜益氣養(yǎng)陰。予以生黃芪30g、山藥15g、當歸20g、熟地黃20g、雞內(nèi)金10g、黃連10g、木香10g、柴胡10g、葛根15g、丹參15g、麥冬10g、五味子10g、合歡皮15g、首烏藤15g共7劑。共研細末，以糊為丸。每丸10克，每次2丸，每日3次，以鞏固療效。按：方中黃芪補氣固表止汗，山藥健脾益胃，二者配伍使用以達益氣健脾之效，當歸既可補血，又可活血，與黃芪同用可補氣活血；丹皮、地骨皮、沙參配伍使用可清熱涼血，麥冬、葛根、沙參養(yǎng)陰生津；知母、石膏清瀉肺胃實熱；五味子甘溫而潤，益氣生津；雞內(nèi)金消食健胃，防止滋膩礙胃。配以豬胰腺以形補形，以上諸藥配合使用，共奏清熱潤燥，養(yǎng)陰生津之效。另外大便干燥時一般使用泄熱法，因苦味藥物能燥濕，越燥而陰液虧損愈重，因此，大便干燥時益用潤下藥物（如火麻仁、郁李仁、決明子等藥物），另外現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)黃連中的小檗堿具有良好的降糖作用，可在辨證基礎(chǔ)上適當使用，以達預期目標。案例2：患者靳某，女，52歲，2019年12月23日初診，患者有糖尿病史11年余，現(xiàn)口服西藥以控制血糖，自訴平素血糖控制尚可，一周前因飲食不當，過度勞累導致血糖波動較大，自測最近一次空腹血糖10.2mmol/L。目下癥見：口渴欲飲，尿量頻多，神疲乏力，腰膝酸軟，大便干燥，夜寐欠安。查：舌質(zhì)紅苔少，脈細。中醫(yī)診斷：消渴?。ǜ文I陰虛證），治則：滋補肝腎。處方：生黃芪30g、生地20g、熟地20g、山藥20g澤瀉20g、黃連10g、木香10g、牡丹皮10g、知母10g、天花粉15g、蒼術(shù)10g、雞內(nèi)金15g、女貞子15g、墨旱蓮15g，酒萸肉15g，共6劑，水煎服，一次1劑，一日2次（早晚）。上方間斷服用1月后，口渴及尿頻癥狀基本消失，精神好轉(zhuǎn)，連續(xù)監(jiān)測一周血糖，空腹血糖均在正常范圍內(nèi)。按：方中黃芪、山藥、蒼術(shù)三藥益氣健脾，因脾胃為后天之本，先天之精有賴于后天的充養(yǎng)，故三藥合用可滋補肝腎，澤瀉、丹皮、知母、黃連清熱瀉火；生地、熟地女貞子、旱蓮草配伍使用既可滋補肝腎，又可運化氣血；知母、天花粉潤腸通便；酒萸肉入肝、腎經(jīng)，可滋補肝腎之陰；雞內(nèi)金健脾消食，防止滋膩礙胃，另現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)雞內(nèi)金用到15g以上可治療老年人夜尿頻多癥狀。以上諸藥配伍使用共奏滋補肝腎之效。4.體會4.1糖尿病的基本病機為陰虛燥熱，治療上以滋陰清熱為主，對上、中、下消有側(cè)重潤肺、養(yǎng)胃（脾）、益腎，調(diào)整機體陰陽氣血，使陰津漸充、燥熱漸消，陰陽平衡，則消渴自止。若陰虛燥熱遷延日久，則會引發(fā)一系列并發(fā)癥，如內(nèi)障、雀目、耳聾、瘡疥癰疽、胸痹、肺癆、中風等。病情嚴重者可因津液極度耗損，虛陽浮越，而出現(xiàn)煩躁、頭痛、惡心、嘔吐、呼吸深快等癥狀，更有甚者可能出現(xiàn)昏迷、肢厥、脈微欲絕等陰竭陽亡的危象。由此可見，糖尿病本身并不恐怖，恐怖的是病情日久或未得到有效控制所帶來的并發(fā)癥。因此，糖尿病臨床診療重要的是一個“早”字，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療、早預防。注重滋陰清熱法在糖尿病臨床診療中的重要性，積極有效地治療原發(fā)病，防止并發(fā)癥的出現(xiàn)，起到了非常重要作用。4.2糖尿病為慢性疾病，一般病程較長，易導致氣血運行失常，血脈瘀滯的現(xiàn)象，因此，糖尿病的各種中醫(yī)證型，尤其是出現(xiàn)舌質(zhì)紫暗或面有瘀斑，脈澀或結(jié)或代，或出現(xiàn)其他瘀血證候者，均可在辨證論治的基礎(chǔ)上酌情加入活血化瘀之品，以提高療效。4.3生活方式指導是糖尿病治療之首?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩疲骸捌渲勒撸ㄓ陉庩?，和于術(shù)數(shù)，食飲有節(jié)，起居有常，不妄作勞，故能形與神倶，而盡終其天年，度百歲乃去……虛邪賊風，避之有時，恬淡虛無，真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來”。[4][4]姚潔瓊賀娟.淺談《黃帝內(nèi)經(jīng)》養(yǎng)生七法與中國傳統(tǒng)文化的聯(lián)系[J].環(huán)球中醫(yī)藥,2012(07):54-56.[4]姚潔瓊賀娟.淺談《黃帝內(nèi)經(jīng)》養(yǎng)生七法與中國傳統(tǒng)文化的聯(lián)系[J].環(huán)球中醫(yī)藥,2012(07):54-56.4.4綜合治療增強療效。中醫(yī)藥在改善消渴癥狀、防止并發(fā)癥方面較西醫(yī)有明顯優(yōu)勢，但就降低血糖而言，不若西醫(yī)見效迅速。因此，對于血糖難以糾正的患者，尤其西醫(yī)診斷為1型糖尿病的患者，需配合西藥，綜合治療，避免因