糖尿病性虹膜紅變癥的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本資料患者男性，68歲，退休工人，因“雙眼視物模糊10年，右眼脹痛伴視力驟降3天”于2025年3月10日入院。患者既往無高血壓、冠心病等慢性病史，無手術、外傷史，無藥物過敏史。日常生活能自理，配偶健在，子女均在本地工作，家庭支持系統(tǒng)良好。（二）主訴與現病史患者10年前無明顯誘因出現雙眼視物模糊，曾于當地醫(yī)院診斷為“2型糖尿病性視網膜病變（DR）”，當時血糖控制情況不詳，未規(guī)律進行眼底檢查及治療。近5年來自行服用“二甲雙胍緩釋片0.5gbid”控制血糖，未監(jiān)測血糖變化。3天前患者無明顯誘因出現右眼脹痛，伴同側頭痛、惡心，視力較前明顯下降，僅能看清眼前手動，遂來我院就診。門診查右眼視力：手動/眼前，左眼視力：0.2；右眼眼壓：45mmHg，左眼眼壓：18mmHg；裂隙燈檢查示右眼虹膜表面可見大量新生血管，瞳孔緣色素外翻，前房淺；眼底檢查示右眼玻璃體混濁，視網膜增殖膜形成。門診以“右眼糖尿病性虹膜紅變癥、右眼新生血管性青光眼（NVG）、2型糖尿病性視網膜病變（雙眼，增殖期）、2型糖尿病”收入院。（三）既往史患者確診“2型糖尿病”15年，初始口服“格列齊特緩釋片”治療，后因血糖控制不佳調整為“二甲雙胍緩釋片0.5gbid”，近5年未規(guī)律監(jiān)測血糖，未嚴格控制飲食及運動。否認其他慢性病史，否認輸血史，預防接種史隨當地。（四）體格檢查1.全身檢查：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓135/85mmHg。身高172-，體重75kg，BMI25.2kg/m2。神志清楚，精神欠佳，營養(yǎng)中等。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結未觸及腫大。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。雙下肢無水腫，足背動脈搏動良好，神經系統(tǒng)檢查未見異常。2.?？茩z查：視力：右眼手動/眼前，左眼0.2（矯正不提高）。眼壓：右眼45mmHg，左眼18mmHg（非接觸式眼壓計測量）。右眼結膜混合充血（++），角膜霧狀水腫，前房淺（中央前房深度約1.5CT），周邊前房幾乎消失；虹膜表面可見大量樹枝狀及網狀新生血管，從虹膜根部延伸至瞳孔緣，瞳孔呈豎橢圓形，直徑約3mm×4mm，對光反射遲鈍；晶狀體皮質混濁（C2N1P1）。左眼結膜無充血，角膜透明，前房深度正常（中央前房深度約3CT），虹膜無新生血管，瞳孔圓，直徑約3mm，對光反射靈敏；晶狀體皮質輕度混濁（C1N0P0）。眼底檢查：右眼玻璃體混濁（++），眼底模糊可見視盤邊界不清，C/D比值約0.8，視網膜血管迂曲擴張，可見大量硬性滲出及棉絮斑，部分區(qū)域視網膜增殖膜形成；左眼視盤邊界清，C/D比值約0.3，視網膜動脈細，反光增強，可見散在硬性滲出點，黃斑區(qū)輕度水腫。（五）輔助檢查1.實驗室檢查：空腹血糖12.3mmol/L，餐后2小時血糖18.5mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1c）9.8%；血常規(guī)：白細胞計數6.5×10?/L，中性粒細胞比例62%，紅細胞計數4.8×1012/L，血紅蛋白145g/L，血小板計數230×10?/L；肝腎功能：谷丙轉氨酶35U/L，谷草轉氨酶30U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；電解質：血鉀3.8mmol/L，血鈉1xmmol/L，血氯102mmol/L；血脂：總膽固醇5.6mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.2mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.0mmol/L。2.眼部特殊檢查：光學相干斷層掃描（OCT）：右眼黃斑區(qū)視網膜厚度明顯增厚，約450μm，視網膜內可見囊樣水腫；左眼黃斑區(qū)視網膜厚度約280μm，輕度水腫。眼底熒光血管造影（FFA）：右眼視網膜動脈充盈遲緩，靜脈迂曲擴張，視網膜毛細血管無灌注區(qū)廣泛存在，周邊部視網膜可見大量新生血管滲漏，虹膜表面新生血管明顯滲漏熒光素；左眼視網膜動脈細，可見動靜脈交叉壓迫征，散在毛細血管滲漏點，無明顯無灌注區(qū)及新生血管。視野檢查：右眼視野大部分缺損，僅存顳側周邊視野；左眼視野可見鼻側階梯樣缺損。（六）護理評估1.生理功能評估：患者右眼脹痛、頭痛明顯，視力嚴重下降，生活自理能力部分受限；血糖控制極差，存在高血糖相關并發(fā)癥風險；右眼眼壓顯著升高，有發(fā)生角膜內皮失代償、視神經進一步損傷的風險。2.心理狀態(tài)評估：患者因視力驟降、眼部疼痛及對疾病預后的擔憂，出現明顯焦慮情緒，焦慮自評x（SAS）評分65分，屬于中度焦慮。夜間睡眠質量差，入睡困難，易醒。3.社會支持與健康認知評估：患者對糖尿病及其眼部并發(fā)癥的認知不足，缺乏疾病管理知識，未規(guī)律監(jiān)測血糖及進行眼底隨訪；家庭支持系統(tǒng)良好，但家屬對疾病的了解也有限，需加強健康宣教。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.疼痛：與右眼眼壓升高導致的眼脹痛及頭痛有關。2.感知紊亂：視力下降，與右眼糖尿病性虹膜紅變癥、新生血管性青光眼及糖尿病性視網膜病變有關。3.血糖過高：與患者未嚴格控制飲食、缺乏運動、藥物治療不規(guī)范及對疾病認知不足有關。4.焦慮：與視力驟降、眼部疼痛及擔心疾病預后有關。5.知識缺乏：缺乏糖尿病及其眼部并發(fā)癥的預防、治療及自我管理知識。6.有感染的風險：與眼部手術、眼壓升高導致角膜水腫及患者血糖控制不佳有關。7.睡眠形態(tài)紊亂：與眼部疼痛、焦慮情緒有關。（二）護理目標1.患者眼部疼痛及頭痛癥狀緩解，右眼眼壓控制在21mmHg以下。2.患者視力不再進一步下降，能適應現有視力狀況，掌握低視力輔助工具的使用方法。3.患者血糖水平得到有效控制，空腹血糖維持在4.4-7.0mmol/L，餐后2小時血糖維持在小于10.0mmol/L，糖化血紅蛋白逐漸下降至7%以下。4.患者焦慮情緒緩解，SAS評分降至50分以下，睡眠質量改善，能保證每日7-8小時睡眠。5.患者及家屬掌握糖尿病及其眼部并發(fā)癥的相關知識，能正確進行血糖監(jiān)測、飲食控制、運動鍛煉及眼部自我護理。6.患者住院期間未發(fā)生眼部及全身感染。（三）護理措施計劃1.疼痛護理：遵醫(yī)囑給予降眼壓藥物治療，密切監(jiān)測眼壓變化；指導患者采取舒適體位，避免劇烈咳嗽、打噴嚏及彎腰低頭等增加眼壓的動作；采用放松療法，如聽輕音樂、深呼吸等，緩解疼痛。2.視力護理：評估患者視力狀況，協(xié)助患者熟悉病房環(huán)境，將常用物品放在固定位置；指導患者使用放大鏡、大字報等低視力輔助工具；做好安全防護，防止跌倒、碰撞等意外發(fā)生。3.血糖管理：遵醫(yī)囑調整降糖藥物，必要時給予胰島素治療；協(xié)助患者制定合理的飲食計劃，控制總熱量攝入，合理分配三餐；指導患者進行適當的運動鍛煉，如散步、太極拳等；教會患者正確使用血糖儀進行血糖監(jiān)測，并記錄血糖變化。4.心理護理：與患者建立良好的護患關系，耐心傾聽患者的主訴，給予心理支持；向患者講解疾病的相關知識、治療方案及預后，緩解患者的擔憂；鼓勵患者家屬多陪伴、關心患者，增強患者的治療信心。5.健康宣教：采用多種形式向患者及家屬進行健康宣教，包括疾病知識、用藥指導、飲食護理、運動護理、血糖監(jiān)測及眼部自我護理等；發(fā)放健康宣教資料，定期組織病友交流活動。6.感染預防：嚴格執(zhí)行無菌操作技術，協(xié)助患者做好眼部清潔衛(wèi)生；遵醫(yī)囑給予抗生素滴眼液預防感染；監(jiān)測患者體溫、血常規(guī)等指標，及時發(fā)現感染跡象。7.睡眠護理：創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境，調整病房溫度、濕度及光線；指導患者養(yǎng)成良好的睡眠習慣，睡前避免飲用濃茶、咖啡等刺激性飲品；必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜催眠藥物。三、護理過程與干預措施（一）入院初期護理（入院第1-3天）1.疼痛與眼壓管理：患者入院時右眼眼壓45mmHg，伴明顯眼脹痛及頭痛。遵醫(yī)囑立即給予20%甘露醇注射液250ml快速靜脈滴注q8h，布林佐胺滴眼液（派立明）q8h點右眼，噻嗎洛爾滴眼液（賽馬心安）bid點右眼，毛果蕓香堿滴眼液（匹羅ka品）q4h點右眼。用藥后密切觀察患者眼部疼痛及頭痛癥狀變化，每2小時測量一次右眼眼壓。入院第1天下午，患者右眼眼壓降至32mmHg，眼脹痛及頭痛癥狀有所緩解；入院第2天上午，右眼眼壓降至25mmHg，癥狀明顯減輕；入院第3天，右眼眼壓穩(wěn)定在18-20mmHg，疼痛癥狀基本消失，遵醫(yī)囑停用甘露醇注射液，繼續(xù)使用*局部降眼壓藥物。2.血糖控制：入院后完善相關檢查，內分泌科會診后，根據患者血糖情況，遵醫(yī)囑給予胰島素治療，方案為：門冬胰島素注射液（諾和銳）早8U、中6U、晚6U餐前皮下注射，甘精胰島素注射液（來得時）10U睡前皮下注射。同時，給予糖尿病飲食指導，計算患者每日所需總熱量為1800kcal（按體重75kg，每日每公斤體重24kcal計算），碳水化合物占50%-60%，蛋白質占15%-20%，脂肪占20%-30%，合理分配三餐，早餐占25%，午餐占40%，晚餐占35%。指導患者進行血糖監(jiān)測，每日監(jiān)測空腹及三餐后2小時血糖。入院第1天空腹血糖12.3mmol/L，餐后2小時血糖18.5mmol/L；第2天空腹血糖10.5mmol/L，餐后2小時血糖15.2mmol/L；第3天空腹血糖8.8mmol/L，餐后2小時血糖12.3mmol/L，血糖逐漸下降。3.心理護理與睡眠改善：患者入院時焦慮情緒明顯，SAS評分65分，夜間睡眠僅3-4小時。責任護士主動與患者溝通，耐心傾聽其擔憂，向患者詳細講解疾病的發(fā)病機制、治療方案及成功案例，告知患者通過積極治療，眼壓可以得到控制，視力可以避免進一步下降。同時，與家屬溝通，鼓勵家屬多陪伴患者，給予情感支持。為患者創(chuàng)造安靜的睡眠環(huán)境，夜間關閉病房大燈，使用地燈，減少噪音干擾。指導患者睡前用溫水泡腳，聽舒緩的音樂，進行深呼吸放松訓練。入院第2天，患者SAS評分降至58分，夜間睡眠約5小時；第3天，SAS評分降至52分，夜間睡眠約6小時。4.眼部護理與安全防護：評估患者視力狀況，右眼手動/眼前，左眼0.2，協(xié)助患者熟悉病房環(huán)境，將床旁桌、椅子等物品固定放置，在衛(wèi)生間、走廊等地方設置扶手，防止跌倒。指導患者避免劇烈活動、彎腰低頭、用力咳嗽等增加眼壓的動作。每日協(xié)助患者清潔眼部，觀察眼部有無分泌物、結膜充血等情況，遵醫(yī)囑給予左氧氟沙星滴眼液（可樂必妥）qid點右眼，預防感染。（二）術前護理（入院第4-7天）1.病情觀察與術前準備：患者經藥物治療后，右眼眼壓穩(wěn)定在18-20mmHg，血糖逐漸下降，入院第4天空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小時血糖11.2mmol/L；第5天空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小時血糖10.5mmol/L；第6天空腹血糖6.8mmol/L，餐后2小時血糖9.8mmol/L，達到手術要求。醫(yī)生決定于入院第7天為患者行“右眼玻璃體切割術+視網膜激光光凝術+虹膜新生血管光凝術”。術前完善各項檢查，如心電圖、胸片、凝血功能等，均未見明顯手術禁忌證。術前1天給予患者術眼備皮，沖洗結膜囊及淚道，遵醫(yī)囑給予頭孢呋辛酯片0.5gpobid預防感染。術前晚給予地西泮片5mgpo助眠，術前6小時禁食禁水。2.術前健康宣教與心理疏導：向患者及家屬詳細講解手術的目的、過程、術中配合要點及術后注意事項，如術中保持頭部固定、避免咳嗽等。告知患者術后可能出現的不適癥狀，如眼部異物感、輕微疼痛等，消除患者的緊張情緒。術前責任護士再次與患者溝通，患者SAS評分降至48分，焦慮情緒明顯緩解，對手術充滿信心。3.血糖與眼壓維持：繼續(xù)嚴格控制患者血糖，根據血糖監(jiān)測結果調整胰島素用量，入院第6天調整門冬胰島素用量為早10U、中8U、晚8U餐前皮下注射，甘精胰島素用量不變。術前患者空腹血糖維持在6.5-7.0mmol/L，餐后2小時血糖維持在9.0-10.0mmol/L。右眼眼壓穩(wěn)定在18-20mmHg，繼續(xù)使用布林佐胺滴眼液、噻嗎洛爾滴眼液及毛果蕓香堿滴眼液點眼。（三）術后護理（入院第8-14天）1.術后病情觀察：患者于入院第7天在*局麻下行“右眼玻璃體切割術+視網膜激光光凝術+虹膜新生血管光凝術”，手術過程順利，術后安返病房。術后給予術眼包扎，指導患者取半坐臥位，避免壓迫術眼。密切觀察患者生命體征及術眼情況，如視力、眼壓、結膜充血、分泌物等。術后第1天，揭開術眼敷料，查右眼視力：x/30-，眼壓16mmHg，結膜輕度充血，角膜透明，前房深度正常，虹膜表面新生血管較術前明顯減少，瞳孔圓，直徑約3mm，對光反射遲鈍。術后第2天，右眼視力：0.05，眼壓15mmHg，結膜充血減輕。術后第3天，右眼視力：0.08，眼壓14mmHg，虹膜表面新生血管進一步減少。2.術后用藥護理：遵醫(yī)囑給予患者術后用藥，包括：妥布霉素地塞米松滴眼液（典必殊）q2h點右眼，普拉洛芬滴眼液（普南撲靈）qid點右眼，阿托品眼膏qd涂右眼，口服甲鈷胺片0.5mgtid營養(yǎng)神經。指導患者正確的點眼方法，先清潔雙手，取坐位或臥位，頭向后仰，拉開下眼瞼，將藥液滴入下結膜囊內，避免藥液直接滴在角膜上，滴藥后閉眼5-10分鐘。觀察患者用藥后的反應，如有無眼部刺痛、瘙癢、視物模糊加重等情況，及時報告醫(yī)生。3.術后并發(fā)癥預防與護理：術后密切觀察患者有無并發(fā)癥發(fā)生，如感染、出血、眼壓升高、視網膜脫離等。監(jiān)測患者體溫、血常規(guī)等指標，術后第1-3天體溫正常，血常規(guī)無異常。指導患者避免劇烈活動、用力排便、咳嗽等，防止眼內出血及視網膜脫離。給予患者易消化的飲食，多吃蔬菜水果，保持大便通暢，必要時給予乳果糖口服液10mlpoqd。術后第5天，患者出現輕微眼干、異物感，遵醫(yī)囑給予玻璃酸鈉滴眼液（海露）qid點右眼，癥狀逐漸緩解。4.血糖與飲食護理：術后繼續(xù)嚴格控制血糖，根據血糖監(jiān)測結果調整胰島素用量，術后第2天調整門冬胰島素用量為早9U、中7U、晚7U餐前皮下注射，甘精胰島素用量不變。術后患者空腹血糖維持在5.5-6.5mmol/L，餐后2小時血糖維持在7.5-8.5mmol/L。飲食方面，繼續(xù)給予糖尿病飲食指導，增加蛋白質攝入，如魚、蛋、奶等，促進傷口愈合，避免辛辣刺激性食物。5.心理護理與康復指導：術后患者視力較術前有所改善，情緒良好。責任護士及時給予鼓勵，告知患者術后視力恢復需要一個過程，指導患者按時用藥，定期復查。向患者講解術后康復訓練的方法，如適當進行眼球運動，但避免過度轉動?；颊呒凹覍賹ψo理工作滿意度較高。（四）出院前護理（入院第15-16天）1.出院評估：患者術后恢復良好，右眼視力：0.1，眼壓15mmHg，結膜無充血，角膜透明，虹膜表面新生血管基本消退，瞳孔圓，對光反射靈敏。空腹血糖6.2mmol/L，餐后2小時血糖8.0mmol/L，糖化血紅蛋白8.5%（較入院時下降1.3%）?；颊呓箲]情緒完全緩解，SAS評分40分，睡眠質量良好，每日睡眠7-8小時?；颊呒凹覍僬莆樟颂悄虿〖捌溲鄄坎l(fā)癥的相關知識，能正確進行血糖監(jiān)測、胰島素注射及眼部護理。2.出院指導：（1）用藥指導：告知患者出院后繼續(xù)使用妥布霉素地塞米松滴眼液（逐漸減量，先q4h點眼1周，再q6h點眼1周，最后q8h點眼1周后停藥）、普拉洛芬滴眼液qid點眼2周、玻璃酸鈉滴眼液qid點眼1個月、甲鈷胺片0.5mgtid口服3個月。指導患者按時按量用藥，不可自行增減藥量或停藥。（2）血糖管理：繼續(xù)按照出院時的胰島素方案進行治療，每日監(jiān)測空腹及三餐后2小時血糖，記錄血糖變化，定期到內分泌科門診復查，根據血糖情況調整治療方案。（3）眼部護理：保持眼部清潔衛(wèi)生，避免用手揉眼，避免眼部外傷。術后1個月內避免劇烈運動、重體力勞動、游泳及長時間低頭工作。（4）飲食與運動：堅持糖尿病飲食，合理搭配營養(yǎng)，控制總熱量攝入。適當進行運動鍛煉，如散步、太極拳等，每次運動30分鐘，每周運動5次，運動強度以不感到疲勞為宜。（5）復查指導：告知患者出院后1周、2周、1個月、3個月到眼科門診復查，復查項目包括視力、眼壓、裂隙燈檢查、眼底檢查、OCT等。如出現眼部疼痛、視力驟降、眼紅、分泌物增多等情況，及時就診。四、護理反思與改進（一）護理成效總結本次護理個案中，通過對患者實施全面、系統(tǒng)的護理干預，取得了較好的護理效果?；颊呷朐簳r右眼眼壓高達45mmHg，伴明顯眼脹痛及頭痛，經藥物治療及手術治療后，右眼眼壓穩(wěn)定在15mmHg左右，疼痛癥狀完全緩解；右眼視力從入院時的手動/眼前改善至出院時的0.1，避免了視力進一步下降；血糖水平得到有效控制，空腹血糖從12.3mmol/L降至6.2mmol/L，餐后2小時血糖從18.5mmol/L降至8.0mmol/L，糖化血紅蛋白從9.8%降至8.5%；患者焦慮情緒明顯緩解，SAS評分從65分降至40分，睡眠質量顯著改善；患者及家屬掌握了糖尿病及其眼部并發(fā)癥的相關知識和自我管理技能，住院期間未發(fā)生感染等并發(fā)癥，順利出院。（二）護理過程中存在的問題1.患者健康認知不足：患者確診糖尿病15年，但對糖尿病及其眼部并發(fā)癥的認知嚴重缺乏，未規(guī)律監(jiān)測血糖、進行眼底隨訪，導致病情延誤，發(fā)展為糖尿病性虹膜紅變癥及新生血管性青光眼。在護理過程中，雖然進行了多次健康宣教，但患者及家屬對部分知識的理解和掌握仍不夠透徹，如胰島素注射部位的輪換、血糖監(jiān)測的注意事項等。2.血糖控制的波動性：患者入院初期血糖水平較高，雖然及時調整了治療方案，給予胰島素治療，但血糖波動較大，尤其是在手術前后，受應激因素影響，血糖控制難度增加。護理過程中，對患者血糖波動的預見性不足，未能及時根據患者的飲食、運動及情緒變化調整血糖監(jiān)測頻率。3.術后康復指導的深度不夠：術后雖然對患者進行了康復指導，但內容不夠具體、深入，如眼球運動的具體方法、術后不同階段的活動強度限制等，患者及家屬在實際操作中仍存在疑問。4.多學科協(xié)作的不足：糖尿病性